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Intraartikuläre proximale Tibiafraktur

Intra-articular proximal tibia fractures

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Die Unfallchirurgie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die Inzidenz proximaler intraartikulärer Tibiafrakturen nimmt stetig zu. Neben Hochrasanztraumata beim jungen Patienten treten gehäuft osteoporotische Frakturen geriatrischer PatientInnen auf. Einer dezidierten klinischen Diagnostik, einschließlich bildgebender Röntgen- und Computertomographie(CT)-Untersuchung, folgt nach der Weichteilkonsolidierung meist die operative Therapie zur möglichst anatomischen Rekonstruktion der Gelenkfläche. Eine nichtanatomische Rekonstruktion mit Gelenkstufen von mehr als 2,5 mm birgt ein relevant erhöhtes Arthroserisiko. Zugangswahl und Planung der Osteosynthese richten sich nach morphologischen Frakturmerkmalen und vorliegendem Weichteilschaden. Neben arthroskopisch-gestützten, perkutanen Verfahren sind häufig aufwendige Osteosynthesen notwendig, die mehrere Zugänge erfordern. Hier gewinnen v. a. die posterioren Zugänge zunehmend an Bedeutung. Insbesondere beim älteren Patienten kann auch ein primärer endoprothetischer Ersatz eine Rolle spielen.

Abstract

The incidence of proximal intra-articular tibial fractures is continuously increasing. In addition to high-energy trauma in young patients, osteoporotic fractures occur more frequently in geriatric patients. After a thorough clinical examination including X‑ray and computed tomography (CT) imaging, consolidation of the soft tissue is followed by surgical treatment to achieve the best possible anatomic reconstruction of the articular surface. Nonanatomic reduction with articular gaps >2.5 mm leads to a significantly increased risk of osteoarthritis. Selection of the surgical approach and planning of the osteosynthesis are based on the fracture morphology and the existing soft tissue damage. In addition to arthroscopically assisted percutaneous procedures, sophisticated osteosynthesis is often necessary, which requires several surgical approaches. In this context, posterior surgical approaches are becoming increasingly more important. Primary knee arthroplasty can also play a role, particularly in older patients.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer-Campus 1, 48149, Münster, Deutschland

    Michael J. Raschke

Authors
  1. Elmar Herbst PhD
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  2. Simon Oeckenpöhler
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  3. Oliver Riesenbeck
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  4. Christoph Kittl
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  5. Johannes Glasbrenner
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  6. Philipp Michel
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  7. J. Christoph Katthagen
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  8. Michael J. Raschke
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Corresponding author

Correspondence to Michael J. Raschke.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

E. Herbst: A. Finanzielle Interessen: E. Herbst gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster, Vorsitzender Research Komitee der AGA, Vorsitzender Komitee Öffentlichkeitsarbeit der DKG, Mitglied im Scientific Committee der ISAKOS, Mitglied im U45-Komitee der ESSKA, Associate Editor KSSTA und JISAKOS.

S. Oeckenpöhler: A. Finanzielle Interessen: S. Oeckenpöhler gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Delegierter im erweiterten Vorstand der Deutschen Handgesellschaft für das Hand Trauma-Committee der FESSH.

O. Riesenbeck: A. Finanzielle Interessen: O. Riesenbeck gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster.

C. Kittl: A. Finanzielle Interessen: C. Kittl gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster | Mitgliedschaften: Ligament-Komitee der AGA und der Deutschen Kniegesellschaft, Komitee Junges Knie der Deutschen Kniegesellschaft.

J. Glasbrenner: A. Finanzielle Interessen: J. Glasbrenner gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster | Mitgliedschaften: Komitee Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen Kniegesellschaft; Ligament-Komitee der AGA.

P. Michel: A. Finanzielle Interessen: P. Michel gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster.

C. Katthagen: A. Finanzielle Interessen: C. Katthagen gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Schriftleitung Obere Extremität Springer; Beirat AO Trauma Deutschland; Vorsitzender Komitee Trauma der AGA; AO Sports Curriculum Development | Mitgliedschaften: DGU, DGOU, DGOOC, AGA, AO Trauma, DVSE, BVOU.

M.J. Raschke: A. Finanzielle Interessen: M.J. Raschke gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster | Mitgliedschaften: A.S.A.M.I German (Founding Member), AG Notarzt, AO Trauma – Deutschland (Präsident 2013–2018), Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik; Berliner Chirurgische Gesellschaft, Berufsverband der Deutschen Chirurgen, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Deutsch-Chinesische Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DCGOU), Deutsche Kniegesellschaft, Deutsche Wirbelsäulengesellschaft, European Bone and Joint Infection Society, European Research Society, European Society for Surgical Research, Fragility Fracture Network, Norddeutsche Orthopäden- und Unfallchirurgenvereinigung, Orthopaedic Research Society, Verband leitender Orthopäden und Unfallchirurgen, Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Volker Alt, Regensburg

Peter Biberthaler, München

Thomas Gösling, Braunschweig

Thomas Mittlmeier, Rostock

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CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein 42-jähriger, männlicher Patient wird rettungsdienstlich vorstellig. Anamnestisch habe der Patient einen Sturz mit seinem E‑Bike erlitten und habe nun immobilisierende Schmerzen am Kniegelenk. Das rechte Kniegelenk zeigt einen deutlichen Erguss und diffuse Druckschmerzen. Die Fußhebung ist aufgehoben, und die peripheren Pulse sind nicht sicher palpabel. Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine proximale Tibiafraktur. Was ist der nächste sinnvolle Schritt?

Direkte operative Therapie mit Exploration der Gefäße

Durchführung einer Computertomographie und klinische Kontrolle, ob sich der Pulsstatus verändert

Durchführung einer Doppleruntersuchung der peripheren Gefäße, und, wenn sich der Verdacht auf eine Minderperfusion bestätigt, Durchführung einer CT-Angiographie

Stationäre Aufnahme des Patienten, Immobilisation in einer Orthese und regelmäßige Kompartmentkontrollen

Planung einer Magnetresonanztomographie bei Verdacht auf eine Luxationsfraktur

Tibiakopffrakturen können nach Schatzker klassifiziert werden. Was sollte dabei berücksichtigt werden?

Bei Typ-II-Frakturen nach Schatzker ist von einem Valgustrauma auszugehen, weshalb mediale Bandverletzungen gehäuft auftreten.

Die Schatzker-Klassifikation beinhaltet nur Luxationsfrakturen.

Typ-V-Verletzungen nach Schatzker werden fast ausschließlich über posteriore Zugänge therapiert.

Die modifizierte Schatzker-Klassifikation beinhaltet auch den Weichteilschaden.

Das klinische Ergebnis bzw. die Prognose korreliert nicht mit diesem Klassifikationssystem.

Die computertomographische Aufnahme einer 46-jährigen Patientin zeigt eine bikondyläre Tibiakopffraktur mit metadiaphysärer Separation. Die Patientin beklagt im unmittelbaren posttraumatischen Verlauf zunehmende Schmerzen am gesamten Unterschenkel, der sich auch progredient geschwollen, leicht glänzend und prall zeigt. Wie gehen Sie nun vor?

Die Patientin bedarf einer konsequenten Lagerungstherapie mit Immobilisation und Hochlagerung der Extremität.

Bei klinischem Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom soll großzügig die Indikation zur Dermatofasziotomie gestellt und die Zugangswahl für die spätere Osteosynthese berücksichtigt werden.

Aufgrund der komplexen Fraktur soll eine zügige Ausversorgung angestrebt werden und bei entsprechendem Weichteilschaden diese möglichst minimal-invasiv erfolgen.

Um die Schwellung besser kontrollieren zu können, sollte eine elastokompressive Wickelung, unterstützt durch intermittierende pneumatische Unterschenkelkompression, erfolgen.

Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom soll eine Dermatofasziotomie möglichst zeitnah angestrebt und, um das Weichteiltrauma gering zu halten, zunächst nur die tiefe Flexorenloge gespalten werden.

Die Computertomographie zeigt in der sagittalen Rekonstruktion einen negativen posterioren tibialen Slope sowie einen reduzierten medialen proximalen Tibiawinkel. Was bedeutet das für die Klinik?

Vorgenannte Kriterien sprechen für einen Flexion-Varus-Mechanismus, weshalb Rupturen des vorderen Kreuzbands, des medialen Meniskus und der posterolateralen Gelenkecke in Betracht gezogen werden sollen.

Bei einem negativen posterioren tibialen Slope sollten die anterioren Anteile des Tibiaplateaus angehoben werden. Hierdurch richtet sich automatisch auch das nach medial dislozierte mediale Tibiaplateau über Ligamentotaxis ein.

Vorgenannte Kriterien sind pathognomonisch für eine Luxationsfraktur, weshalb zwingend eine Gefäßdarstellung erfolgen soll.

Vorgenannte Kriterien sprechen für einen Hyperextension-Varus-Mechanismus, weshalb Rupturen des hinteren Kreuzbands und der posterolateralen Gelenkecke in Betracht gezogen werden sollen.

Es handelt sich hierbei um bildmorphologische Phänomene, die in erster Linie bei osteoporotischen Frakturen zu beobachten sind.

Eine direkte Darstellung der Gelenkfläche ist häufig kaum möglich. Wodurch kann dies verbessert werden?

Zugangserweiterung, z. B. über eine Epikondylenosteotomie oder Fibulaosteotomie

Indirekte palpatorische Kontrolle mithilfe eines Elevatoriums

Zusätzliche anteromedialer Arthrotomie

Über einen dorsalen Zugang

Tuberositas-tibiae-Osteotomie

Worauf sollte bei der Reposition einer proximalen Tibiafraktur geachtet werden, um das sekundäre Arthroserisiko zu reduzieren?

Eine intraartikuläre Gelenkstufe sollte nicht größer als 10 mm sein.

Schlecht zu reponierende Fragmente sollten möglichst entfernt werden.

Die Breite und Höhe des Tibiaplateaus sollten wiederhergestellt werden, wohingegen etwaige Gelenkstufen eine untergeordnete Rolle spielen.

Etwaige Knorpelschäden sollten direkt mittherapiert werden (z. B. „minced cartilage“).

Es sollte eine anatomische Reposition mit Gelenkstufen < 2,5 mm angestrebt werden.

Ein 24-jähriger sportlich ambitionierter Patient stellt sich mit einer lateralen Tibiakopfimpressionsfraktur (Typ III nach Schatzker; AO-Typ 41B2.1) vor. Die Impression zeigt sich hauptsächlich in den posterolateralen Aspekten mit einer Tiefe von 4 mm. Welches Vorgehen könnten Sie sich am ehesten vorstellen?

Arthroskopisch-gestützte, minimal-invasive Schraubenosteosynthese nach Anhebung der Gelenkfläche, bestenfalls über eine Jail-Technik, Untersuchung der Integrität des vorderen Kreuzbands

Etablieren eines anterolateralen Zugangs, submeniskale Arthrotomie, Epikondylenosteotomie und Anheben der Gelenkfläche. Osteosynthese über eine winkelstabile Rafting-Platte

Konservative Therapie mit schmerzadaptierter Vollbelastung

Anheben der Gelenkfläche über ein perkutanes Verfahren und Unterspritzen mit keramischem Knochenersatz

Bei derartigen Frakturen ist die führende pathologische Komponente eine vordere Kreuzbandruptur, sodass es ausreicht, nur diese zu behandeln

Sie behandeln einen Patienten mit bikondylärer Tibiakopfluxationsfraktur, Zustand nach Dermatofasziotomie, positiver Nikotinanamnese, Body-Mass-Index (BMI) > 35 kg/m2. Worauf weisen Sie im Rahmen der Aufklärung vor geplanter Osteosynthese besonders hin?

Erhöhtes Infektrisiko

Erhöhtes Risiko eines sekundären Implantatversagens

Erhöhtes Risiko für einen Gefäß-Nerven-Schäden

Erhöhte Narbenbildung nach Weichteilverschluss

Erhöhtes Risiko der Ausbehandlung im Fixateur externe, da eine definitive Osteosynthese nicht sinnvoll ist

Welches Verfahren wählen Sie bei bikondylären Tibiakopffrakturen und tiefer lateraler Impression mit Frakturausläufern in die Metaphyse für das laterale Plateau?

Jail-Schrauben-Osteosynthese

Antigleitplatte

Laterale Abstützplatte mit winkelstabilen Rafting-Schrauben

Minimal-invasive Plattenosteosynthese zur Überbrückung der Metaphysenregion

Isolierte posterolaterale Abstützplatte über einen Zweifensterzugang

Bikondyläre Tibiakopffrakturen bedürfen häufig einer Versorgung über mehrere Zugänge und Osteosyntheseverfahren. Welcher Plan erscheint Ihnen am sinnvollsten?

Bei posteromedialem Spaltbruch mit lateraler Impression empfiehlt sich in aller Regel die Rekonstruktion der lateralen Gelenkfläche, gefolgt von einer medialen, winkelstabilen Abstützplatte.

Bei posteromedialem Spaltbruch mit lateraler Impression empfiehlt sich in aller Regel die Rekonstruktion der lateralen Gelenkfläche, gefolgt von einer posteromedialen, winkelstabilen Abstützplatte.

Bei posteromedialem Spaltbruch mit lateraler Impression empfehlen sich zumeist der Beginn über einen posterioren oder posteromedialen Zugang und die Abstützung des posteromedialen Fragments über eine posteromediale Plattenosteosynthese. Anschließend kann dann der laterale Gelenkanteil rekonstruiert werden.

Bei bikondylären Tibiakopffrakturen empfehlen sich in der Regel die Anlage eines Fixateur externe und die Planung der sekundären Ausversorgung nach der Weichteilkonsolidierung.

Das vordergründige Ziel bei bikondylären Tibiakopffrakturen ist die Generierung eines adäquaten Knochenstocks für die spätere Endoprothese. Daher sollten möglichst minimal-invasive Verfahren zur Anwendung kommen, wohingegen die anatomische Reposition von untergeordneter Bedeutung ist.

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Herbst, E., Oeckenpöhler, S., Riesenbeck, O. et al. Intraartikuläre proximale Tibiafraktur. Unfallchirurgie 126, 715–726 (2023). https://doi.org/10.1007/s00113-023-01352-7

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