Lymphome: Klassifikation

Lymphome bilden eine heterogene Gruppe maligner Tumoren, welche der noch umfangreicheren Gruppe der hämatoonkologischen Erkrankungen zugeordnet werden kann. Mit 48 % der jährlichen Neuerkrankungen liegen Lymphome innerhalb dieser Gruppe klar vor Leukämien (35 %) und Myelomen (18 %) [1]. Unverändert gebräuchlich ist die Unterscheidung in Hodgkin-Lymphome (HL) und Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), zumal sich HL nicht nur histologisch von der NHL-Gruppe unterscheiden, sondern auch hinsichtlich des klinischen Verlaufs und der sehr guten Prognose unter Standard-Chemotherapie. Innerhalb der NHL-Gruppe wird einerseits histologisch zwischen den häufigeren B‑Zell-Lymphomen (ca. 85 %) und den selteneren T‑ und NK(„natural killer“)-Zell-Lymphomen (ca. 15 %) unterschieden, anderseits – und für die Hybridbildgebung von größerer Relevanz – auf Basis der REAL-Klassifikation grob zwischen schnell wachsenden aggressiven Lymphomen und langsam wachsenden, allerdings unheilbaren, indolenten Lymphomen [2].

Das häufigste aggressive Lymphom stellt dabei das diffuse großzellige B‑Zell-Lymphom (DLBCL) mit 33 % aller NHL dar, das häufigste indolente Lymphom das follikuläre Lymphom mit 25 % aller NHL. Neben diesen beiden Hauptvertretern, welche den B‑Zell-Lymphomen zugeordnet werden, werden hinsichtlich der Inzidenz (mit 5–10 % der NHL) auch folgende Subtypen häufiger angetroffen: die Marginalzonenlymphome (10 % aller NHL, mit dem MALT-Lymphom als häufigster Variante); das Mantelzelllymphom, welches einen indolenten oder einen aggressiven Charakter aufweisen kann; das kleinzellig-lymphozytische Lymphom (SLL), welches histologisch einer chronisch-lymphatischen Leukämie (CLL) mit Gewebebefall außerhalb des Knochenmarks entspricht und die Untergruppe der peripheren T‑Zell-Lymphome (PTCL) als häufigster Vertreter der T/NK-Zell-Lymphome.

Die Kenntnis der Histologie ist, anders als oft vermutet, nicht nur für die Therapie von großer Bedeutung, sondern auch für die korrekte Auswahl der bildgebenden Methode und die Interpretation der bildgebenden Befunde; dies trifft in besonderem Maße auf die Hybridbildgebung zu, welcher der vorliegende Artikel gewidmet ist.

Bildgebende Diagnostik: Stellenwert der Hybridverfahren

Den Ausgangspunkt der Diagnostik von Lymphomen bildet in der Regel die Kombination aus positivem Tastbefund an vergrößerten oberflächlichen Lymphknoten in Verbindung mit pathologischen Labortests (z. B. abnorme Leukozytenzahl und pathologischer Laktatdehydrogenase[LDH]-Wert). Eine Ultraschalluntersuchung oberflächlicher Lymphknoten oder eine CT erhärten den Verdacht; beide Verfahren eignen sich auch gut zur gezielten Lymphknotenbiopsie, sofern keine Lymphknotenresektion erfolgen soll.

Von diesem Punkt an erfolgt die weitere Diagnostik überwiegend mittels Schnittbildverfahren, allen voran der [18F]FDG-PET/CT. Die PET/CT hat hierbei die kontrastmittelverstärkte CT als empfohlene Maßnahme weitgehend abgelöst und ist fest in den klinischen Richtlinien – in erster Linie in der Lugano-Klassifikation der ICML (International Conference on Malignant Lymphomas; [3, 4]) – verankert. Während die PET/CT in westlichen Ländern beinahe flächendeckend verfügbar ist – neben sekundären und tertiären Versorgungszentren bietet mittlerweile auch eine wachsende Zahl von Privatpraxen Zugang zu dieser Technologie – ist die PET/MRT weiterhin eine Ausnahmeerscheinung und vor allem im akademischen Sektor präsent. Nichtsdestotrotz wird die PET/MRT bereits in den Richtlinien der EuroNet-Paediatric Hodgkin’s Lymphoma Group als präferierte Methode neben der Low-dose-PET/CT geführt [5]. International könnte ein ähnlicher Schritt etwa in der nächsten Version der Lugano-Klassifikation erfolgen.

Auf Basis der FDG-Avidität der verschiedenen Lymphomsubtypen (d. h. der Aufnahme von [18F]FDG), welche etwa von Weiler-Sagie et al. untersucht wurde [6], empfiehlt die Lugano-Klassifikation die PET/CT zum Staging und zur Beurteilung des Therapieansprechens beinahe aller Lymphome des Körperstamms, mit Ausnahme der folgenden Entitäten mit variabler FDG-Avidität, für welche die Kontrastmittel(KM)-CT empfohlen wird [3]:

  • Marginalzonenlymphome,

  • SLL/CLL,

  • lymphoplasmazytisches Lymphom (inkl. Makroglobulinämie Waldenström),

  • kutane T‑Zell-Lymphome (z. B. Mycosis fungoides).

Obwohl die Ganzkörper-MRT insbesondere unter Verwendung diffusionsgewichteter Sequenzen (DWI) sehr gute, wenngleich nicht der PET/CT äquivalente Ergebnisse liefern kann [7,8,9,10,11], bleibt sie in der Lugano-Klassifikation gänzlich unerwähnt. Lediglich für ZNS-Lymphome ist die MRT die Methode der Wahl, da die [18F]FDG-PET aufgrund des hohen physiologischen Glukosemetabolismus, vor allem des Gehirns, sehr eingeschränkt ist. Das Fehlen der MRT in den Richtlinien ist insofern verwunderlich, als alle Studien zum Vergleich von PET/CT, KM-CT und Ganzkörper-MRT entweder eine vergleichbare Performance beider Verfahren oder eine Überlegenheit der MRT berichteten, insbesondere auch innerhalb der Gruppe der Lymphome mit variabler FDG-Avidität ([7, 9, 12]; Abb. 1). Der Einschluss von Lymphomen aus dieser Gruppe hat auch einen direkten Einfluss auf den Vergleich von PET/CT und PET/MRT: Werden nur FDG-avide Lymphome betrachtet, bietet die PET/MRT gegenüber der PET/CT abgesehen von der geringeren Strahlenbelastung keine nennenswerten Vorteile [13,14,15,16]. Werden jedoch etwa MALT-Lymphome und SLL/CLL miteinbezogen, so scheint die PET/MRT der PET/CT überlegen zu sein [17, 18], wobei die besten Ergebnisse unter Einsatz der DWI oder von KM-verstärkten Sequenzen erzielt werden können [19]. Dieser Umstand wird jedoch aufgrund der aktuell noch relativ schwachen Datenlage und des Publikationsdatums dieser Studien in den Richtlinien derzeit noch nicht berücksichtigt.

Abb. 1
figure 1

65-jähriger Patient mit kleinzellig-lymphozytischem Lymphom (SLL)/chronisch lymphatischer Leukämie (CLL) und Involvierung von mehreren Lymphknotenstationen und der Milz. Während die [18F]FDG-PET/CT (a) keinen erhöhten Glukosemetabolismus in den retroperitonealen und mesenteriellen Lymphommanifestationen zeigt, weisen diese in der ADC-Map der diffusionsgewichteten Sequenzen (DWI) (b) eine deutliche Diffusionseinschränkung auf (blaue Pfeile), sodass die MRT hier die PET als funktionelle Technik überlegen ist

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Staging von Lymphomen

Überblick

Die aktuell verwendete Lugano-Klassifikation stellt im Wesentlichen eine geringe Modifikation der Ann-Arbor-Klassifikation dar und umfasst entsprechend weiterhin 4 Stadien. Unverändert gilt auch als Faustregel, dass ein Lymphombefall auf nur einer Seite des Zwerchfells einem Stadium I oder II entspricht, wohingegen ein Befall auf beiden Seiten des Zwerchfells einem Stadium III entspricht ([3]; Abb. 2). Die Lymphknotenstationen entsprechen hierbei nicht den für Sonographie, CT und MRT gebräuchlichen Stationen, sondern jenen 13 im Rahmen des sog. Rye-Symposiums definierten, übergeordneten Regionen [20]. Das Mediastinum etwa gilt als einzige Region, ebenso werden Halslymphknoten nicht weiter in verschiedene Regionen/Levels unterteilt, sondern es wird nur zwischen links und rechts unterschieden. Ein Stadium IV liegt dann vor, wenn ein Organ oder Gewebe (z. B. subkutanes Fettgewebe, Knochenmark) mehr als eine fokale Läsion oder einen diffusen Befall aufweist. Eine Ausnahme bildet hier ein (fokaler oder diffuser) Milzbefall, der analog dem Befall einer Lymphknotenstation gewertet wird – dies kann von Relevanz für die Unterscheidung zwischen den Stadien I/II und III sein (Abb. 1).

Abb. 2
figure 2

Zwei Patienten mit diffusem großzelligem B‑Zell-Lymphom (DLBCL) zum Zeitpunkt des prätherapeutischen Stagings. Sowohl der 61-jährige Patient (a) mit Befall eines einzigen mediastinalen Lymphknotens (blaue Pfeilspitze) und multifokalem Milzbefall (blaue Pfeile) als auch der 73-jährige Patient (b) mit Befall mehrerer supradiaphragmaler Lymphknotenstationen und eines singulären mesenteriellen Lymphknotens (blaue Pfeilspitze) erfüllen die Kriterien für Stadium III

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Für FDG-avide Lymphome gilt, dass eine Traceraufnahme höher als jene der Umgebung („background“) das Hauptkriterium für einen pathologischen Befund darstellt. Die morphologische Komponente der Hybridbildgebung (CT oder MRT) dient lediglich der anatomischen Zuordnung und bei unklarer bzw. sehr schwacher FDG-Anreicherung der Frage nach einem morphologischen Korrelat.

Fallstricke und Limitationen der Hybridbildgebung

Falsch-positive Befunde können etwa durch eine FDG-Anreichung in metabolisch aktivem braunem Fettgewebe entstehen – vor allem bei Jugendlichen, Frauen und Personen mit niedrigerem Body-Mass-Index [21] – wobei sich diese recht einfach durch ein fehlendes morphologisches Korrelat in Kombination mit der typischen symmetrischen Verteilung entlang des Achsenskeletts als solche identifizieren lassen. Als PET-Kriterium für eine Milzbeteiligung gilt allgemein eine visuell höhere FDG-Anreicherung als in der Leber [22], wobei es im Fall systemischer Entzündungsreaktion zu falsch-positiven Befunden kommen kann; hier kann im Zweifelsfall das aktuell in den Lugano-Richtlinien empfohlene morphologische Kriterium eines vertikalen Milzdurchmessers von >13 cm herangezogen werden [3, 23]. Für das Knochenmark gilt aktuell, dass die PET/CT bei Hodgkin-Lymphomen eine Knochenmarkbiopsie vollständig ersetzen kann [3]. Auch bei diffusen großzelligen B‑Zell-Lymphomen (DLBCL) ist im Fall eines positiven PET-Befunds keine weitere Verifikation mehr nötig, bei negativem PET-Befund ist jedoch eine Biopsie erforderlich [3]. Für alle anderen Lymphomsubtypen, und in besonderem Maße für indolente Lymphome, bleibt jedoch eine Knochenmarkbiopsie weiterhin die Methode der Wahl und eine Routinemaßnahme im Rahmen des Staging. Zu beachten ist, dass die in der Regel im Beckenkamm durchgeführte Knochenmarkbiopsie durch eine reaktive FDG-Anreicherung in diesem Bereich zu falsch-positiven Ergebnissen führen kann, wenn die Biopsie vor der PET/CT oder PET/MRT durchgeführt wird. Der Biopsiedefekt im Knochen ist allerdings meist einwandfrei in der CT oder MRT als solcher zu erkennen (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

36-jähriger Patient mit follikulärem Lymphom. Die lineare [18F]FDG-Anreicherung im linken Beckenkamm (blaue Pfeilspitzen) in der PET (a) stellt keine Lymphommanifestation dar, sondern ist Folge einer Beckenkammbiopsie. Der Biopsiedefekt ist in der CT (b) eindeutig als solcher erkennbar

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Beurteilung des Therapieansprechens – Response-Kriterien

Überblick

Aktuell existieren für Lymphome 2 Systeme zur Response-Beurteilung: die Lugano-Kriterien der ICML und die RECIL-Kriterien (Response Evaluation Criteria in Lymphoma) der IWG (International Working Group; [24]). Für FDG-avide Lymphome stützt sich Lugano ausschließlich und RECIL vornehmlich auf die [18F]FDG-PET, welche ihrerseits nach der visuellen 5‑Punkte-Deauville-Skala graduiert wird (Tab. 1). Das metabolische Kriterium für vitales Lymphomgewebe nach Therapie ist hierbei generell eine Tracer-Anreicherung, welche stärker ist als jene in der Leber (Deauville 4–5), unabhängig von der Größendynamik der Lymphommanifestationen [3]. Von einer Progression ist laut Lugano die Rede, wenn die FDG-Anreicherung visuell zugenommen hat, wohingegen RECIL eine Größenzunahme von >20 % zusätzlich zu Deauville 4–5 fordert – andernfalls handelt es sich um einen stabilen Befund (Tab. 2; [24]). Als partielle Remission gilt hingegen nach Lugano Deauville 4–5 mit Abnahme der FDG-Anreicherung, wohingegen RECIL zusätzlich zu Deauville 4–5 eine Größenreduktion von ≥30 % erfordert. Findet sich nach Therapie eine FDG-Anreicherung, welche jene der Leber visuell nicht überschreitet (Deauville 1–3), entspricht dies laut Lugano einer kompletten Remission, RECIL fordert zusätzlich eine Größenreduktion von ≥30 % (Abb. 4; [3, 24]). Zumal RECIL auf RECIST 1.1. basiert, werden zur Größenbestimmung die maximalen transaxialen Durchmesser von bis zu 3 Target-Läsionen addiert (SLD, „sum of longest diameters“).

Tab. 1 Deauville-Skala zur visuellen Beurteilung der Vitalität von Lymphomen nach Therapie
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Tab. 2 Lugano- und RECIL-Kriterien zur Beurteilung des Therapiesprechens mittels [18F]FDG-PET/CT (oder -PET/MRT)
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Abb. 4
figure 4

56-jähriger Patient mit follikulärem Lymphom. Die prätherapeutische [18F]FDG-PET/CT (a) zeigt einen FDG-aviden nodale Lymphombulk mit Ummauerung der Aorta und Vena cava inferior. Die PET/CT nach 3 Zyklen R‑BENDA (b) zeigt eine deutliche Abnahme der [18F]FDG-Anreicherung, welche nun unter dem Niveau der Traceranreicherung in der Leber liegt (Deauville 2); somit besteht laut Lugano-Klassifikation eine komplette Remission. Da der Lymphombulk auch eine Größenabnahme von mehr als 30 % zeigt, liegt auch nach der Response Evaluation Criteria in Lymphoma(RECIL)-Klassifikation eine komplette Remission vor

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Zusätzlich zur den vier klassischen Kategorien des Therapieansprechens wurde in der RECIL-Klassifikation als weitere Kategorie ein geringes Ansprechen („Minor Response“) vorgeschlagen. Als Kriterien für geringes Ansprechen gelten Deauville 4–5 in Verbindung mit einer Größenreduktion von ≥10 %, jedoch <30 % [24]. Die klinische Relevanz dieser Kategorie ist derzeit unklar; eine rezente Studie von Berzaczy et al. zeigte, dass der Großteil (87,5 %) der Patienten mit FDG-aviden Lymphomen und geringem Ansprechen nach 3 Therapiezyklen zum Therapieende eine partielle oder komplette Remission zeigt, was das Konzept dieser Kategorie unterstützt [25].

Für Lymphome mit variabler FDG-Avidität (z. B., MZL, SLL/CLL), und ebenso kutane Lymphome und ZNS-Lymphome werden zur Therapiebeurteilung ausschließlich morphologische und klinische sowie bioptische Kriterien (etwa für gastrische MALT-Lymphome) verwendet, sodass diese in der vorliegenden auf Hybridbildgebung fokussierenden Übersichtsarbeit nicht weiter diskutiert werden können, zumal dies den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde.

Neue Immuntherapien: ein Sonderfall

Aufgrund des Vormarschs neuer Immuntherapien, und in besonderem Ausmaß der Checkpoint-Inhibitoren, welche auch beginnen, in der Therapie mancher Lymphomsubtypen (z. B. Hodgkin) Fuß zu fassen [26], schien es notwendig, die Lugano-Kriterien zu erweitern. Der Grund dafür liegt in dem teils atypischen Wirkmechanismus dieser Therapien, allen voran der unter CTLA4- und PD-1/PD-L1-Antikörpertherapie in anderen Tumoren beobachteten Pseudoprogression (transiente Größenzunahme durch die Infiltration des Tumorgewebes mit Immunzellen; [27]) sowie das Flare-Phänomen, bei dem es aufgrund der therapieinduzierten Entzündungsreaktion zu einem vorübergehenden Anstieg der FDG-Aufnahme im Lymphomgewebe kommt [3]. Um diesen Effekten der Checkpoint-Inhibitoren Rechnung zu tragen, wurden von Cheson et al. als Erweiterung zur Lugano-Klassifikation die LYRIC(Lymphoma Response to Immunomodulatory Therapy Criteria)-Kriterien publiziert, die auf spezifische Situationen eingehen, welche nach Standardkriterien als Progression zu werten wären. Für die Hybridbildgebung besonders relevant ist die Zunahme der FDG-Anreicherung ohne begleitende Größenzunahme oder Auftreten neuer Läsionen; hier ist eine bildgebende Verlaufskontrolle nach 12 Wochen erforderlich, um zwischen echter Progression und Flare-Phänomen zu unterscheiden [28]. Erwähnenswert ist, dass RECIL im Gegensatz zu Lugano keine speziellen Kriterien für Patienten unter immunmodulatorischer Therapie enthält, teils wohl da RECIL anders als Lugano auch bei FDG-aviden Lymphomen immer sowohl metabolische als auch morphologische Kriterien berücksichtigt. Inwiefern allerdings eine therapieinduzierte Pseudoprogression mittels RECIL zu detektieren ist, bleibt aktuell unklar.

Fallstricke und Limitationen der Hybridbildgebung

Eine erhöhte FDG-Aufnahme in Milz und Knochenmark unter laufender Therapie oder nach Therapie ist ein häufiger Befund. Einerseits führen Immuntherapien wie der monoklonale Antikörper Rituximab (welcher Bestandteil vieler Therapieschemata bei verschiedenen NHL ist) zu einer Aktivierung des Immunsystems, was zu einer erhöhten Aufnahme in der Milz oder dem Knochenmark führen kann. Andererseits werden als Teil der Therapie oft koloniestimulierende Wachstumsfaktoren (G-CSF) verabreicht, was mittels der dadurch geförderten Zellproliferation direkt die glykolytische Aktivität im Knochenmark erhöht [29]. Dies stellt ein bildgebendes Dilemma dar, das hauptsächlich durch Kenntnis der Krankengeschichte inklusive Therapieschema gelöst werden kann. Häufig kommt es unter Therapie zur einer Neubildung bzw. Vermehrung von Thymusgewebe („thymic rebound“) im vorderen Mediastinum, welches ebenfalls verstärkt FDG aufnehmen kann [30]. Eine typische dreieckige Form des Thymusgewebes oder ein gelapptes Erscheinungsbild können bei der Identifikation hilfreich sein. Gerade bei Patienten mit initialem Lymphombefall des vorderen Mediastinums ist eine Unterscheidung zwischen Lymphomresiduum bzw. -rezidiv und Thymusgewebe jedoch oft schwierig, sodass Verlaufskontrollen erforderlich sein können. Inwiefern die MRT hier in der Differenzialdiagnostik hilfreich sein könnte, wurde bisher nicht untersucht.

Quantitative Parameter und Prognostik

Aktuell existiert keine Empfehlung für die Verwendung der SUV („standardized uptake values“) der PET für die klinische Routine, wenngleich deren Verwendung in der Lugano-Klassifikation vor allem zur Interim-Responsebeurteilung diskutiert wird. Als einzige tatsächliche klinische Anwendung – ironischerweise bei einem Lymphom mit variabler FDG-Avidität – wird für SLL/CLL ein Anstieg der SUVmax-Werte von >10 als Hinweis auf eine Transformation in ein aggressives Lymphom (eine sog. „Richter-Transformation“) gewertet [31].

Eine zunehmende Anzahl von Studien berichtet von der prognostischen Aussagekraft prätherapeutischer oder (seltener) Interim-Response (semi)quantitativer [18F]FDG-PET-Parameter, welche neben SUV-Werten auch metabolisches Tumorvolumen (MTV) und totale Glykolyse im Lymphomgewebe (TLG, Produkt aus MTV und mittlerem SUV) umfassen. Die bisherigen Ergebnisse lassen auf eine Anwendbarkeit über ein breites Spektrum verschiedener Lymphomsubtypen schließen, welches u. a. Hodgkin-Lymphome, DLBCL, follikuläre Lymphome, MALT-Lymphome und T‑Zell-Lymphome umfasst [32,33,34,35,36,37]. Diese prognostische Aussagekraft, welche in den meisten Fällen auf die Vorhersage des progressionsfreien Überlebens (PFS, „progression-free survival“) oder Gesamtüberlebens (OS, „overall survival“) abzielt, ließ sich für Patienten unter verschiedenen Therapien nachweisen. Eine Verankerung in klinischen Richtlinien ist allerdings bis jetzt noch nicht erfolgt, wenngleich aktuell klinische Prüfungen zur Risikostratifizierung auf Basis quantitativer PET-Parameter im Gange sind [38, 39]. Neu zu diesen summativen Parametern (SUV, MTV, TLG) hinzukommen könnten Radiomics-Parameter, welche über eine Vielzahl mathematischer Deskriptoren Heterogenität innerhalb einer Läsion oder des gesamten MTV erfassen. Eine kürzlich von uns durchgeführte Studie an Mantelzelllymphomen zeigte eine Assoziation eines derartigen Parameters (der Entropie) mit dem 2‑Jahres-PFS [40].

Neue Methoden

Trotz der Dominanz des Tracers [18F]FDG befinden sich auch andere PET-Tracer in Erprobung, allen voran CXCR4-Tracer. Bei CXCR4 handelt es sich um einen Chemokinrezeptor welcher u. a. auf vielen Stammzellen exprimiert wird und komplexe Steuerfunktionen auf Zellproliferation und Zellmigration ausübt. Der CXCR4-Tracer [68Ga]Pentixafor wurde bisher in kleinen Kollektiven hämatologischer Tumore wie etwa dem multiplen Myelom getestet, mit durchwegs positiven Ergebnissen. Von besonderer klinischer Relevanz ist dabei der Umstand, dass auch jene Lymphome mit variabler FDG-Avidität, wie MALT-Lymphome, SLL/CLL und lymphoplasmazytisches Lymphom, für welche in den Lugano-Richtlinien die [18F]FDG-PET nicht empfohlen wird, mittels [68Ga]Pentixafor visualisiert werden konnten [41,42,43]. Insofern könnten CXCR4-Tracer zukünftig bei diesen Lymphomsubtypen eine wesentliche Rolle spielen, umso mehr als CXCR4 auch als Zielmolekül einer Radionuklidtherapie mit [177Lu]Pentixather verwendet werden kann [44].

Für die hämatoonkologische PET/CT-Bildgebung ebenfalls getestet wurde der Amionsäuretracer [11C]Methionin, welcher indirekt die Phospholipidsynthese erfasst. Neben hervorragenden Ergebnissen bei Patienten mit multiplem Myelom – besonders auch in den Frühstadien der Erkrankung, der monoklanalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) und dem „Smoldering“-Myleom [45] – konnte [11C]Methionin auch bei ZNS-Lymphomen, für welche [18F]FDG nicht verwendbar ist, erfolgreich getestet werden [46]. Eine weitere Studie bei pädiatrischen Lymphomen zeigte zwar eine weitgehende Übereinstimmung mit [18F]FDG bezüglich der Detektion von nodalen Lymphommanifestationen, war der [18F]FDG-PET jedoch für die Erfassung mancher Organmanifestationen wie der Leber aufgrund der hohen physiologischen Anreicherung unterlegen [47].

Fazit für die Praxis

  • Die Hybridbildgebung unter Verwendung des Tracers [18F]FDG dominiert die Diagnostik von Lymphomen: sowohl für das prätherapeutische Staging als auch die Beurteilung des Therapieansprechens FDG-avider Lymphome wird die PET/CT oder auch die PET/MRT von den aktuellen Richtlinien klar empfohlen.

  • Für das Therapieansprechen werden aktuell 2 Systeme verwendet, die älteren Lugano- und die neueren Response Evaluation Criteria in Lymphoma(RECIL)-Kriterien.

  • Die PET/MRT könnte v. a. bei Lymphomen mit variabler FDG-Avidität, wie etwa dem MALT-Lymphom oder kleinzellig-lymphozytischem Lymphom (SLL)/chronisch lymphatischer Leukämie (CLL), die Methode der Wahl werden, insbesondere unter Einsatz diffusionsgewichteter Sequenzen (DWI).

  • Interessant für diese Lymphomgruppen ist auch der Einsatz spezifischerer PET-Tracer, allen voran der CXCR4-Tracer Pentixafor.

  • Ein bildgebend ungelöstes Problem bleibt weiterhin der diffuse Knochenmarksbefall; hier ist zu hoffen, dass eine Kombination aus neuen Tracern und funktionellen MRT-Techniken, evtl. in Verbindung mit quantitativen Analysetechniken (Radiomics), mittelfristig die Knochenmarkbiopsie ersetzen kann.