Hintergrund

Die CT-Kolonographie (CTK) oder auch virtuelle Dickdarmspiegelung ist eine leistungsfähige radiologische Untersuchung zur nichtinvasiven Dickdarmdiagnostik. Sie ist der beste radiologische Test zur Detektion kolorektaler Neoplasien und dem Kolonkontrasteinlauf deutlich überlegen [1, 2]. Die CTK weist eine gleich hohe Detektionsrate für kolorektale Karzinome (KRK) und große Polypen wie die optische Koloskopie auf, und zwar sowohl bei PatientInnen mit Symptomen als auch bei Untersuchungen zur Dickdarmkrebsvorsorge (Abb. 1; [3,4,5]).

Abb. 1
figure 1

1,5 cm fortgeschrittenes Adenom im Colon transversum innerhalb residualer kontrastmittelmarkierter Flüssigkeit. a Die endoluminale 3D-Ansicht zeigt einen sessilen ovalären Füllungsdefekt, der teilweise von residualer Flüssigkeit umgeben ist (Pfeil). b Das axiale 2D-Bild in Bauchlage zeigt die homogene, weichteildichte Läsion innerhalb der hyperdensen residualen Flüssigkeit (Pfeil). c, d Das korrespondierende endoluminale 3D- und das axiale 2D-Bild in Rückenlage zeigen die Läsion in gleicher Lage (Pfeil), während sich die residuale Flüssigkeit nach dorsal verlagert hat

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Um derart gute Ergebnisse auch in der klinischen Routine erzielen zu können, ist neben der spezifischen radiologischen Expertise auch die hochqualitative Durchführung der Untersuchung gemäß fachspezifischen Richtlinien erforderlich. Eine unzureichende Untersuchungsqualität schränkt die Beurteilbarkeit und Aussagekraft der Untersuchung ein und macht die radiologische Auswertung komplizierter und zeitintensiver.

Die klinischen Indikationen zur CTK unterliegen ständigen Anpassungen. Sie ergeben sich aus der methodischen Weiterentwicklung, der Berücksichtigung neuer Studienerkenntnisse und aus sich ändernden Anforderungen der zuweisenden Ärztinnen und Ärzte [6].

In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die Untersuchungstechnik sowie Indikationen und Kontraindikationen zur CTK in Anlehnung an aktuelle Empfehlungen und Richtlinien zusammengefasst.

Untersuchungstechnik

Die Untersuchungstechnik der CTK umfasst Darmvorbereitung, Darmdistension, CT-Scan und Auswertung. Sie wurde in den Richtlinien verschiedener Fachgesellschaften zusammengefasst (Tab. 1; [7,8,9]).

Tab. 1 Untersuchungstechnik der CT-Kolonographie (CTK). (Aus [7,8,9])
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Darmvorbereitung

Um das Kolon endoluminal beurteilen zu können, ist eine spezifische, für die speziellen Anforderungen der CTK optimierte Darmvorbereitung notwendig [10]. Darmvorbereitungsprotokolle umfassen eine spezielle Diät, die Darmreinigung mittels Laxanzien sowie die orale Gabe von Röntgenkontrastmittel. Sie sollten unkompliziert gestaltet und für PatientInnen leicht zu befolgen sein. Darüber hinaus sollte die Untersuchung für PatientInnen wenig belastend sein, ein Umstand, der für die Akzeptanz der Methode wichtig ist [11].

Diät

Mittels einer Diät wird das Stuhlvolumen sowie auch die Heterogenität des Darminhalts reduziert. Unterschieden wird zwischen einer reinen Flüssigkeitsdiät und einer faserarmen Diät. Die reine Flüssigkeitsdiät beginnt 12–24 h vor dem Untersuchungstermin. In dieser Zeit sollen PatientInnen keine feste Nahrung zu sich nehmen. Erlaubt sind klare Flüssigkeiten, Energy-Drinks und Trinkmahlzeiten. Eine reine Flüssigkeitsdiät ist zwar leicht verständlich und führt zu weniger residualem Darminhalt, ist für PatientInnen allerdings auch belastend.

Alternativ wird in vielen europäischen Zentren auch eine faserarme Diät durchgeführt. Dabei werden 24–72 h vor der Untersuchung Nahrungsmittel vermieden, bei denen unverdauliche Reste im Darm verbleiben, wie beispielsweise Gemüse, Früchte, Cerealien und Milchprodukte (Abb. 2). Empfohlen werden hingegen leicht verdauliche Nahrungsmittel wie gekochter Fisch, geschälte Kartoffeln oder Eier und Pasta mit Butter. Faserarme Diäten sind für PatientInnen weniger belastend. Sie sind in der Durchführung allerdings komplizierter und führen zu größeren Mengen residualen Darminhalts. Am Tag der Untersuchung sollte grundsätzlich nur noch klare Flüssigkeit eingenommen werden.

Abb. 2
figure 2

Pseudopolypen im Zökum bei unzureichender Darmvorbereitung. a Das axiale 2D-Bild in Rückenlage zeigt multiple, weichteildichte, kleine, polypoide Füllungsdefekte (Pfeil) an der dorsalen Wand des Zökums innerhalb der hyperdensen getaggten Flüssigkeit. b In der korrespondierenden axialen 2D-Ansicht in Bauchlage haben sich die Füllungsdefekte (Pfeil) der Schwerkraft entsprechend gemeinsam mit der residualen Flüssigkeit im Darmlumen zur ventralen Wand verlagert. Die Veränderungen sind somit nicht mit der Darmwand verbunden und entsprechen solidem residualen Darminhalt. c In der endoluminalen 3D-Ansicht nach digitaler Subtraktion von getaggtem Darminhalt zeigen sich mehrere sessil erscheinende polypoide Strukturen (Pfeil)

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Es ist wichtig, dass PatientInnen während der gesamten Darmvorbereitung ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen.

Laxanzien

Residualer Stuhl kann nicht nur relevante Pathologien verdecken, sondern auch simulieren. Er erschwert so die endoluminale Beurteilbarkeit der Untersuchung erheblich (Abb. 2). Um den Darm vollständig von Stuhl zu reinigen, nehmen die PatientInnen am Tag vor der Untersuchung Laxanzien ein. Die laxative Darmentleerung sollte bei der CTK auf maximal 24 h begrenzt werden [7]. Grundsätzlich eignet sich für die CTK jedes Abführmittel, das eine vollständige Darmvorbereitung gewährleistet. In Europa werden für die CTK meistens Polyethylenglykol-Lösungen (Magrocol) oder Sodium Picosulfat verwendet.

Magrocol bindet residuale Flüssigkeit im Darm und verhindert deren Resorption. Es ist inert und wird nicht vom Körper aufgenommen. Magrocol führt zu keiner aktiven Dehydratation und eignet sich deshalb auch für PatientInnen mit Nieren- oder Herzerkrankungen. Nachteilig sind größere Trinkvolumina vieler verfügbarer Präparate sowie damit einhergehend größere Mengen residualer Flüssigkeit. Aus diesem Grund werden anstelle der herkömmlichen 4‑l-Lösungen Präparate mit einem reduzierten Trinkvolumen von 2 l bevorzugt (z. B. Moviprep, Norgine Deutschland).

Sodium Piccolsulfat (z. B. Citrafleet, Recordati Pharma GmbH, Italien) ist ein Abführmittel, das die Darmmotilität stimuliert und so zu einer reduzierten Flüssigkeitsresorption führt. Im Gegensatz zu Magrocol sind die Trinkmengen geringer. Bei PatientInnen mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte aufgrund des Risikos von Elektrolytstörungen und Dehydratation auf isoosmolare Polyethylenglykol-Lösungen ausgewichen werden.

Laxanzien werden üblicherweise im Verlauf des Nachmittags vor der Untersuchung eingenommen. Begleitend sollen PatientInnen ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen.

„Fecal tagging“

Selbst nach einer Diät und der Gabe eines Abführmittels verbleiben meist residuale Stuhl- und Flüssigkeitsreste im Darm. Aufgrund ähnlicher Dichtewerte können weichteildichte Dickdarmläsionen innerhalb residualer Flüssigkeit nicht erkannt werden. Solide Stuhlreste können überdies auch Kolonpolypen simulieren. Das kann zu falsch-negativen oder falsch-positiven Diagnosen führen.

Durch die orale Gabe von jod- oder bariumhaltigen Röntgenkontrastmitteln am Abend vor der Untersuchung kommt es zur hyperdensen Kontrastierung von residualem Darminhalt [12]. Dies ist ein erwünschter Effekt, der als „fecal tagging“ bezeichnet wird. Mittels „fecal tagging“ können weichteildichte Läsionen innerhalb der hyperdensen residualen Flüssigkeit erkannt und hyperdense, polypoide mit Kontrastmittel (KM) vermischte Stuhlreste leicht identifiziert werden (Abb. 3). „Fecal tagging“ steigert sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität der CTK. Es ist ein wesentlicher Grund für das gute Abschneiden der CTK in rezenteren Studien [13,14,15]. Diese Technik hat sich in der klinischen Praxis als so vorteilhaft erwiesen, dass Untersuchungen ohne „fecal tagging“ vermieden werden sollten [7].

Abb. 3
figure 3

Effekte von „fecal tagging“ in der CT-Kolonographie (CTK). a Flüssigkeitskontrastierung zur Detektion von Polypen. b Stuhlkontrastierung zur Differenzierung von polypoiden Stuhlresten. c „Contrast coating“ auf flachen Läsionen

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Am häufigsten werden ionische hyperosmolare, jodhaltige Kontrastmittel, wie beispielsweise Gastrografin® (Bayer Vital GmbH, Deutschland), eingesetzt. Sie haben zudem einen starken laxativen Effekt. Gebräuchliche Dosierungen bei der CTK liegen zwischen 50 und 100 ml, wobei aus unserer Erfahrung eine Einzeldosis von 50 ml Gastrografin®, am Abend vor der Untersuchung verabreicht, für ein qualitativ hochwertiges, homogenes „fecal tagging“ ausreichend ist.

Jodhaltige Kontrastmittel können zu Dehydrierung und zu Elektrolytverschiebungen führen. Zudem besteht das theoretische Risiko einer anaphylaktischen Reaktion, das bei oraler KM-Gabe allerdings verschwindend gering ist [16].

Bariumsuspensionen werden alternativ zu jodhaltigen KM bei PatientInnen mit bekannter Kontrastmittelunverträglichkeit empfohlen. Sie sind inert, haben keine Nebenwirkungen und sind nicht abführend. Die Qualität des Taggings ist aufgrund von Sedimentation und Ausbildung eines muralen Kontrastmittelbelags weniger gut. Eine nachfolgende Koloskopie kann durch Bariumreste erschwert werden. Bariumsuspensionen werden für die CTK nur noch selten verwendet. Zur Anwendung kommen 225 ml 4,9 %ige Bariumsuspensionen (z. B. E‑Z-CAT, Bracco, Italien), die am Abend vor der Untersuchung getrunken werden.

Die in der amerikanischen Literatur oft als vorteilhaft beschriebene Kombination von jodhaltigem Kontrastmittel mit Bariumsuspensionen wird in Europa kaum angewendet [17]. Die Verabreichung eines weiteren Präparates macht die Vorbereitung komplizierter, was auch die Patientencompliance reduzieren kann [7].

„Contrast coating“.

Ein erst rezent beschriebener Nebeneffekt von „fecal tagging“ ist die Adhärenz von Kontrastmittel an der Oberfläche von Kolonläsionen, „contrast coating“ genannt [18]. Das ist bei der Detektion flacher und serratierter Läsionen hilfreich, da Läsionen aufgrund der Kontrastmittelschicht auf 3D-Ansichten größer erscheinen und auf 2D-Bildern besser erkennbar sind (Abb. 3 und 4).

Abb. 4
figure 4

Flache Läsion im Colon ascendens mit „contrast coating“. a Die endoluminale 3D-Ansicht zeigt eine flache, erhabene Läsion auf einer semilunaren Falte (Pfeil). b Das korrespondierende sagittale 2D-Bild zeigt eine spindelförmige Verbreiterung der Falte mit zentraler homogener, weichteildichter Struktur. Zu beachten ist der oberflächliche Kontrastmittelbelag „contrast coating“, der die Erkennbarkeit der Läsion erleichtert (Pfeil)

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Reduzierte oder laxanzienfreie Darmvorbereitung

Neben der vollständigen Darmvorbereitung werden immer öfter sog. reduzierte Vorbereitungen eingesetzt, bei denen die Menge des Abführmittels verringert wird, und zwar beispielsweise von 200 g auf 130 g Magrocol [11].

Bei laxanzienfreien Vorbereitungen wird auf die Gabe eines dedizierten Abführmittels vollständig verzichtet. Sie basieren nur auf einer Diät und der alleinigen oralen Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels, das allerdings wesentlich höher dosiert wird (150 ml; [19]). Der laxative Effekt hyperosmolarer, jodhaltiger Kontrastmittel führt jedoch ebenfalls zu einer ausreichenden Darmreinigung, weshalb der Begriff „laxanzienfrei“ streng genommen nicht zutrifft. Laxanzienfreie Vorbereitungsprotokolle sind für PatientInnen weniger belastend und einfacher zu befolgen und sie erhöhen die Akzeptanz der Untersuchung. Auch gelten sie als schonende Alternative für ältere und gebrechliche PatientInnen, die eine komplette Vorbereitung weniger gut tolerieren, und bei denen ein Malignitätsausschluss und nicht die Polypendetektion im Vordergrund steht [7]. Durch die größeren Mengen residualen Darminhalts können sie aber die Aussagekraft der Untersuchung hinsichtlich Kolonpolypen einschränken.

Patienteninformationsblatt

Anweisungen zur Diät sowie auch zur Einnahme von Laxanzien und oralem Kontrastmittel müssen in einem Patenteninformationsbogen einfach nachvollziehbar und in leicht verständlicher Form illustriert werden [7].

Darmdistension

Um den Dickdarm endoluminal einsehen zu können, ist die vollständige Distension des Kolons mittels Luft oder CO2 notwendig. In kollabierten Segmenten können kolorektale Neoplasien hingegen nicht ausgeschlossen werden.

Die Darmdistension erfolgt über dünne und flexible Darmrohre, die in Seitenlage rektal eingebracht werden. Ein kleinvolumiger aufblasbarer Ballon an der Katheterspitze verhindert die Dislokation des Katheters und unterstützt auch PatientInnen, das Gas im Darm zu halten. Der Katheterballon sollte kurz vor der Akquisition des zweiten CT-Scans entlastet werden, um distale rektale Läsionen nicht zu verdecken.

Spasmolytika sollen das Ausmaß der Distension verbessern und Spasmen und Beschwerden verringern. Ihr Einsatz wird von der European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) empfohlen. Hyoscin-N-Buthylbromid (Buscopan®, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH) ist hier das bevorzugte Produkt [7]. Üblicherweise werden 20 mg intravenös vor Beginn der Darmdistension appliziert [9]. Glukagon hat bei der CTK einen geringeren Effekt auf die Darmdistension und wird deshalb von einigen Fachgesellschaften nicht empfohlen [8, 20].

Die Distension kann entweder manuell mit Raumluft über einen Handballon oder automatisch mit CO2 über einen Insufflator erfolgen [7]. CO2-Insufflatoren steuern sowohl die Gaszufuhr als auch den intraluminalen Druck und verfügen über Sicherheitseinrichtungen, die Druckspitzen reduzieren und Perforationen verhindern sollen. Sie vereinfachen die Gasinsufflation, erzielen eine bessere Distension als die manuelle Luftinsufflation und werden von der ESGAR bevorzugt empfohlen [7]. CO2 wird überdies sehr schnell über die Darmwand absorbiert und über die Lunge abgeatmet, was sich nach der Untersuchung positiv auf den Patientenkomfort auswirkt. Die manuelle Luftinsufflation ist allerdings eine akzeptierte und kosteneffiziente Alternative.

Die für die Distension notwendige Gasmenge ist individuell verschieden und hängt von der Länge und dem Volumen des Dickdarms ab. Übliche Gasvolumina liegen bei 3–4 l bzw. bei 40–50 Pumpzyklen mit dem Handballon. Angaben zu standardisierten Gasmengen oder Pumpzyklen als alleinige Parameter für eine vollständige Darmdistension sind allerdings nicht zweckdienlich. Viel effektiver ist es, auf die Toleranz der PatientInnen zu achten. Gibt die Patientin/der Patient ein stärkeres Blähungsgefühl an und toleriert keine weitere Gasinsufflation, ist die Distension in den allermeisten Fällen ausreichend. Die Kommunikation mit den PatientInnen während der Darmdistension ist daher sehr wichtig.

Der Dickdarm gilt als ausreichend distendiert, wenn alle Kolonsegmente in zumindest einer, jedoch idealerweise in beiden Scanpositionen komplett entfaltet sind [7]. Die vollständige Distension aller Segmente wird vor jedem CT-Scan mittels Topogramm kontrolliert. Sind einzelne Segmente am Topogramm nicht ausreichend distendiert, muss weiter Gas insuffliert und ein erneutes Topogramm zur Kontrolle durchgeführt werden.

Automatische Distensionsgeräte erhalten während der Untersuchung den zuvor eingestellten intraluminalen Druck. Bei manueller Insufflation wird üblicherweise zwischen beiden CT-Scans nach Umlagerung des Patienten weiteres Gas bis zur Toleranzgrenze insuffliert.

CT-Scans in zwei Positionen

Der CT-Scan erfolgt in zwei verschiedenen Scanpositionen („dual positioning“).

Standardmäßig wird in Rücken- und Bauchlage untersucht. Durch die Umlagerung kommt es zu einer Umverteilung von Distensionsgas und von residualer Flüssigkeit sowie auch von Stuhlresten im Kolon. Dadurch können mehr Darmwandabschnitte bzw. Segmente beurteilt werden als in einer einzelnen Scanposition [21]. Darüber hinaus ist die Umpositionierung für die Interpretation intraluminaler Befunde diagnostisch hilfreich, da Kolonläsionen an der Dickdarmwand haften und somit lagestabil sind, während sich Stuhlreste naturgemäß der Schwerkraft entsprechend verlagern.

Ist eine Lagerung des Patienten in Bauchlage nicht möglich, kann stattdessen auch ein CT-Scan in Seitenlage durchgeführt werden. Bei nativen Untersuchungen ohne intravenöse KM-Applikation besteht keine Empfehlung hinsichtlich der Reihenfolge der Scanpositionen.

Eine Voraussetzung für die CTK ist der Einsatz von CT-Geräten, die eine Dünnschichtuntersuchung von Abdomen und Becken in einer kurzen Atemanhaltephase (< 25 s) durchführen können [7, 8]. Hierbei handelt es sich um Multidetektor-CT-Geräte (MDCT) mit zumindest 16 oder mehr Detektorzeilen [10]. Zur Reduktion von Atemartefakten sollten die CT-Scans in kraniokaudaler Scanrichtung erfolgen.

Allgemein wird eine effektive Schichtdicke von 1 mm (≤ 1,25 mm) für die CTK als optimal angesehen [8]. Die Akquisition solcher isotropen Datensätze ist eine grundlegende Voraussetzung für nachfolgende Rekonstruktionen multiplanarer 2D- und endoluminaler 3D-Ansichten. Zur Erzielung einer guten Bildqualität werden überlappende Schichten rekonstruiert (20–30 % Überlappung; [7]).

Vorsorgeuntersuchungen werden routinemäßig mit Niedrigdosisprotokollen ohne intravenöse KM-Applikation durchgeführt [7, 8]. Es wird eine Röhrenspannung von 120 kV und ein Röhrenstrom-Zeit-Produkt von ≤ 50 mAs in Rücken- und Bauchlage empfohlen [8, 9]. Durch zusätzliche Verwendung von Dosismodulationsalgorithmen und iterativer Rekonstruktion lassen sich problemlos effektive Dosiswerte von unter 3 mSv erreichen, ohne wesentliche Einschränkungen der Bildqualität [8, 22].

Intravenöse Kontrastmittelapplikation

Die intravenöse KM-Applikation ist für die Dickdarmevaluation wegen des großen Kontrasts zwischen Weichteilgewebe, gasdistendiertem Dickdarmlumen und kontrastmittelmarkiertem residualem Darminhalt nicht notwendig. Für Vorsorgeuntersuchungen von asymptomatischen Personen ist sie nicht indiziert. Die Beurteilbarkeit extrakolischer Strukturen ist bei solchen nativen Niedrigdosisuntersuchungen allerdings eingeschränkt.

Bei klinischen Fragestellungen, die auch die Darstellung der extrakolischen Organe erfordern, ist die intravenöse KM-Applikation hingegen indiziert. Dabei erfolgt der erste Scan in Bauchlage nativ in Niedrigdosistechnik. Der zweite Scan wird in Rückenlage kontrastmittelverstärkt und in Normaldosis (≥ 100 mAs) in einer portalvenösen Phase durchgeführt [7, 9].

Nach der Datenakquisition.

Bevor die Patientin/der Patient den CT-Tisch verlässt, sollte die Untersuchung hinsichtlich ihrer Vollständigkeit und Qualität kontrolliert werden. Lässt sich ein Segment in beiden CT-Scans nicht ausreichend distendieren, sollte in der gleichen Sitzung ein dritter CT-Scan in Seitenlage erfolgen (Abb. 5). Die Darmdistension erfordert spezifische Expertise und sollte durch qualifiziertes Personal erfolgen [7].

Abb. 5
figure 5

Nutzen einer 3. CT-Serie in Rechtsseitenlage bei unzureichender Distension des Colon descendens. a, b Das Colon descendens (Pfeil) ist auf den axialen 2D-Bildern in Bauch- und Rückenlage kollabiert. Die Untersuchung ist daher nicht vollständig und nur eingeschränkt beurteilbar. c Durch Umlagerung des Patienten in Rechtsseitenlage und zusätzliche rektale Gasinsufflation entfaltet sich das zuvor kollabierte Colon descendens (Pfeil). Das Kolon ist nun in allen Segmenten einsehbar

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Probleme und Lösungsstrategien.

Ist die Darmvorbereitung insuffizient, sodass aufgrund großer Mengen von residualem Stuhl fortgeschrittene Neoplasien nicht ausgeschlossen werden können, sollte die Untersuchung abgebrochen und nach erneuter Darmvorbereitung an einem anderen Tag wiederholt werden.

Bei fehlendem „fecal tagging“ und ansonsten zufriedenstellender Darmvorbereitung kann vor Ort 50 ml Gastrografin verabreicht werden. Nach etwa 3 h Wartezeit hat das Kontrastmittel den Gastrointestinaltrakt passiert, und die Untersuchung kann am selben Tag ohne erneute Darmvorbereitung durchgeführt werden.

Diese Vorgehensweise eignet sich auch dann, wenn eine CTK unmittelbar nach einer unvollständigen Koloskopie durchgeführt werden soll. Ein Gespräch mit der zuweisenden Endoskopikerin/dem zuweisenden Endoskopiker zur spezifischen Indikationsstellung und zum Ausschluss assoziierter Kontraindikationen zur CTK (z. B. tiefe Biopsie, Polypektomie, akute Kolitis) ist obligat.

Bildanalyse

Die Bildauswertung einer CTK erfolgt auf Computerworkstations mit spezifischer Auswertesoftware. Diese verfügen über endoluminale 3D-Ansichten, diverse 3D-Tools sowie multiplanare 2D-Ansichten und erlauben eine simultane Darstellung der Bilddaten von Bauch- und Rückenlage [23].

Die Auswertung von CTK-Datensätzen erfolgt routinemäßig mit einer Kombination von 3D- und 2D-Methoden. Diese kombinierte Auswertung ist der alleinigen Auswertung von 2D-Bildern überlegen [24]. Wahlweise kann primär 2D oder 3D, unterstützt von den jeweils korrespondierenden anderen Ansichten, ausgewertet werden. Welche Methode gewählt wird, hängt u. a. auch von der Erfahrung und der Präferenz der RadiologInnen und der Qualität der Untersuchung ab.

Die primäre 2D-Auswertung erlaubt sowohl eine komplette Darstellung der Darmwand mittels weiter Fenstereinstellungen (sog. Kolonfenster; Weite: 1500 HU und Center: −150 HU) als auch eine Differenzierung der Darmwandstrukturen und Läsionen mittels enger Fenstereinstellungen (Abdomenfenster; Weite: 400 HU und Center: 40 HU). 3D-Ansichten werden unterstützend zur Befundanalyse eingesetzt.

Bei Verwendung endoluminaler 3D-Ansichten zur primären Bildanalyse muss die Auswertung bidirektional erfolgen, um Areale, die bei unidirektionaler Untersuchung dem virtuellen Blickwinkel entgehen, einsehen zu können [25]. Suspekte Befunde werden mithilfe von 2D-Ansichten weiter spezifiziert. Primäre 3D-Auswertungen erleichtern zwar die Polypenerkennung, sind aber zeitaufwendiger als primäre 2D-Auswertungen.

Die Befundkriterien der CTK wurden bereits an anderer Stelle ausführlich beschrieben [26].

Bei Verfügbarkeit eines computerassistierten Detektionssystems (CAD) kann dieses in einem Zweit-Leser-Schema, also erst nach einer radiologischen Auswertung des Patientendatensatzes, unterstützend eingesetzt werden [27, 28].

Die vollständige Evaluation einer CTK erfordert die komplette radiologische Auswertung der CT-Scans beider Patientenpositionen. Das dient nicht nur der gesamthaften Erfassung aller Dickdarmsegmente, sondern auch der Beurteilung potenzieller Läsionen. Die zusätzliche Begutachtung extrakolischer Strukturen und Organe ist obligat [7, 9].

Indikationen und Kontraindikationen

Die folgende Darstellung der Indikationen und Kontraindikationen orientiert sich größtenteils an den aktualisierten konsensuellen Empfehlungen der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) und der ESGAR aus 2020 [1] unter Berücksichtigung der Empfehlungen anderer Fachgesellschaften [8, 9].

Radiologische Abklärung kolorektaler Neoplasien

Die CTK ist das beste radiologische Verfahren und auch die beste nichtinvasive Untersuchung zur Abklärung kolorektaler Neoplasien. Bei der klinischen Fragestellung nach kolorektalen Neoplasien wird sie daher als radiologische Untersuchung der Wahl empfohlen [1].

Gleichzeitig besteht eine klare Empfehlung gegen den Kolonkontrasteinlauf. Diese, auch Irrigoskopie genannte, konventionelle Durchleuchtungsuntersuchung ist mittlerweile methodisch obsolet und der CTK aufgrund der signifikant geringeren Sensitivität weit unterlegen [2].

Spezifische Einsatzgebiete

Bei den Indikationen zur CTK wird zwischen der Abklärung von Symptomen oder spezifischen klinischen Fragestellungen und der Vorsorgeuntersuchung an asymptomatischen PatientInnen mit durchschnittlichem Dickdarmkrebsrisiko unterschieden (Tab. 2).

Tab. 2 Indikationen zur CT-Kolonographie (CTK). (Mod. nach [1])
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Diagnostische Fragestellungen/symptomatische PatientInnen

Wesentliche diagnostische Indikationen zur CTK sind die unvollständige oder nicht erfolgreich durchführbare Koloskopie sowie auch Kontraindikationen zur Koloskopie.

Eine alternative Untersuchung zur vollständigen Dickdarmabklärung ist dabei besonders für Patientengruppen mit erhöhtem Neoplasierisiko wichtig. Dies sind PatientInnen mit Alarmsymptomen für ein kolorektales Karzinom sowie auch solche mit positivem Test auf okkultes Blut im Stuhl im Rahmen von organisierten Bevölkerungs-Screening-Programmen [1]. Des Weiteren gehören auch PatientInnen zur Nachsorge nach kurativer Resektion eines KRK sowie zur Verlaufskontrolle nach Polypektomie von Hochrisikopolypen dazu, da bei ihnen das Risiko für zukünftige kolorektale Neoplasien erhöht ist [1].

Unvollständige Koloskopie.

Die CTK erlaubt bei fast allen PatientInnen eine vollständige Darstellung aller Darmsegmente. Sie kann damit auch Erkrankungen in endoskopisch nicht einsehbaren Darmabschnitten aufzeigen [29]. Sie wird besonders dann empfohlen, wenn stenosierende oder morphologische Gegebenheiten für die unvollständige Endoskopie verantwortlich sind und deshalb eine Wiederholung der Koloskopie nicht erfolgversprechend ist. Ursächlich können beispielsweise ein stenosierender Tumor, eine komplizierte Divertikulose, postoperative Adhäsionen oder postentzündliche Strikturen, aber auch eine komplexe anatomische Topografie des Kolons sein (Abb. 6). Die Durchführung der CTK am selben Tag im Zuge der gleichen Vorbereitung ist anzustreben, sofern keine Polypektomie oder eine mukosale Resektion stattgefunden hat.

Abb. 6
figure 6

CT-Kolonographie (CTK) nach inkompletter Koloskopie bei entzündlicher Sigmastenose. a Das axiale 2D-Bild zeigt eine zirkuläre Wandverbreiterung des Sigmas mit homogener weichteildichter Struktur (Pfeil), die histologisch einer postdivertikulitischen Striktur entspricht. b Im korrespondierenden sagittalen 2D-Bild ist neben einer Fistel (Pfeil) zur Harnblase eine plaqueförmige Wandverbreiterung im Colon ascendens mit homogener, weichteildichter Struktur zu erkennen (Pfeilspitze). c Die korrespondierende endoluminale 3D-Ansicht zeigt eine flache 1,9 cm messende Läsion mit nodulärer Oberfläche (Pfeil). d Im korrespondierenden koronalen 2D-Bild ist die Läsion im nach medial umgeschlagenen Colon ascendens zu sehen (Pfeil)

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Bei nichtstenosierenden Befunden, wie beispielsweise einer Kolitis, wird hingegen eine Wiederholung der Koloskopie empfohlen.

Kontraindikation zur Koloskopie oder Ablehnung der Untersuchung.

Die CTK ist nichtinvasiv und für PatientInnen weniger belastend als eine Dickdarmspiegelung [30]. Sie eignet sich deshalb gut als Alternativuntersuchung für Personen, bei denen die Koloskopie kontraindiziert oder nicht möglich ist, aber auch für Personen, die endoskopische Untersuchungen ablehnen.

Symptomatische PatientInnen ohne KRK-Alarmsymptome.

Bei symptomatischen PatientInnen ohne spezifische Alarmsymptome für ein kolorektales Karzinom ist die CTK eine gleichwertige Alternative zur Koloskopie. Es kann sowohl eine Koloskopie als auch eine CTK durchgeführt werden. Eine vorangegangene frustrane Koloskopie ist zur Indikationsstellung nicht notwendig [1].

Empfehlungen zur Dickdarmkrebsvorsorge

Die Empfehlungen zum Einsatz der CTK in der Dickdarmkrebsvorsorge sind von der Art des Vorsorgeprogramms abhängig. Dabei wird zwischen opportunistischer und organisierter populationsbasierter Vorsorge unterschieden.

Die opportunistische Vorsorge ist individuell und erfolgt personenbezogen entweder auf Eigeninitiative oder auf Empfehlung eines Arztes. Die CTK kann als opportunistische Vorsorgeuntersuchung eingesetzt werden (Abb. 7). Teilnehmende Personen sollten allerdings, wie auch bei anderen Screening-Untersuchungen, über die spezifischen Testcharakteristika, Vorteile und Risiken informiert werden. Das betrifft besonders das selektive Polypenmanagement in Bezug auf kleine Polypen, aber auch die Notwendigkeit einer koloskopischen Intervention bei positiven Befunden. Neben der ESGE-ESGAR empfehlen auch die United States Preventive Service Task Force (USPSTF) und die American Cancer Society die CTK zur Dickdarmkrebsvorsorge [1, 31, 32].

Abb. 7
figure 7

Sattelförmiges Karzinom im Zökum eines Vorsorgepatienten mit positivem fäkalen immunochemischen Test (FIT) nach inkompletter Koloskopie. a Die endoluminale 3D-Ansicht zeigt eine sattelförmige Läsion mit Schulterbildung im Zökum (Pfeil). b Das axiale 2D-Bild zeigt eine kurzstreckige semizirkuläre Wandverbreiterung mit Schulterbildung und weichteildichter Struktur (Pfeil). c, d In Bauchlage ist der sattelförmige Tumor (Pfeil) größtenteils von residualer Flüssigkeit umgeben. Mittels „fecal tagging“ ist die Läsion dennoch gut erkennbar

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Bei staatlich organisierten, populationsbasierten Screening-Programmen werden Personen hingegen aktiv zu Vorsorgeuntersuchungen eingeladen. Die überwiegende Mehrheit der organisierten Dickdarmkrebs-Vorsorgeprogramme basiert gemäß der Empfehlung der Europäischen Kommission primär auf Blut-Stuhl-Tests, in erster Linie dem fäkalen immunochemischen Test (FIT; [33]). In vergleichenden europäischen Studien war die CTK bei den zur Vorsorge eingeladenen PatientInnen gleich effektiv wie die Koloskopie, allerdings weniger effektiv als drei biennale Runden FIT, was durch die bekanntlich wesentlich höhere Teilnahme an Stuhltestprogrammen bedingt war [34]. Dieser Faktor ist für den Erfolg eines Vorsorgeprogramms ausschlaggebend.

Aufgrund von fehlenden Langzeitdaten zum Einfluss der CTK auf die Tumorinzidenz und -mortalität sowie auch zur Kosteneffizienz im Vergleich zu anderen Tests wird die CTK zurzeit nicht als Erstlinientest im Rahmen organisierter populationsbasierter Programme empfohlen [1].

Allerdings besteht für solche Programme eine klare Empfehlung zum Einsatz der CTK bei mittels FIT-positiv getesteten teilnehmenden Personen, bei denen die Koloskopie nicht oder nicht vollständig durchgeführt werden kann, oder bei denen die endoskopische Abklärung abgelehnt wird. Diese Vorgangsweise kommt in einigen europäischen, organisierten, populationsbasierten Vorsorgeprogrammen zum Einsatz [24, 35].

Kontraindikationen

Die CTK ist grundsätzlich bei Patientinnen und Patienten kontraindiziert, bei denen die Untersuchung entweder schädlich sein kann oder keine zweckdienlichen, klinisch relevanten Erkenntnisse liefern kann [1, 8, 9, 36].

Das betrifft einerseits Situationen, bei denen ein besonders hohes Risiko einer Darmperforation besteht. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um akute abdominale Zustandsbilder sowie rezent postoperative oder postinterventionelle Situationen.

Andererseits betrifft das auch Krankheitsbilder mit hohem Neoplasierisiko, bei denen histologische Untersuchungen zum Neoplasie-Ausschluss zwingend erforderlich sind, wie beispielsweise Verlaufskontrollen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Tab. 3).

Tab. 3 Kontraindikationen zur CT-Kolonographie (CTK). (Aus [1, 8, 9, 36])
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Diskussion

Die Durchführung der CTK nach aktuellen technischen Standards ist die Grundvoraussetzung einer Untersuchung von hoher Qualität. Nur mittels technisch einwandfreier Untersuchungen lassen sich konstant gute Ergebnisse erzielen und Fehldiagnosen vermeiden. Die wichtigsten Einsatzbereiche der CTK sind die vollständige Dickdarmvisualisierung bei inkompletter Koloskopie sowie Kontraindikationen oder Ablehnung der Koloskopie. Neben diesen etablierten klinischen Indikationen wird die CTK auch zur opportunistischen Dickdarmkrebsvorsorge empfohlen. Als nichtinvasive Untersuchung ist sie eine weniger belastende Alternative zur vollständigen Dickdarmvisualisierung. Die Kenntnis der Kontraindikationen ist Vorrausetzung für den zweckdienlichen Einsatz und die Vermeidung von Komplikationen.

Fazit für die Praxis

  • Um mit der CT-Kolonographie (CTK) gute Ergebnisse erzielen zu können, ist neben der spezifischen radiologischen Expertise auch eine hochqualitative Durchführung der Untersuchung gemäß fachspezifischen Richtlinien erforderlich.

  • Um das Kolon endoluminal beurteilen zu können, ist neben einer für die speziellen Anforderungen der CTK optimierten Darmvorbereitung mit „fecal tagging“ die vollständige Gasdistension des Dickdarms notwendig.

  • Eine orale Kontrastmittelgabe muss bis zu 3 h vor der Untersuchung erfolgen und kann bei Bedarf auch noch vor Ort nachgeholt werden.

  • Die vollständige Dickdarmvisualisierung bei inkompletter Koloskopie und Kontraindikationen oder Ablehnung der Koloskopie sind weiterhin die wichtigsten Einsatzbereiche der CTK.

  • Weiters ist die CTK eine akzeptierte Untersuchungsoption zur opportunistischen Dickdarmkrebsvorsorge.