Ileale Ersatzblasen

Zusammenfassung

Die Geschichte der Harnableitung begann 1852 als kontinente Harnableitung mit der Ureterosigmoidostomie. Die Idealvorstellung einer Harnableitung – der Ersatz der Harnblase mit Speicher- und Entleerungsfunktion – war bereits in den Anfängen der Harnableitung das erklärte Ziel. Die Anastomose eines aus Dünndarm gebildeten Reservoirs an die Urethra wurde 1888 von Tizzoni und Foggi vorgeschlagen. Sie ersetzten bei einem weiblichen Hund die Harnblase durch ein isoperistaltisches Ileumsegment, das zwischen Harnleiter und Harnröhre interponiert wurde. 1951 reaktivierte Couvelaire diese Idee und übertrug das Prinzip eines Blasenersatzes aus Ileum auf den Menschen. Damals wurden die ersten großen Humanserien des orthotopen Blasenersatzes in Frankreich operiert. Allen gemeinsam war die Inkontinenz wegen der tubulären Reservoirkonfiguration.

In der Retrospektive wird klar, dass die enttäuschenden Ergebnisse der kontinenten Harnableitung fast universell nicht durch die mangelnde Kompetenz des Auslassmechanismus im Falle des orthotopen Blasenersatzes des Sphinktersystems, sondern durch das Hochdruckreservoir verursacht waren. Der entscheidende Schritt zum Niederdruckreservoir war die antimesenteriale Schlitzung und Detubularisierung des Reservoirs, welches zu einer signifikanten Druckabsenkung führte. Die Gründe für diese Druckabsenkung bestanden bei gleicher verwendeter Darmlänge im größeren Durchmesser des tubularisierten Reservoirs, seiner größeren Kapazität und dem signifikant niedrigeren Druck, sowie der nun unkoordinierten Wandkontraktion.

Die Literatur schreibt das Verdienst des Niederdruckreservoirs 1969 Kock zu. Eine sorgfältige Recherche zeigt aber, dass die Durchtrennung der zirkulären Darmmuskulatur bei Blasenaugmentationen bereits 1893 von Rosenberg und 1899 von Rutkowski beschrieben worden war. Tasker 1953 und ganz besonders Giertz 1957 haben perfekt detubularisierte Niederdruckreservoire zum Blasenersatz beschrieben. Bis zuletzt kontrovers war die Notwendigkeit einer antirefluxiven Harnleiterimplantation in das Reservoir. Durch die Idee Coffeys, der bereits 1911 die Wichtigkeit der antirefluxiven Harnleiterimplantation in die Blase zum Schutz der Nieren beschrieb, erfolgte bei allen orthotopen Blasenersatzoperationen initial eine antirefluxive Harnleiterimplantation.

Die Erfahrung hat aber gezeigt, dass ein Niederdrucksystem ohnehin keinen Refluxschutz benötigt und dass bei der Harnleiterimplantation in ein Darmreservoir die Obstruktionsrate mehrfach höher ist als bei einer refluxiven Harnleiterimplantation. Des Weiteren erwies sich, dass die Nierenfunktion beim orthotopen Blasenersatz auch bei refluxiver Anastomose kein Problem ist und dass die Gefahr der Obstruktion weit höher ist als die Schädigung, die ein potentieller Reflux erzeugen könnte. Nach heutigem Kenntnisstand ist ein aus Dünndarm gebildetes orthotopes Reservoir, welches detubularisiert ein Niederdrucksystem ist und in das die Harnleiter refluxiv implantiert sind, die ideale Lösung. Die von Hautmann und Studer beschriebenen Reservoire erfüllen diese Bedingungen. In der beschriebenen Form haben sich diese Reservoire weltweit durchgesetzt. Bis eine bessere Lösung gefunden wird, bleibt der orthotope Blasenersatz für Patienten nach einer Zystektomie die optimale Lösung.

Abstract

The history of urinary diversion in general began in 1852 and started right away with continent diversion, i.e., ureterosigmoidostomy. Anastomosing an intestinal reservoir to the urethra was proposed by Tizzoni and Foggi in 1888. They replaced the bladder by an isoperistaltic ileal segment which was interposed between ureters and urethra in a female dog. In 1951 Couvelaire reactivated this idea of an ileal bladder substitute.

Retrospectively many disappointing results of urinary diversion were often not caused by insufficient competence of the outlet mechanism, but because the intestinal reservoir maintained its peristaltic properties causing high pressure peaks. The decisive advance in ensuring continence, and thus an improvement in patient comfort, was achieved with the so-called low pressure reservoir. The main characteristics of this reservoir compared to those from intact intestinal segments are the larger diameter, the greater capacity with significantly low pressures, and the uncoordinated contraction of its wall.

Transsection of the circular intestinal musculature when performing bladder augmentation had already been published by Rutkowski in 1899, Tasker in 1953, and Giertz in 1957. In 1969, Kock published the first results obtained with an ileal continent fecal reservoir in patients after total proctocolectomy. The significant advantages of interrupting the tubular structure of a reservoir obtained from intestine had been described much earlier.

The need for reflux prevention is not the same as in ureterosigmoidostomy conduit or continent diversion. Reflux prevention in neobladders is even less important than in a normal bladder. When using nonrefluxing techniques, the risk of obstruction is at least twice that after direct anastomosis. Kidney function is not impaired by diversion if stenosis is recognized and managed. Patient health status is influenced more by underlying disease than by diversion. Orthotopic reconstruction has passed the test of time. In these patients life is similar to that in individuals with a native lower urinary tract. Until a better solution is devised orthotopic bladder reconstruction remains the best option for patients requiring cystectomy.