Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrages kennen Sie die

  • Vor- und Nachteile der verschiedenen Operationsverfahren,

  • Rezidivrisikofaktoren und ihre Bedeutung,

  • das Ausmaß der Patientenzufriedenheit und die Langzeitergebnisse,

  • Resultate bei Sportlern,

  • Faktoren, die zur Omarthrose führen können.

Einleitung

Die chronische posttraumatische Schulterinstabilität kann nach einer Luxation mit erforderlicher Fremdreposition und entweder traumatischer Knochen- (humeral oder glenoidseitig) oder kapsuloligamentärer Läsion diagnostiziert werden, sofern weitere Luxationen, symptomatische Subluxationen oder eine dauerhaft störende Luxationsangst („apprehension“) vorliegen. Klinische Befunderhebung, bildgebende Untersuchungen und Klassifikationen wurden in der hervorragenden Arbeit von Lichtenberg dargestellt [1].

Fallbeispiele

a):

Ein 20-jähriger, höherklassiger Handballer (Kreisläufer), 2. Vorstellung. Vor 12 Wochen rechtsseitige Erstluxation bei Gegnerblockade der Wurfbewegung. Notfallreposition. Nun Zweitluxation. Untersuchung: Außendrehung 90°, linksseitige Hyperabduktion. Anterior-posteriore Röntgenaufnahme: Abb. 1a.

b):

Ein 32-jähriger Fußballer (Verbandsliga), traumatische linksseitige Erstluxation mit 17 Jahren, nun Notfallreposition, zuvor 8 Luxationen und 3 Repositionen durch Helfer. Keine Hyperlaxizität. Anterior-posteriore Röntgenaufnahme: Abb. 1b.

1.:

Was erkennen Sie auf den Röntgenbildern?

2.:

Wie erheben Sie den Instability Severity Index Score (ISIS)?

3.:

Welche Operationsmethoden empfehlen sich?

4.:

Wie ist die Prognose bezüglich der Beweglichkeit und Entwicklung einer Arthrose einzuschätzen?

Abb. 1
figure 1

Anterior-posteriore Röntgenaufnahmen: a rechte Schulter, 20-jähriger Handballer; b linke Schulter, 32-jähriger Fußballer

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Chirurgische Behandlungsoptionen

Arthroskopische Bankart-Reparatur mit Kapsel-Shift (ABRK)

Die arthroskopische Bankart-Reparatur mit Kapsel-Shift (ABRK) wird im überwiegenden Teil der Fälle mit 3 Ankern durchgeführt und kann in Seitenlage mit Doppeltraktion oder sitzender Position erfolgen. Der kapsuloligamentäre Komplex wird vom M. subscapularis gelöst und mobilisiert. Die labrale Insertion wird angefrischt, und es wird darauf geachtet, dass die Anker am Glenoidrand nicht medialisiert werden und somit eine Labrumwulstbildung („bumper“) in knotenloser oder Knotentechnik ermöglichen. Zuvor wird die meist ausgedehnte Kapselläsion durch Verschiebung („Shift“) mit versetzter Stichtechnik wieder auf eine normale Länge gebracht [2]. Nach einer ABRK wurden eine hohe Patientenzufriedenheit und Rückkehr zum Sport dokumentiert [3]. Es zeigen sich jedoch Rezidivluxationen, assoziiert mit Risikofaktoren [4, 5].

Merke

ABRK: hohePatientenzufriedenheit und Sportrückkehr, jedoch Rezidivluxationen bei Risikoprofil.

Arthroskopische Bankart-Reparatur mit Kapsel-Shift + Remplissage

Als Lösung für das Problem einer sich verhakenden Hill-Sachs-Läsion (HSL) entwickelte Wolf die Hill-Sachs-Remplissage [6]. Die posterosuperiore Kapsel und Infraspinatussehne werden mithilfe eines Ankers in die HSL genäht, die dadurch extraartikulär verbleibt und sich nicht mehr einhakt. Ein systematischer Review verglich die arthroskopische Bankart-Reparatur mit Kapsel-Shift + Remplissage (ABRK + R) mit Latarjet-Eingriffen [7]. In Studien mit glenoidseitigem Knochenverlust (KV) von 10–15 % zeigte sich eine signifikant höhere Instabilitätsrate für ABRK + R (6,1–13,2 % vs. 0–8,2 %). Eine Metaanalyse ermittelte eine signifikant niedrigere Rate von Instabilitätsrezidiven für die ABRK + R im Vergleich zum isolierten ABRK [8]. Dies wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie von Mac Donald bestätigt (18 % vs. 4 %, [9]). Die Technik sollte bei Wurfsportlern vermieden werden, da von einer eingeschränkten Außenrotation auszugehen ist [10].

Merke

  • Eine Remplissage ist beim Wurfsportler zu vermeiden.

  • Anwendung nur bei subkritischem KV (< 10 %).

Freie Knochenblockverfahren nach Resch und Scheibel

Aufgrund des erhöhten Luxationsrisikos bei KV am Glenoid entwickelte Resch die J‑Span-Technik als chirurgische Alternative [11, 12, 13]. Ein unikortikaler J‑Span wird aus dem Beckenkamm entnommen. Nach Tenotomie der Subskapularissehne und Arthrotomie wird mit einem Meißel eine Spalte in die Skapula eingeschlagen, in die der J‑Span impaktiert wird. Danach erfolgt die Subskapularisrefixierung. Die Langzeitnachuntersuchung von 35 Schultern (min. 15 Jahre) zeigte eine gute Reluxationsrate (n = 1; 2,9 %) bei verbleibender Apprehension in 23 % der Fälle [14].

Scheibel et al. veröffentlichten die arthroskopische Rekonstruktion von glenoidseitigem KV mithilfe eines autologen Knochenblocks, bioabsorbierbarer Schraubenfixierung und Bankart-Reparation [15]. Die Nachuntersuchung nach mindestens 5 Jahren ergab in 2 Fällen (14 %) eine operationsbedürftige Rezidivinstabilität bei einer erneuten Luxation (7 %). Der subjektive Schulterwert (Subjective Shoulder Value, SSV) betrug im Mittel 87 % [16]. Computertomographische Untersuchungen zeigten ein Remodeling des Glenoids zur anatomischen Birnenform („pear shape“). Nach Einbringen eines Allografts stellte sich in 14 % der Fälle ein erneuter KV durch Resorption mit Apprehension in 30 % der Fälle (n = 3) bei einer Rezidivsubluxation ein. Die Glenoidform konnte nicht wiederhergestellt werden.

Merke

Freie Knochenaugmentationen: Autologer Knochen erzielt bessere Ergebnisse als allogener Knochenaufbau.

Latarjet-Patte-Operation nach Walch

Nach 40-jähriger klinischer Erfahrung mit über 3500 Korakoid-Transfer-Eingriffen und Weiterentwicklung zur Walch-Technik kann das Verfahren als Standard der Latarjet(LAT)-Techniken angesehen werden. Die Langzeitergebnisse sind sehr gut (1 % Reluxationen) und konnten von Gerber in gleicher Technik reproduziert werden [17]. In unserem Technikbeitrag (S.Bauer und Mitarbeiter) „Latarjet-Patte nach Walch“ in der vorliegenden Ausgabe wird die Technik detailliert beschrieben. Hauptvorteil der Methode ist die Stabilisierung der Schulter durch den Schlingeneffekt und zusätzlichen Hängematteneffekt (Conjoint-Sehne und unterer Subskapularis, s. Technikbeitrag), die bei freier Knochenaugmentation nicht zum Tragen kommen. Die Lernkurve dieser offenen Technik sollte nicht unterschätzt werden. Auch bedingt durch variable LAT-Verfahren wird von Komplikationsraten bis zu 30 % berichtet, bei denen es sich jedoch größtenteils um leichte Vorfälle handelt [18]. Beim Erlernen der Walch-Technik wird auf die Standardisierung Wert gelegt; Gefahren und Komplikationsrisiken sollten bekannt sein [19].

Merke

Latarjet-Patte-Operation nach Walch: standardisierter Korakoidtransfer mit niedriger Langzeitrezidivrate (1–5 %).

Risikofaktoren für Rezidive nach Weichteilstabilisierungen

Nachuntersuchungszeit („length of follow-up“)

Die Dauer der Nachuntersuchung stellt eine bedeutende Risikovariable für Rezidive dar. Dies wurde in 3 Vergleichsstudien (Abb. 2 und 3) gezeigt [17, 20, 21]. Bei alleinigen kapsulolabralen Stabilisierungen lassen sich über Jahre hinweg Rezidive beobachten. Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit jungen Männern (Alter < 25 Jahre) und chronischer Instabilität zeigte bereits nach 2 Jahren eine signifikant niedrigere Luxationsrate nach LAT-Eingriffen [21].

Abb. 2
figure 2

Kaplan-Meier-Kurven mit Instabilität (Luxation, Subluxation und neue Apprehension) als Endpunkt, für die Gruppen Latarjet-Operation und der Bankart-Reparatur im zeitlichen Verlauf (p < 0,001). (Nach Gerber et al. [17])

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Abb. 3
figure 3

Kaplan-Meier-Kurven mit grau unterlegten 95 %-Konfidenzintervallen der beiden Behandlungsgruppen und Rezidivluxationen als Endpunkt (p = 0,006). (Kukkonen et al. [21])

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Merke

Bei alleiniger kapsulolabraler Stabilisierung treten Rezidive auch langfristig im Verlauf noch auf.

Lebensalter der Patienten

Bei jüngeren Patienten wurde eine erhöhte Rezidivrate nach einer ABRK dokumentiert [22]. Balg und Boileau nahmen eine Alterstrennung (< 21 Jahre) vor, die signifikante Unterschiede bezüglich einer Rezidivinstabilität ergab (p = 0,001, [23]). Das erhöhte Rezidivrisiko nach einer ABRK bei Patienten unter 21 Jahren wurde in mehreren Langzeitstudien nachgewiesen (Rezidivraten 54 % und 39,1 %, [3, 4]). Der bereits angeführte RCT junger Männer bestätigt diese Nachuntersuchungen (Rezidive: 22 % nach einer ABRK im Vergleich zu 2 % nach einer LAT-Operation, [21]).

Merke

Erhöhtes Rezidivrisiko nach einer ABRK bei jungen Patienten.

Knochenverlust an Glenoid und Humerus

Ein KV kann auf dem anterior-posterioren Röntgenbild erkannt, jedoch schlecht quantifiziert werden (Abb. 1a, b) und wurde als Hauptkriterium in den Instability Severity Index Score (ISIS) mit maximal 4 möglichen Punkten (40 % des maximalen Gesamt-Scores [GS]) integriert (Abb. 4; [23]). Zur quantitativen Bestimmung des KV ist eine Computertomographie notwendig [24]. Die Form des Glenoids, und ob ein KV vorliegt, kann bereits mithilfe der sagittalen und axialen Magnetresonanztomographie abgeschätzt werden.

Abb. 4
figure 4

Luxationsresistenz bei Knochenverlust. (w width, x Defektausmaß; modifiziert nach Gerber und Nyffeler [13])

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Bereits 1998 klassifizierte Bigliani Glenoidrandläsionen und empfahl, KV von mehr als 25 % mithilfe einer LAT-Operation zu versorgen [12]. Der kritische Grenzwert (KGW) wurde in den letzten Jahren sukzessive zwischen 13,5 und 17,3 % nach unten korrigiert und kann gerundet zwischen 10-20 % angesiedelt werden [25, 26].

Im Gegensatz zu dem Versuch, einen KGW zu definieren, demonstrierte Gerber ein gegenläufiges Verhältnis zwischen Gelenkstabilität und KV (Abb. 3), wobei ein KV jeglichen Ausmaßes nicht vollständig von einer kapsulolabralen Stabilisierung kompensiert werden kann. Bei bereits geringem KV verbleibt eine alleinig kapsulolabral reparierte Schulter mit einer Stabilität von weniger als 100 %, mit einem Stabilitätsverlust je nach Ausmaß des KV [13].

Merke

  • Nach Gerber führt bereits jeglicher geringer KV zur Verringerung der Luxationsresistenz.

  • Der kritische KV wird heute bei 10 –20 % angesetzt.

Yamamoto und Itoi untersuchten die Bedeutung von HSL und führten das „Off-track“-Konzept des Glenoids ein [27]. Die Kontaktzone des Glenoids und des Humeruskopfes bei Armbewegungen wird als „glenoid track“ bezeichnet. Eine „Off-track“-HSL verlässt die Glenoidfläche bei einer Armbewegung mit dem Risiko der Luxation und Verhakung (Abb. 5A, B). Die Prävalenz einer „Off-track“-HSL beträgt ca. 7 % [28]. Die „Off-track“-HSL kann mithilfe einer LAT-Operation oder einer Remplissage behandelt werden, wobei eine Remplissage bei Werfern, z. B. Handballern, mit dem Bedarf einer erhöhten Außenrotation des Wurfarmes aufgrund möglicher Außenrotationseinschränkung nicht angewandt werden sollte [10].

Abb. 5
figure 5

Eine „Off-track“-Läsion (A) wird im Endbereich der Abduktion-Außenrotation nicht vollständig durch den „glenoid track“ abgedeckt. Mediale Läsionen im roten Bereich bergen ein höheres Risiko für eine „Off-track“-Situation, laterale Läsionen im grünen Bereich finden sich zumeist „on track“. Eine „On-track“-Hill-Sachs-Läsion kann aufgrund von glenoidalem Knochenverlust zur „Off-track“-Hill-Sachs-Läsion werden (B, Pfeil)

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Merke

Eine „Off-track“-HSL liegt bei ca. 7 % der Patienten mit chronischer traumatischer Instabilität vor.

Sportprofil

Ein erhöhtes Auftreten der traumatischen Schulterinstabilität wurde für Zweikampfsport wie Rugby, American Football, Australian Football, Handball, Basketball, Eishockey und Fußball ebenso wie für Kampfsportarten und Ringen dokumentiert. Dies gilt ebenso für Sportarten mit Sturzgefahr wie Skateboarden, Snowboarden, Surfen, Skifahren, Überkopf- und Wurfsportarten [29].

Wettkampfsport im Vergleich zu Breitensport wurde im ISIS mit 2 Punkten bewertet (20 % GS) und war als Variable statistisch signifikant (p = 0,031, [23]).

Merke

Wettkampfrisikosport ≙ Hauptkriterium für Rezidive nach alleiniger ABRK.

Hyperlaxizität

Hyperlaxizität wurde bei beidseitiger Schulterinstabilität beobachtet [30, 31]. Im ISIS wird sie mithilfe des Walch-Coudane-Tests (Außenrotation mit angelegtem Arm > 85°) und des Gagey-Tests (Unterschied der Hyperabduktion bei fixierter Scapula > 20° im Seitenvergleich) bewertet (ein Punkt, 10 % GS) [23].

Merke

Außenrotation und Hyperabduktion dienen der Erfassung einer spezifischen Schulterhyperlaxizität.

Kritische kapsuloligamentäre Verletzungen

Die anteriore labroligamentäre „sleeve avulsion“ (ALPSA) ist mit einem erhöhten Rezidivrisiko nach alleiniger kapsulolabraler Reparation vergesellschaftet [32]. Dies scheint mit einer erhöhten anterioren Kapselbanddehnung assoziiert zu sein. Für arthroskopische Eingriffe bei humeraler Avulsion der glenohumeralen Ligamente (HAGL) wurden bei Spitzensportlern trotz allgemein guter Resultate Folgezustände mit Nichterreichen des vorherigen Sportniveaus dokumentiert [33]. Humerale Avulsionen der glenohumeralen Ligamente können mit der LAT-Technik effektiv behandelt werden [34]. Dies gilt auch für ALPSA-Läsionen.

Merke

Die ALPSA- und HAGL-Läsion stellen kritische traumatische Weichteilverletzungen dar.

Schweregradscore einer Instabilität nach Boileau

Der ISIS beinhaltet 6 Kriterien (Abb. 6), wobei 3 Hauptkriterien 60–80 % (6 bis 8/10 Punkte) des möglichen GS ausmachen: Alter (2 Punkte), Wettkampfsport (2 Punkte) und KV (Hill-Sachs-Läsion + Glenoid: 2 bis 4 Punkte) [23]. Bei der Erstpublikation 2007 wurde eine LAT-Operation bei einem ISIS von mehr als 6 Punkten empfohlen. Aufgrund einer erhöhten Rezidivrate wurde dieser Cut-off-Wert 2014 auf 3 Punkte korrigiert [20]. Bei Vorliegen von kritischem KV am Glenoid oder 2 Hauptkriterien (4 Punkte) oder einem Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien (4 Punkte) ist eine LAT-Operation zu empfehlen.

Abb. 6
figure 6

Instability Index Severity Score (ISIS; U. Untersuchung). (Aus Balg und Boileau [23])

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Merke

Als Hauptkriterien für ein erhöhtes Rezidivrisiko gelten Patientenalter, Wettkampfsport und Knochenverlust.

Patientenzufriedenheit

Die ABRK wurde bezüglich der Patientenzufriedenheit mit der Latarjet-Technik nach Walch verglichen (minimales Follow-up von 6 Jahren, [17]). Die Unterkohorten erfolgreicher ABRK- und Latarjet-Eingriffe nach Walch, ohne jegliche postoperative Instabilität in beiden Gruppen, gaben eine hohe Zufriedenheit der Patienten nach beiden Operationsverfahren an. Die Patienten nach einer Latarjet-Walch-Operationen waren zwar signifikant zufriedener als nach einer ABRK (durchschnittlicher SSV 91 % vs. 87 %; p = 0,002), es ist jedoch nicht sicher, ob dieser Unterschied klinische Relevanz besitzt. Die Ergebnisse nach einer ABRK stehen im Einklang mit jenen der arthroskopischen, beckenkammaugmentierten ABRK (durchschnittlicher SSV: 87 %, [16]).

Merke

Patienten zeigen eine hohe subjektive Zufriedenheit nach Bankart‑, Latarjet- und Alternativverfahren.

Sportrehabilitationsparameter

Es gibt 4 wichtige Kriterien des „Return to Sports“ (RTS): 1. prozentualer Anteil der Sportrückkehrer (RTS-Rate), 2. Zeit bis zum Wiedereinstieg (RTS-Zeit) 3. Rate desselben Niveaus (RTS-Niveaurate), 4. Stabilität auf Zeit.

Der Vergleich von 120 Sportlern, die mit dem ABRK- oder Latarjet(LAT)-Verfahren operiert wurden, lieferte signifikante Unterschiede [29]. Die Return-to-Sports-Rate (Training) nach der LAT-Operation war signifikant höher, und die Return-to-Sports-Zeit war signifikant kürzer (p = 0,031 und 0,034). Die RTS-Zeit (Training) betrug nach LAT-Operationen 5,1 Monate und nach einer ABRK 6,4 Monate. Die Rezidivrate nach LAT-Verfahren betrug 2,5 % und nach ABRK 17,9 % (p < 0,001).

Bei Rugbyspielern erzielten ABRK und LAT-Operationen eine RTS-Rate von 92 % für beide Gruppen bei signifikant besserer Stabilität nach LAT-Operationen (Rezidivrate 4 % vs. 20 %, p = 0,01, [35]). Eine niedrige Rezidivrate (0 %) und eine kurze RTS-Zeit von 3 bis 4 Monaten wurden in einer Langzeitkohortenstudie für Rugbyspieler bestätigt [36].

Bezüglich des Return-to-Sports-Niveaus ermittelten LAT-Operation-Einzelstudien für Fußballer eine RTS-Zeit von 3 bis 7 Monaten, eine RTS-Rate von 96–100 %, eine RTS-Niveaurate von 71–100 % und eine Rezidivrate von 2,6 % [37, 38].

Eine Vergleichsstudie (ABRK vs. LAT-Operation) im Australian Football erhob für Profis eine RTS-Rate über 90 % für beide Gruppen bei einer Rezidivrate von 0 % für LAT und von 19 % für ABRK [39].

Merke

  • Return-to-Sports-Raten und RTS-Niveaurate sind nach ABRK und LAT-Operationen gut.

  • Die RTS-Zeit und Langzeitrezidivrate sind nach LAT-Operationen besser.

Revisionschirurgie nach postoperativer Rezidivinstabilität

Für LAT-Erstoperationen wurden bessere Ergebnisse im Vergleich zum Latarjet-Zweiteingriff nach kapsulolabraler Stabilisierung veröffentlicht [40]. In einer Studie aus dem Jahr 2021 waren die RTS-Rate und die subjektive Zufriedenheit nach LAT-Operationen bei Patienten mit großer HSL vermindert, wobei 58 % dieser Patienten zuvor mit einer arthroskopischen, kapsulolabralen Stabilisierung behandelt wurden sowie 70 % der Patienten mehr als 4 und 51,7 % der Patienten mehr als 9 Luxationen erlitten hatten. Patienten mit höherer Luxationszahl hatten größere HSL [41].

Eine systematische Übersicht über die Revisionschirurgie nach fehlgeschlagener Erstoperation unter Einschluss von 1110 Schultern zeigte eine Folgeinstabilität von 3,8 % nach einer LAT-Operation, 16 % nach einer ABRK und 20,8 % nach einer Knochenaugmentation vom Beckenkamm [42]. In Anbetracht dieser Daten empfiehlt sich ein Latarjet-Eingriff zur Vermeidung von Rezidivluxationen mit progressivem KV im Revisionsfall. Bei chronischer traumatischer Instabilität scheinen HSL ab einer gewissen Größe nicht mehr kompensierbar zu sein [43].

Merke

Hohe Luxationszahl, große HSL: schlechtere LAT-Operation-Ergebnisse.

Instabilitätsarthrose

Eine bedeutende Arbeit von Hovelius et al. [44] wies folgende Faktoren für eine Instabilitätsarthrose nach:

  1. 1.

    rezidivierende Instabilität,

  2. 2.

    höheres Alter bei Erstluxation,

  3. 3.

    Instabilität bei Alkoholismus,

  4. 4.

    Sportarten mit Gewalteinwirkung.

Hovelius et al. wiesen auch darauf hin, dass ein laterales Überstehen des Knochenblocks nach Bristow-Latarjet-Operationen mit erhöhtem Arthroserisiko assoziiert zu sein scheint [45]. Dies wurde in Walchs Langzeitserie bestätigt [46]. Im Langzeitverlauf besteht kein Vorteil für ABRK-Eingriffe (Arthroseprävalenz von 36,8 %) im Vergleich zum LAT-Eingriff nach Walch (23,5 %). In Langzeitnachuntersuchungen der LAT-Technik nach Walch fand sich eine geringe Arthroseprogredienz, sofern kein laterales Überstehen des Knochenblocks vorlag [43, 46]. Reider zieht die Schlussfolgerung, dass eine korrekt ausgeführte LAT-Operation das Arthroserisiko nicht zu erhöhen scheint [47].

Merke

Korrekt ausgeführte ABRK und LAT-Operation: kein kausaler Zusammenhang mit einer Arthroseentwicklung.

Auflösung der Fallbeispiele

  1. 1.

    Beim Handballer in Abb. 1a sind eine HSL und eine leichte Verwaschung der inferioren Glenoidkortikalis zu erkennen. Es handelt sich um eine Aufnahme in leichter Innenrotation entgegen der Erhebung nach Boileau. Beim Fußballer in Abb. 1b ist eine HSL in Neutralstellung, der Verlust der inferioren Glenoidkortikalis (KV am Glenoid) und eine leichte Instabilitätsarthropathie zu erkennen.

  2. 2.

    Handballer: 6 bis 7 Punkte je nach KV am Glenoid; Fußballer: 4 bis 6 Punkte je nach HSL.

  3. 3.

    Bei beiden Sportlern LAT-Operation nach Walch oder ABRK mit autologem Knochenaufbau.

  4. 4.

    Bei dauerhafter Stabilisierung der Schultern mit korrekter Technik ist das Arthroserisiko beim Handballer nicht erhöht, beim Fußballer kann von einer Limitierung der Arthroseprogression ausgegangen werden.

Fazit für die Praxis

  • Eine alleinige Weichteilstabilisierung sollte bei glenoidalem Knochenverlust mit Vorsicht angewandt werden.

  • Bei der operativen Indikationsstellung zur Behandlung der chronischen posttraumatischen Instabilität sind die genaue Evaluierung des Knochenverlustes an Glenoid und Humerus, die Berücksichtigung des Patientenalters und die Einschätzung des Risikoprofils im Wettkampfsport sinnvoll.

  • Rezidivierende Luxationen höherer Zahl sind mit einer Arthroseprogredienz assoziiert und sollten durch eine adäquate Auswahl des Operationsverfahrens und die Beratung des Patienten vermieden werden.