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Kleines Nierenzellkarzinom – Aktive Überwachung und Ablation

Small renal cell carcinoma—active surveillance and ablation

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Zusammenfassung

Seit Jahren steigt die Inzidenz von Nierenzellkarzinomen. Gleichzeitig steigt die Prävalenz einer chronischen Niereninsuffizienz mit konsekutiv erhöhter Morbidität sowie kürzerer Lebenserwartung bei den Betroffenen. In der letzten Dekade verschob sich der Goldstandard von der Nephrektomie hin zur Nierenteilresektion bzw. -tumorenukleation. Für ausgewählte Patienten mit hoher Morbidität, hohem Narkose- oder Operationsrisiko kann eine Behandlungsalternative von Vorteil sein. Die aktive Überwachung stellt einen kontrolliert-verzögerten kurativ intendierten Behandlungsbeginn dar. Die perkutane Radiofrequenzablation und die laparoskopische Kryoablation sind die derzeit gängigsten Therapiealternativen. Jüngere Ablationsverfahren, wie hochintensiver fokussierter Ultraschall, irreversible Elektroporation, Mikrowellenablation, stereotaktische ablative Radiotherapie und Hochdosisbrachytherapie, weisen ein hohes Potenzial auf, gelten derzeit jedoch für die Therapie als experimentell.

Abstract

The incidence of renal cell carcinoma has been rising for years. At the same time there is an increasing prevalence of chronic renal failure with subsequent higher morbidity and shorter life expectancy in those affected. In the last decades the gold standard has thus shifted from radical to partial nephrectomy or tumor enucleation. A treatment alternative can be advantageous for selected patients with high morbidity and an increased risk of complications in anesthesia or surgery. Active surveillance represents a controlled delay in the initiation of treatment with a curative intention. Percutaneous radiofrequency ablation and laparoscopic cryoablation are currently the most commonly used treatment alternatives. Newer ablation procedures, such as high-intensity focused ultrasound, irreversible electroporation, microwave ablation, stereotactic ablative radiotherapy and high-dose brachytherapy have a high potential in some cases but are still considered experimental for the treatment.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Universitätsklinik für Urologie u. Kinderurologie, Universitätsmedizin Magdeburg (UMMD) A.ö.R., Leipziger Str. 44, 39120, Magdeburg, Deutschland

    J. J. Wendler, U.-B. Liehr & M. Schostak

  2. Universitätsklinik für Radiologie u. Nuklearmedizin, Universitätsmedizin Magdeburg (UMMD) A.ö.R., Leipziger Str. 44, 39120, Magdeburg, Deutschland

    R. Damm & M. Pech

  3. Universitätsklinik für Strahlentherapie, Universitätsmedizin Magdeburg (UMMD) A.ö.R., Leipziger Str. 44, 39120, Magdeburg, Deutschland

    T. Brunner

Authors
  1. J. J. Wendler
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  2. R. Damm
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  3. U.-B. Liehr
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  4. T. Brunner
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  5. M. Pech
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  6. M. Schostak
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Corresponding author

Correspondence to J. J. Wendler.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

J.J. Wendler, R. Damm, U.-B. Liehr, T. Brunner, M. Pech und M. Schostak geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

M.-O. Grimm, Jena

A. Gross, Hamburg

C.-G. Stief, München

J.-U. Stolzenburg, Leipzig

in Zusammenarbeit mit

der Akademie der Deutschen Urologen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Antwort ist richtig? Ein solider Nierentumor …

ist meistens ein gutartiges Onkozytom.

ist in der Regel gering vaskularisiert.

ist a priori stets als Nierenzellkarzinom malignitätsverdächtig.

ist vorrangig durch zystische Anteile geprägt.

ist bei jungen Erwachsen am häufigsten.

Welche Aussage ist richtig? Der kleine Nierentumor …

hat eine Größe von ≤10 cm im Durchmesser.

ist typischerweise auffällig durch Flankenschmerzen und Makrohämaturie.

wächst nicht, wenn es ein Onkozytom ist.

wächst als Nierenzellkarzinom in der Regel bei einer Größe <3 cm langsam.

metastasiert früh und häufig.

Welche Aussage ist richtig? Eine Nierentumorbiopsie …

ist obsolet aufgrund des bekannten Risikos von Punktionskanalmetastasen.

sollte vor einer Operation laut Leitlinie durchgeführt werden.

ist mit einer Probenentnahme aus der Tumormitte ausreichend.

bildet die Grundlage für eine Watchful-waiting-Strategie.

muss stets vor einer Active Surveillance oder einer Ablation durchgeführt werden.

Welche Aussage ist richtig? Bei der Wahl der Behandlungsstrategie des kleinen nichtmetastasierten Nierenzellkarzinoms sollte …

die Tumornephrektomie als Goldstandard empfohlen werden.

im Falle einer Operation die Nierentumorenukleation oder -enukleoresektion angestrebt werden.

die Active Surveillance als grundlegende Alternative zur Operation oder zur Ablation erörtert werden.

über eine Tumorablation nur bei einer Kontraindikation zur Operation aufgeklärt werden.

beim Wachtful Waiting die Zeit bis zu einer definitiven Therapie durch regelmäßige Befundkontrollen überbrückt werden.

Welche Aussage ist richtig? Die Active-Surveillance-Strategie beim Nierenzellkarzinom …

umfasst das Konzept des aktiven Behandlungsaufschubs bis zum Eintritt einer Symptomatik.

muss eine regelmäßige Rebiopsie beinhalten.

kann für Low-grade-Nierenzellkarzinome <3 cm angewendet werden.

ist durch ein klares Re-Staging-Schema in der Leitlinie verankert.

sollte mit einer Nieren-MRT alle 3 bis 6 Monate kombiniert werden.

Welche Aussage ist richtig? Für die genaue Therapieplanung des kleinen Nierenzellkarzinoms …

dienen Algorithmen wie der PADUA- und der R.E.N.A.L.-Score sowie der C‑Index zur Bestimmung der Komorbidität.

wird die interdisziplinäre Beratung im Nierenkrebszentrum gefordert.

spielt das Patientenalter eine vernachlässigbare Rolle.

spielt die Tumorlage aufgrund der geringen Größe keine Rolle.

ist der mögliche Niereninsuffizienzgrad vor und nach der Behandlung zu berücksichtigen.

Welche Aussage ist richtig? Bei der Selektion von Patienten mit einem kleinen Nierenzellkarzinom …

konnte für jüngere Patienten <50 Jahren mit einem Charlson-Index von 0 ein höheres Komplikationsrisiko nachgewiesen werden.

konnte für Patienten >75 Jahre mit einem Charlson-Index ≥2 kein Überlebensvorteil für eine chirurgische Tumorresektion belegt werden.

sollte für Patienten mit Einzelniere oder bilateralem multilokulären Wachstum eine Tumorresektion stets bevorzugt werden.

bedarf es keiner Staging- und Umfelddiagnostik.

ist das laparoskopisch-robotisch assistierte Resektionsverfahren grundsätzlich die am meisten minimal-invasive Behandlungstechnik.

Als alternative, kurativ intendierte Therapiemethode wird welches der folgenden Verfahren in den Leitlinien von AWMF, EAU und AUA empfohlen?

Perkutane Radiofrequenzablation

Brachytherapie

Konventionelle Bestrahlung

Hochintensive fokussierte Ultraschalltherapie

Irreversible Elektroporation

Was gilt für die Nierentumorablation?

Sie dient vorrangig der minimal-invasiven Tumormassenreduktion beim metastasierten Stadium.

Sie wird streng auf das Tumorvolumen ohne Sicherheitssaum beschränkt und ist daher stets die nierenparenchymsparendste Therapieoption.

Thermale Ablationsverfahren sollten nicht bei zentralen oder hilusnahen Nierentumoren angewandt werden.

Die perkutane Kryotherapie ermöglicht ein geringeres Blutungsrisiko.

Die Radiofrequenzablation wird auch für Nierentumoren ≤7 cm empfohlen.

Was gilt für die bisher beim Nierenzellkarzinom als experimentell geltenden Ablationstechniken?

Die Mikrowellentherapie ist ein nonthermales Ablationsverfahren.

Mit der HDR-Brachytherapie und der stereotaktischen ablativen Radiotherapie können auch irregulär geformte Nierentumoren >4 cm behandelt werden.

Sie sollten nur laborexperimentell untersucht werden.

Die irreversible Elektroporation ist bei einem hohen Narkoserisiko eine gute Alternative.

Bei der HDR-Brachytherapie verbleiben die Seeds im Nierentumorgewebe.

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Wendler, J.J., Damm, R., Liehr, UB. et al. Kleines Nierenzellkarzinom – Aktive Überwachung und Ablation. Urologe 57, 731–743 (2018). https://doi.org/10.1007/s00120-018-0677-4

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