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Posttraumatische Fehlstellungen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Posttraumatic deformity of the thoracolumbar spine

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Zusammenfassung

Posttraumatische Kyphosen der Brust- und Lendenwirbelsäule können zu erheblichen klinischen Beschwerden führen. Ist die konservative Therapie nicht erfolgreich, sollte eine operative Korrektur der Kyphose erwogen werden. Im Gegensatz zu degenerativen Deformitäten kann die Behandlung posttraumatischer Kyphosen häufig kurzstreckig erfolgen, da sich die Fehlstellung in der Mehrzahl der Fälle auf ein oder zwei Segmente beschränkt. Die operative Strategie richtet sich nach der Rigidität und der Lokalisation der Deformität. Diesbezüglich stehen rein dorsale und kombinierende dorsoventrale Operationstechniken zur Verfügung, die sich hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile unterscheiden.

Abstract

Posttraumatic kyphotic deformities of the thoracolumbar spine may result in significant clinical complaints. If conservative treatment is not successful, surgical correction of the kyphosis becomes an option. In contrast to degenerative deformities, posttraumatic kyphotic deformities are usual limited to few segments and can be treated with shorter constructs. The surgical strategy depends on the rigidity and the localization of the posttraumatic kyphotic deformity. In this respect purely posterior approaches and combined posteroanterior surgical approaches are available each with different advantages and disadvantages.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074, Aachen, Deutschland

    Miguel Pishnamaz, Philipp Lichte, Christian Herren, Frank Hildebrand &  Philipp Kobbe

  2. Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, BG Unfallklinik Frankfurt a. M., Frankfurt a. M., Deutschland

    Matti Scholz

  3. Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, Eifelklinik St. Brigida, Simmerath, Deutschland

    Per D. Trobisch

Authors
  1. Miguel Pishnamaz
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  2. Matti Scholz
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  3. Per D. Trobisch
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  4. Philipp Lichte
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  5. Christian Herren
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  6. Frank Hildebrand
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  7. Philipp Kobbe
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Corresponding author

Correspondence to Philipp Kobbe.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

M. Scholz: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorare: Fa. DIZ, Fa. Medtronic, Fa. DePuy Synthes, Fa. Spineart, Fa. Safe Orthopaedics. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Fa. DePuy Synthes, Fa. Vexim, Fa. Safe Orthopaedics. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Arzt (ltd. Oberarzt), BG Unfallklinik Frankfurt am Main, Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie | Mitgliedschaften: Eurospine (Mitglied Membership Council), DWG (Mitglied der Weiterbildungskommission), DGOU, AOSpine (Chairman Deutsches Council). P. Trobisch: A. Finanzielle Interessen: Honorar für Vorträge und Hospitation von Gastärzten, Übernahme von Reisekosten von: Globus Medical. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Globus Medical. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, Eifelklinik St. Brigida, Simmerath | Mitgliedschaften: DWG, DGOOC, SRS, Eurospine. C. Herren: A. Finanzielle Interessen: C. Herren gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Oberarzt, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaften: EuroSpine, DWG, DGOU, AOSpine. P. Lichte: A. Finanzielle Interessen: Projektförderung: B. Braun Stiftung. – Aufwandsentschädigung: AO Trauma. – B. Nichtfinanzielle Interessen: leitender Arzt, Klinik für Unfallchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaften: AO-Trauma, DGFFC, DWG, DGU. F. Hildebrand: A. Finanzielle Interessen: Deutsche Forschungsgemeinschaft, AO. – Reisekostenerstattung Fa. Stryker. – Stryker: Berater bei Plattenentwicklung. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Uniklinik Aachen | Gesamtvorstand DGOU | Beirat AO Trauma Deutschland | National delegate ESTES. P. Kobbe: A. Finanzielle Interessen: jeweils Honorar und Reisekostenerstattung; Peter Brehm, Stryker, Medtronic, Smith & Nephew, NEO. – B. Nichtfinanzielle Interessen: stellv. Klinikdirektor, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Uniklinik Aachen | Mitgliedschaften: AO Trauma, AOSpine, AIOD, DWG, Eurospine. M. Pishnamaz: A. Finanzielle Interessen: M. Pishnamaz gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Unfallchirurg, Uniklinik Aachen, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, leitender Arzt | Mitgliedschaften: DWG, AO Trauma.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Bildgebung kann in erster Linie genutzt werden, um eine fixierte von einer noch flexiblen posttraumatischen Kyphose abzugrenzen?

Röntgenaufnahme der gesamten Wirbelsäule in 2 Ebenen

Computertomographie

Röntgenaufnahme in 2 Ebenen in liegender Position

Hypomochlionaufnahme

Magnetresonanztomographie

Welche Anpassungsvorgänge weisen Patienten klinisch häufig auf, um eine relevante Kyphose auszugleichen?

Rippenbuckel und Lendenwulst

Inklination des Beckens und Beugung der Kniegelenke

Hüftlendenstrecksteife

Verminderter Kinn-Jugulum-Abstand

Reklination des Beckens und Streckung der Kniegelenke

Welcher Zusammenhang der spinopelvinen Parameter ist klinisch zutreffend?

„Pelvic incidence“ (PI) und „sacral slope“ (SS) verändern sich bei Fehlstellungen im sagittalen Profil.

Die „pelvic tilt“ (PT) ist ein individuell unveränderlicher geometrischer Parameter.

Patienten mit flacher Lendenlordose können eine posttraumatische Kyphose schlecht kompensieren.

Sacral slope (SS) + Pelvic incidence (PI) = Pelvic tilt (PT)

Die Pelvic tilt (PT) gibt Auskunft über die Beckenstellung im Verhältnis zur Lendenlordose.

Welches Charakteristikum ist typisch für die Pedikelsubstraktionsosteotomie (PSO)?

Sie ist durch die Resektion der Bandscheibe definiert.

Sie bietet ein eher geringes lokales Korrekturpotenzial und ist daher selten zur Behandlung posttraumatischer Kyphosen geeignet.

Sie kann durch geometrische Anpassung der Osteotomie zur Behandlung von mehrdimensionalen Fehlstellungen genutzt werden.

Sie hat als Ziel die Wiederherstellung der ventralen Höhe.

Sie ist im Gegensatz zur Ponte-Osteotomie weniger risikoreich.

Welche Eigenschafft trifft für die Ponte-Osteotomie zu?

Es erfolgt zunächst ein ventrales Release.

Das Korrekturpotenzial ist besonders effektiv, wenn Osteotomien auf mehreren Höhen durchgeführt werden.

Es handelt sich um eine ventrale Osteotomietechnik.

Sie gehört zu den „Open-wedge“-Osteotomien.

Ihr lokales Korrekturpotenzial ist höher als das einer Pedikelsubstraktionsosteotomie (PSO).

Welche statischen Veränderungen treten bei Frakturen der Wirbelsäule mit kyphotischer Fehlstellung auf?

Es kommt zu einer kompensatorischen Hyperlordose in den Nachbarsegmenten.

Der Drehpunkt im Bewegungssegment verschiebt sich nach ventral.

Der axiale Körperschwerpunkt verschiebt sich nach dorsal.

Durch die Kyphose wird die mechanische Belastung der angrenzenden Facettengelenke gesenkt.

Durch die Instabilität der ventralen Säule kommt es zu einer korrigierenden Straffung der dorsalen Zuggurtung.

Eine 40-jährige gesunde Patientin mit einer fixierten posttraumatischen Kyphose von 40° (Grund-Deckplatten-Winkel [GDW] von BWK 11–LWK1) nach stattgehabter kompletter Berstungsfraktur BWK 12 (Konushöhe) wird in Ihrer Klinik vorstellig. Wesentliche degenerative Veränderungen der Wirbelsäule liegen nicht vor. Die Patientin weist klinisch deutliche Dekompensationszeichen auf. Die klinischen Beschwerden sind auf die Fehlstellung zurückzuführen, und Sie entscheiden sich für eine Operation. Wie würden Sie am ehesten vorgehen?

Rein dorsale Spondylodese und Ponte-Osteotomie im Segment BWK 11/12

Pedikelsubtraktionsosteotomie (PSO) unterhalb des Konus zur Reduktion des Risikos neurologischer Defizite.

Kombiniertes Verfahren aus dorsaler Osteotomie, ventralem Release mit Korporektomie des BWK 12 und Implantation eines expandierbaren „cage“.

Langstreckige dorsale Spondylodese, BWK 4 bis LWK 4, und Durchführung von mindestens 6 Smith-Peterson-Osteotomien, da hierdurch eine vollständige Korrektur der Fehlstellung erreicht werden kann.

Es besteht keine Indikation zur Korrektur bei 40°-Kyphose; Sie folgen lediglich dem Wunsch der Patientin nach einem operativen Eingriff.

Ein 65-jähriger Patient mit fixierter Kyphose von 20° nach stattgehabter dorsaler Spondylodese bei LWK-1-Fraktur wird erstmals bei Ihnen vorstellig. Er klagt über mäßige lokale Schmerzen. Das Osteosynthesematerial ist seit Jahren bereits entfernt. Neurologische Defizite bestehen nicht. Welche Therapie sollten Sie zunächst empfehlen?

„Vertebral column resection“ (VCR)

Pedikelsubstraktionsosteotomie (PSO)

Rein ventrale Korporektomie und „Cage“-Implantation

Zunächst Einleitung von analgetischer Therapie, Krankengymnastik und ggf. lokale Infiltrationsbehandlung

Behandlung mithilfe eines Hartschalenkorsetts

Ab welchem Grund-Deckplatten-Winkel (GDW) sollte die Korrektur einer posttraumatischen Fehlstellung erfolgen?

20° im Bereich der oberen Lendenwirbelsäule

30° im Bereich des thorakolumbalen Übergangs

40° im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule

50° im Bereich der oberen Brustwirbelsäule

Die Entscheidung zur Korrektur einer Fehlstellung sollte individuell gestellt werden

Nach Bridwell [10] erfolgt die Unterscheidung zwischen einer fixierten und flexiblen kyphotischen Fehlstellung. Weshalb ist die Kenntnis darüber für die Operationsplanung von entscheidender Bedeutung?

Fixierte Fehlstellungen werden lediglich in situ verschraubt.

Fixierte Fehlstellungen werden mithilfe einer Smith-Peterson-Osteotomie ventral durchbrochen.

Bei flexiblen Fehlstellungen kann auf ein ventrales Release verzichtet werden.

Flexible Fehlstellungen weisen in der Regel massive degenerative Anschlussdegenerationen auf.

Bei flexiblen Fehlstellungen sollte zunächst die Ausheilung abgewartet werden, bevor eine Korrekturosteotomie durchgeführt wird.

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Pishnamaz, M., Scholz, M., Trobisch, P.D. et al. Posttraumatische Fehlstellungen der Brust- und Lendenwirbelsäule. Unfallchirurg 123, 143–154 (2020). https://doi.org/10.1007/s00113-019-00764-8

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