Die Ursachen des Transplantatversagens können technisch, biologisch oder traumatisch bedingt sein [11]. Einer der Hauptrisikofaktoren für das erhöhte Risiko einer VBK-Plastik-Ruptur ist die zu frühe Rückkehr zum Sport ohne Berücksichtigung der spezifischen Kriterien (z. B. verschlechterte neuromuskuläre Funktion oder Ungleichgewicht zwischen Hamstring- und Quadrizepsmuskulatur). Die derzeitigen klinischen Empfehlungen orientieren sich an dem 6‑Monats-Intervall [12]. Jedoch spielen viele andere Kriterien wie Operationstechnik und Compliance des Patienten eine wichtige Rolle für die Reruptur oder die Instabilität des postoperativen Kniegelenks. Das Übersehen einer Verletzung der posterolateralen Ecke in der präoperativen Bildgebung erhöht das Risiko des Versagens der VKB-Plastik.
Merke
Eine Instabilität der posterolateralen Ecke ist einer der Risikofaktoren für das Versagen der VKB-Rekonstruktion.
Instabilität
Ein laxer Bandersatz führt zu einem erhöhten Risiko des Transplantatversagens [13]. In 70–80 % der Fälle ist die Bandlaxizität auf eine falsche Positionierung der Bohrkanäle zurückzuführen. Eine zu hohe Spannung in der Flexion und eine Lockerung in der Extension werden durch eine zu weit anteriore Fehlposition des femoralen Bohrkanals verursacht. Eine zu weit posteriore Lokalisation des femoralen Tunnels kann zu einem Ausbruch der Kortikalis mit daraus resultierender fehlender Fixierung der Plastik und Streckhemmung führen. Eine Rotationsinstabilität wird durch eine zu zentral gelegene Position des femoralen Tunnels bei 12 Uhr und einen zu posterior gelegenen tibialen Tunnel verursacht.
Partialruptur
Partialrupturen können sich sowohl in einer Kaliberzunahme mit Signalintensitätserhöhung in T1- und T2-gewichteten Aufnahmen als auch in einer Ausdünnung der Sehne äußern (Abb. 7). Eine Elongation mit abgeflachtem Verlauf des Bands kann eines der Kriterien für die Partialruptur sein. Einer der Fallstricke für die Fehlinterpretation der Signaländerung ist die Synovialisation des Kreuzbandersatzes zwischen dem 3. und 12. postoperativen Monat. Die genaue Anamnese des Patienten mit der Information über den Zeitpunkt des Bandersatzes ist daher ausschlaggebend, um die Signalveränderung und Kaliberschwankung richtig einzuordnen.
Komplette Ruptur
Eine frühzeitige VKB-Plastik-Ruptur innerhalb der ersten 6 Monate nach Operation kann auf eine inkorrekte Position der Bohrkanäle oder auf ein fehlendes Einwachsen der Plastik zurückzuführen sein. Ein spätes Versagen der Plastik nach mehr als 6 Monaten ist durch ein wiederkehrendes Trauma verursacht.
Die frische Ruptur ist durch ein hohes T2-Signal (Ödem) der Bandstümpfe sowie durch Flüssigkeit zwischen den separierten Stümpfen und im Gelenkraum gekennzeichnet (Abb. 8). Bei einer chronischen Bandruptur findet sich Granulationsgewebe zwischen den Stümpfen, allerdings können sich die Bandstümpfe auch teilweise resorbieren und die restlichen Anteile des Bandes können von umgebenden synovialem Gewebe in der MRT maskiert werden.
Roof-Impingement
Der Zusammenstoß zwischen den posterioren femoralen Anteilen der VKB-Plastik und dem Femurkondylus im Bereich des femoralen Notch wird als Roof-Impingement bezeichnet (Abb. 9). Ein zu weit anterior angelegter tibialer Bohrkanal führt bei gestrecktem Kniegelenk zum Roof-Impingement. Die VKB-Plastik weist einen gebogenen Verlauf um den anteroinferioren Anteil des Femurkondylendachs (Notch) auf. Typischerweise findet sich eine ödematöse Auftreibung der Plastik, was sich etwa 12 Wochen nach der Notch-Plastik normalisieren kann. Die Notch-Plastik ist eine Knochenentnahme am lateralen Femurkondylus, um den Konflikt zwischen der VKB-Plastik und dem Knochen zu beheben [14].
Diffuse Arthrofibrose
Histologisch handelt es sich bei der Arthrofibrose um eine überschießende fibröse Narbenbildung mit entzündlicher Zellinfiltration und synovialer Hyperplasie. Zumeist wird die VKB-Plastik von der Arthrofibrose umgeben und der Gelenksraum ausgekleidet. Durch die Kapselkontraktion wird eine Streck- und Beugehemmung begünstigt. Des Weiteren kann im Rahmen der diffusen Arthrofibrose eine Hypertrophie des Hoffa-Fettkörpers mit Ödem entstehen. Der Hoffa-Fettkörper wölbt sich in den Gelenkraum zwischen dem patellofemoralen und dem femorotibialen Gelenk hervor (Abb. 10). Ein erhöhtes Risiko für die Entstehung der Arthrofibrose besteht bei Patienten, die noch in der akuten posttraumatischen Phase operiert werden, oder nach verlängerter postoperativer Immobilisation.
Fokale Arthrofibrose
Eine fokale Form der Arthrofibrose wird als Zyklopsläsion bezeichnet, da bei der Arthroskopie das fokale synoviale Gewebe/Narbengewebe bläulich schimmert und einem Zyklopenauge ähnelt. In der MRT imponiert die Zyklopsläsion nodulär mit niedrigem T1- und T2-gewichteten Signal oder intermediärem T2-Signal (Abb. 11). Dieses fokale Gewebe ist immer anterior zur VKB-Plastik gelegen und kann durch Einklemmung die Kniestreckung blockieren und zu Schmerzen führen. Die einzige Therapie für eine Zyklopsläsion ist die chirurgische Entfernung [15].
Komplikationen nach Patellasehnenplastik
Wird ein Teil der Patellasehne für die VKB-Plastik entnommen, kann dies zu vorderen Knieschmerzen führen. Einerseits kann überschießendes Narbengewebe zu Verklebungen der Faszien entlang der Patellasehne (Adhäsionen) führen und somit die Mobilität der Patellasehne einschränken. Andererseits kann die Entnahme des Knochenblocks am unteren Patellapol und an der tibialen Tuberositas Knochenschmerzen im Rahmen der Heilung verursachen oder sogar zu einer Patellafraktur führen. Das Signal der verbleibenden Patellasehne nach der Teilentnahme kann bis zu 12 Monate lang in T2 gewichteten Sequenzen erhöht sein. Im Laufe der Zeit verschließt sich der zentrale Defekt mit Narben‑/Granulationsgewebe und kann häufig eine Kaliberzunahme der Patellasehne zurücklassen.
Durch die Entnahme aus dem Streckbandapparat kann es zu einer Schwächung der Extensionskraft und somit der Quadrizepsmuskulatur kommen. Besteht zusätzlich eine ausgeprägte Fibrose der Patellasehne mit Verkürzung, führt dies zu einem Tiefstand der Patella (Patella baja; [16]). Dies wird Patella-Inferior-Syndrom genannt (Abb. 12).
Materialbrüche
Gebrochene oder dislozierte Interferenzschrauben oder Flipanker, die zur gelenkfernen Fixation verwendet werden, sind eher selten und werden besser mittels CT oder Projektionsradiografie befundet. Die erzeugten Metallartefakte in der MRT können die genaue Lokalisation der Schrauben oder Pins maskieren. Die bioresorbierbaren Interferenzschrauben haben den Vorteil, dass keine Metallartefakte in der postoperativen MRT vorliegen.
Fremdkörperreaktion
Osteolytische Veränderungen als Fremdkörperreaktion auf früher verwendete Polymerschrauben präsentieren sich als Lysesaum um die Schrauben [17]. Ganglien in den Tunneln wurden häufig nach Verwendung von bioresorbierbaren Schrauben gefunden und können einerseits den Tunnel erweitern (Abb. 5b) oder entlang des Implantats durch den Tunnel in die Weichteile wachsen und einen Weichteiltumor an der Tibiavorderkante verursachen (Abb. 13).
Tibiatunnelsyndrom
Die Fixierung von Flipankern (z. B. Endobutton) konnten zu einer Bewegung der VKB-Plastik führen, die durch den sog. Scheiberwischereffekt (in axialer Ausrichtung) oder den Bungeebandeffekt (in longitudinaler Ausrichtung) den Tunnel aufweitet und zu einer Lockerung der Plastik führen kann. Das Risiko für eine Erweiterung der Bohrkanäle ist bei der Hamstring-Sehnen-Plastik erhöht [18]. Scherkräfte des Scheibenwischer- und des Bungeebandeffekts bewirken eine Lockerung und somit einen Zusammenstoß der Plastik mit dem knöchernen Tunnel. Dadurch erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur oder Teilruptur der Plastik. Die femorale Fixierung von lateral durch die Plastik ermöglicht eine gelenknahe und feste Verankerung. Die Weite des Tunnels wird am zuverlässigsten in der CT in den axialen Schichten auf Höhe des Eintritts in das Tibiaplateau gemessen.
Postarthroskopische Infektion
Die postarthroskopische Infektion stellt mit einer Häufigkeit von weniger als 1 % ein geringes Risiko dar und kann in 0,3 % der Fälle eine Revision erfordern. Typische Befunde in der MRT sind eine verdickte Synovia mit Kontrastmittelaufnahme der Gelenkkapsel (Synovitis) und Gelenkerguss sowie Knochenmarködeme, peripher kontrastmittelanreichernde Flüssigkeitsansammlungen, die auf Abszesse hinweisen, oder intraossäre Abszesse.
Spätkomplikation
Die frühzeitige Osteoarthrose bei jungen Patienten wurde von Lohmander 2007 als „the young patients with old knees …“ beschrieben [3]. Die Häufigkeit der Osteoarthrose des Knies steigt, wenn Begleitverletzungen wie Meniskus- oder Knorpelschäden gleichzeitig zur VKB-Ruptur vorliegen. Weitere Faktoren wie Geschlecht, Alter, Body-Mass-Index (BMI), Muskelkraft, physische Aktivität und „return to sports“ nach der Verletzung beeinflussen das Risiko einer Osteoarthrose. Ein hoher BMI sowie intensive physische Aktivität führen bei chronischer Instabilität zu einer erhöhten Gelenkbelastung und somit zu einer beschleunigten Degeneration mit Knorpelabrieb. Dies kann mit starker Muskelkraft ausgeglichen werden. Eine verlängerte Rehabilitationszeit bis zur gänzlichen Rückkehr zur Sportaktivität kann sich positiv auf das Kniegelenk auswirken. Des Weiteren beeinflussen rheumatische Entzündungen, Infektionen und neuerliche Knieverletzungen die beschleunigte Osteoarthrose [19].