Zusammenfassung
Die Behandlung von extraartikulären proximalen Tibiafrakturen ist aufgrund häufig erheblicher Weichteilverletzung, deformierender Krafteinwirkung und Notwendigkeit der exakten Wiederherstellung des knöchernen Alignments herausfordernd. Die winkelstabile Plattenosteosynthese ist wegen der guten biomechanischen Stabilität, v. a. im osteoporotischen Knochen, und der weitgehenden Schonung der periostalen Durchblutung das verbreitetste Verfahren. Je nach Ausmaß und Stabilität der Defektzone, v. a. bei medialer Trümmerzone, und Knochenqualität ist mitunter eine bilaterale Plattenosteosynthese erforderlich. Eine ausreichende Größe des proximalen Fragments ermöglicht die geschlossene Reposition und Marknagelosteosynthese. Bei erheblich kompromittierten Weichteilen oder sehr kurzen epiphysären Fragmenten empfiehlt sich der Aufbau eines Fixateur externe, z. B. Hybridringfixateur; dieser erlaubt die Ausbehandlung unter frühzeitiger Vollbelastung. Bedeutendste Komplikationen sind Achs- und Torsionsfehlstellungen.
Abstract
The treatment of extra-articular proximal tibial fractures is a therapeutic challenge due to the frequently significant soft tissue injury, the effect of the deforming forces and the need for an exact restoration of the bony alignment. Various methods of osteosynthesis are available for surgical stabilization. The locking plate osteosynthesis is the most frequently used procedure because of its good biomechanical stability, especially in osteoporotic bones, and the protection of the periosteal blood flow. Depending on the extent and stability of the defect zone, especially in the case of a medial comminuted zone and the bone quality, bilateral plate osteosynthesis can be necessary. If the proximal fragment is big enough, closed reduction and intramedullary nailing are possible. In the case of severely compromised soft tissue or very short epiphyseal fragments, the construction of an external fixator, e.g. hybrid external fixator, is recommended, which also allows definitive treatment under early full weight bearing. The most important complications are axial and torsional malalignments.
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Volker Alt, Regensburg
Peter Biberthaler, München
Thomas Gösling, Braunschweig
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CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Was spielt in der Therapie von extraartikulären proximalen Tibiafrakturen eine untergeordnete Rolle?
Stabilität
Achse
Weichteilprotektion
Torsion
Geschlecht
Welches primäre Therapieverfahren bei extraartikulären proximalen Tibiafrakturen kann in Abhängigkeit von Frakturtyp und Weichteilbefund beim Erwachsenen empfohlen werden?
Kirschner-Draht-Osteosynthese
Zirkulärer Gips
Winkelstabile Plattenosteosynthese
Extensionslagerung
Einzelschraubenosteosynthese
Welche biomechanische Besonderheit spielt an der proximalen Tibia in der Fraktursituation eine Rolle?
Dislozierende Retrokurvation
Ventraler Versatz des Tibiaplateaus gegenüber der Schaftachse
Kaudalisierender Zug der Patellasehne
Physiologische Außentorsion des Unterschenkels
Dislozierende Wirkung verschiedener Muskelgruppen
Wie hoch ist die Inzidenz an extraartikulären proximalen Tibiafrakturen in der Gesamtheit aller Tibiafrakturen?
15–21 %
5–11 %
30–40 %
66 %
25–35 %
Welches operative Vorgehen erscheint bei extraartikulären proximalen Tibiafrakturen am sinnvollsten?
Die Plattenosteosynthese bietet sich bei kompromittierten Weicheilen an.
Die Ausbehandlung im Fixateur externe ist bei schlechter Patienten-Compliance besonders zu empfehlen.
Für eine gute Frakturübersicht und Reposition sollte eine großzügige Freilegung der Weichteile sowie des Knochens erfolgen.
Bei schlechter Knochenqualität oder instabiler Fraktur ist eine bilaterale Plattenosteosynthese empfehlenswert.
Durch die Marknagelosteosynthese gelingt ohne weitere Zusatzmaßnahmen die Reposition des proximalen Fragments.
Was ist eine wichtige Vorrausetzung für die korrekte Ausrichtung des Marknagels bei proximalen Tibiafrakturen?
Ein korrekter Nageleintrittspunkt
Mindestens eine Pollerschraube
Eine additive mediale Plattenosteosynthese
Ein möglichst dünner Nagel
Eine vollständige Knieextension bei Verwendung des infrapatellaren Zugangs
Ein 45-jähriger Patient kommt nach direktem Anpralltrauma eines Pkw auf die proximale Tibia mit Fehlstellung und erheblicher Weichteilquetschung in Ihre Notaufnahme. Er klagt über erhebliche Schmerzen bei praller Schwellung im Unterschenkelbereich. Im konventionellen Röntgenbild zeigt sich eine dislozierte extraartikuläre proximale Tibiafraktur. Was ist der nächste sinnvolle Schritt?
Gipsanlage und direkte Verlegung zur Überwachung auf die Intensivstation.
Geschlossene Reposition in der Notaufnahme, Gipsanlage, Entlassung nach Hause und Terminierung der Operation in 5 bis 7 Tagen nach Abschwellung.
Zur weiteren Beurteilung der Fraktur und eines möglichen Kniebinnenschadens sollten zuerst eine CT und MRT erfolgen.
Es sind die sofortige Anlage eines Fixateur externe und im Fall eines Kompartmentsyndroms die Faszienspaltung erforderlich.
Aufgrund des Weichteilschadens sollte zur Reduzierung der Schwellung eine zeitnahe Doppelplattenosteosynthese durchgeführt werden.
In einer Nachmittagsbesprechung wird das postoperative Röntgenbild einer extraartikulären proximalen Tibiafraktur nach Marknagelosteosynthese gezeigt. Es ist eine deutliche Valgusfehlstellung zu erkennen. Der Assistenzarzt wird gefragt, welche häufige Ursache hier infrage kommen kann. Er antwortet korrekterweise: „Vermutlich befand sich der Nageleintrittspunkt …
zu weit ventral.“
zu weit lateral.“
zu weit medial.“
zu weit dorsal.“
zentral.“
Welche Komplikation ist nach einer Osteosynthese von extraartikulären proximalen Tibiafrakturen am häufigsten?
Achs- und Torsionsdeformitäten
Retrokurvation
Arthrose
Quadrizepsschwäche
Innen- oder Außenbandinstabilität
Wo befindet sich in der Regel der korrekte Eintrittspunkt eines antegraden Tibiamarknagels im a.-p.-Röntgenbild?
Medial der medialen Eminentia intercondylaris
Medial der lateralen Eminentia intercondylaris
Zentral
Lateral der medialen Eminentia intercondylaris
Lateral der lateralen Eminentia intercondylaris
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Berninger, M.T., Eggeling, L., Krause, M. et al. Osteosynthese bei extraartikulärer proximaler Tibiafraktur. Unfallchirurgie 126, 55–66 (2023). https://doi.org/10.1007/s00113-022-01274-w
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Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-022-01274-w
Schlüsselwörter
- Proximale Tibiafraktur
- Winkelstabile Plattenostosynthese
- Marknagelung
- Hybridringfixateur
- Achsfehlstellung