Die Psoriasis wird heute als multifaktorielle, entzündliche, immunmediierte Systemerkrankung mit vorrangiger Manifestation am Hautorgan aufgefasst. Die Dermatose verläuft chronisch mit Exazerbationen und – oft allerdings nur partiellen – Remissionen. Weltweit sind 2–3 % aller Menschen von einer Psoriasis betroffen, wobei die Erkrankung bei etwa einem Drittel der Patienten bereits in den ersten beiden Lebensjahrzehnten beginnt. Bei deutschen Kindern und Jugendlichen wird ihre Prävalenz mit 0,45–0,71 % angegeben [1].

Noch immer werden viele Kinder und Jugendliche mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis trotz gegebener Indikation nicht systemisch behandelt. Diese Arbeit soll dazu beitragen, dies zu ändern.

Pathogenese

Die Psoriasis vulgaris (Plaquepsoriasis) wird polygen vererbt. Wichtigste Determinante unter den zahlreichen prädisponierenden Genen sind Polymorphismen im PSORS1-Gen, das dem HLA(humanes Leukozytenantigen)-Merkmal Cw6 entspricht. Für die Psoriasis pustulosa generalisata bilden dagegen Mutationen im IL36RN-Gen die bedeutendste genetische Basis [30], weswegen diese schwere, autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung auch als DITRA (Defizienz des Interleukin-36-Rezeptor-Antagonisten) bezeichnet wird. Autosomal-dominant vererbbare, aktivierende Mutationen im CARD14-Gen können ebenfalls eine Psoriasis pustulosa verursachen, häufiger jedoch einen als CAPE (CARD-14-assoziierte papulosquamöse Eruption) bezeichneten Phänotyp, der sich in einer frühmanifesten, besonders schwer und chronisch verlaufenden Plaquepsoriasis bis hin zur Psoriasiserythrodermie oder in einer Pityriasis rubra pilaris äußert [7].

COVID-19 kann eine Psoriasis bei Kindern triggern

Darüber hinaus spielen exogene Triggerfaktoren eine entscheidende Rolle für die Manifestation der Psoriasis. Im Kindes- und Jugendalter werden Traumen, Stress und Infektionen als wichtigste Auslöser angesehen, während bei Erwachsenen Medikamenten, Nikotin- und Alkoholkonsum sowie HIV(humanes Immundefizienzvirus)-Infektion ebenfalls große Relevanz zukommt [6]. Infektionen durch β‑hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) sind die klassischen Auslöser der bei Kindern häufigeren Psoriasis guttata. Auch Virusinfektionen können eine Psoriasis triggern. Als „neueste“ wird die SARS-CoV-2-Infektion vermutet, die laut Daten eines internationalen Registers von Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis bei 8 % der Fälle innerhalb eines Monats nach Infektion zur Erstmanifestation und bei 15 % zur Verschlechterung der Erkrankung führte [31].

Immunpathogenetisch ist die Psoriasis durch die Stimulation von Keratinozyten durch proinflammatorische Zytokine charakterisiert, die von aktivierten T‑Zellen, v. a. TH17-positiven Zellen, von dendritischen Zellen und Makrophagen gebildet werden. Unter den relevanten Zytokinen finden sich auch diejenigen, die heute effektiv durch Biologika gehemmt werden können: TNF(Tumornekrosefaktor)-α, IL(Interleukin)-12, IL-23 und IL-17.

Komorbiditäten

Die Betrachtung der Psoriasis als Systemerkrankung gründet sich auf die Beobachtung, dass zumindest bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis proinflammatorische Zytokine nicht nur in der Haut, sondern auch im peripheren Blut erhöht sind und hierdurch der Weg für zahlreiche Komorbiditäten gebahnt wird. Von besonderer Bedeutung im Kindes- und Jugendalter ist die Adipositas, die bereits in dieser frühen Lebensphase nicht nur die Wahrscheinlichkeit der Manifestation einer Psoriasis erhöht, sondern deren Ausprägung auch mit einer schweren Form der Psoriasis korreliert ist [13].

Adipositas ist die relevanteste Komorbidität bei Kindern mit Plaquepsoriasis

Weitere metabolische Assoziationen bestehen zu Insulinresistenz, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und kardiovaskulären Erkrankungen, Dyslipidämien und nichtalkoholischer Fettleber [18]. Darüber hinaus kommen Arthritiden, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, schwere Infektionen [22] sowie psychiatrische Erkrankungen wie Depression und Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis deutlich häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung [15].

Lebensqualität

In zahlreichen Studien ist die Beeinträchtigung der Lebensqualität, am häufigsten gemessen mit dem Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI), gut belegt. Kinder mit sichtbaren Hautveränderungen sind oft Hänseleien ausgesetzt; Jugendliche mit Psoriasis leiden häufig an vermindertem Selbstwertgefühl, Stigmatisierungen und sozialen Spannungen [9]. Physische und gemeinschaftliche Aktivitäten werden aufgrund dieser Schwierigkeiten oft vermieden, was eine Gewichtszunahme begünstigt. Die Eltern sind oft mindestens so stark belastet wie ihre betroffenen Kinder, wobei Mehrkosten, erhöhter Zeitaufwand für das Kind und emotionales Leid als stärkste Beeinträchtigungen genannt werden [32].

Klinische Manifestationen

Auch im Kindes- und Jugendalter ist die Plaquepsoriasis die häufigste Form der Psoriasis. Die scharf begrenzten, erythematosquamösen Plaques sind allerdings meist kleiner, weniger stark infiltriert und weniger schuppend als bei Erwachsenen (Abb. 1). Oft und häufig zuerst betroffen ist die behaarte Kopfhaut, an der die Schuppung meist dominiert (Abb. 2). Der Juckreiz, der bei Kindern häufiger als bei Älteren im Vordergrund der subjektiven Beschwerden steht, kann in dieser Lokalisation besonders unangenehm sein. Neben den üblichen Prädilektionsstellen der Psoriasis (äußere Gehörgänge, Retroaurikularfalten, Bauchnabel, Sakralregion, Ellenbogen, Kniestreckseiten) werden oft auch das Gesicht sowie die Genitalregion und die Intertrigines (Psoriasis inversa) befallen; bei Letzterer kann die Diagnose durch die nahezu fehlende Schuppung erschwert sein (Abb. 3). Schwerste Form der Plaquepsoriasis ist die Psoriasiserythrodermie, bei der definitionsgemäß mindestens 90 % der Körperoberfläche befallen sind. Abhängig von Lebensalter und v. a. Lokalisation kommen zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht. Dennoch kann die Diagnose in vielen Fällen klinisch gestellt werden. Dabei können die 7 Indizien helfen, die von einer englischen Arbeitsgruppe als die besten prädiktiven Diagnosekriterien für die Plaquepsoriasis im Kindes- und Jugendalter ermittelt wurden (Tab. 1; [4]).

Abb. 1
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Plaquepsoriasis an den Beinen. (Mit freundl. Genehmigung, © H. Hamm, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg, alle Rechte vorbehalten)

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Abb. 2
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Psoriasis capitis: typisches Überschreiten der Haargrenzen. (Mit freundl. Genehmigung, © H. Hamm, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg, alle Rechte vorbehalten)

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Abb. 3
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Intertriginöse Psoriasis in der Axilla. (Mit freundl. Genehmigung, © H. Hamm, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg, alle Rechte vorbehalten)

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Tab. 1 Beste prädiktive diagnostische Kriterien für die Plaquepsoriasis im Kindes- und Jugendalter mit einer Sensitivität von 76,8 % und Spezifität von 72,7 %. (Nach [4])
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Spezielle diagnostische Schwierigkeiten kann eine Überlappung von Psoriasis und atopischem Ekzem bereiten (Abb. 4). Diese als ekzematisierte Psoriasis, im englischen Schrifttum als „psoriasis dermatitis“ bezeichnete Dermatose lag bei immerhin 3,7 % einer großen holländischen Kohorte von Kindern mit Psoriasis vor [11]. Im Vergleich zu Kindern mit typischer Psoriasis waren Mädchen häufiger betroffen, das Alter bei Erstmanifestation war geringer, das Gesicht war häufiger und die Kopfhaut seltener befallen.

Auch bei der als „paradoxe Psoriasis“ bezeichneten Induktion psoriasiformer Läsionen durch TNF-α-Inhibitoren weisen die Herde oft eine ekzematöse Komponente mit Exsudation, Nässen und Superinfektion auf. In einer Metaanalyse trat eine paradoxe Psoriasis nach einer durchschnittlichen Latenzzeit von 22 Monaten bei 8,3 % der mit Infliximab und 3,3 % der mit Adalimumab behandelten Kinder auf, die diese Medikamente aufgrund einer entzündlichen Darmerkrankung, einer juvenilen idiopathischen Arthritis oder einer chronisch rezidivierenden multifokalen Osteomyelitis erhielten [5]. Am häufigsten waren Kopfhaut und Ohren bzw. Retroaurikularfalten betroffen. Bei kombinierter Veranlagung zu Psoriasis und Atopie kann sich durch eine Dupilumab-Therapie ein mehr ekzematöser in einen psoriatischen Phänotyp umwandeln [17].

Abb. 4
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Ekzematisierte Psoriasis. (Mit freundl. Genehmigung, © H. Hamm, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg, alle Rechte vorbehalten)

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Psoriasis und atopisches Ekzem können gemeinsam vorkommen

Am zweithäufigsten bei Kindern ist die Psoriasis guttata, die sich in Form multipler hellroter, schuppender Papeln und kleiner Plaques in exanthematischer Aussaat an Rumpf (Abb. 5) und proximalen Extremitäten und seltener im Gesicht manifestiert. Das für die Psoriasis typische Köbner-Phänomen wird bei diesem leicht irritierbaren Typ besonders häufig beobachtet. Spontanremissionen nach einigen Monaten kommen in 50–60 % und damit deutlich häufiger als bei anderen Psoriasistypen vor.

Abb. 5
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Psoriasis guttata am Stamm. (Mit freundl. Genehmigung, © H. Hamm, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg, alle Rechte vorbehalten)

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Ein Befall der Nägel findet sich bei bis zu einem Drittel der kindlichen Fälle, am häufigsten bei Plaque- und Kopfhautpsoriasis, selten isoliert [19]. Typische Manifestationen bestehen in Grübchen, „Ölfecken“, Pachyonychien, Onycholysen und subungualen Hyperkeratosen (Abb. 6). Nagelveränderungen gehen mit einem höheren Risiko für einen ungünstigen Verlauf und eine spätere Gelenkbeteiligung einher [2].

Abb. 6
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Ausgeprägte Nagelpsoriasis. (Mit freundl. Genehmigung, © H. Hamm, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg, alle Rechte vorbehalten)

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Pustulöse Typen der Psoriasis sind mit etwa 1 % bei Kindern ähnlich selten wie bei Erwachsenen. Unter ihnen stellt die Psoriasis pustulosa generalisata die schwerste Form dar, die eine umgehende Systemtherapie erfordert. Kennzeichnend sind rezidivierende akute oder subakute Schübe mit sterilen Pusteln auf großflächigen Erythemen, begleitet von Fieber und weiteren systemischen Symptomen sowie einer Entzündungskonstellation im Labor (Leukozytose mit Neutrophilie, Erhöhung von CRP [C-reaktives Protein] und Transaminasen, Hypokalzämie). Getriggert werden die Schübe oft von Infektionen der Atemwege, Impfungen und dem Absetzen systemischer Kortikosteroide. Weniger dramatisch verläuft die anuläre Psoriasis pustulosa (Psoriasis vom Typ des Erythema anulare centrifugum), bei der sich die randständigen Pusteln auf wandernden, kreis- und bogenförmigen Erythemen rasch zu Schuppenkrausen umwandeln (Abb. 7). Seltener als die genannten ausgedehnten Formen kommen bei Kindern lokalisierte Typen der pustulösen Psoriasis vor.

Abb. 7
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Schuppenkrausen bei anulärer Psoriasis pustulosa. (Mit freundl. Genehmigung, © H. Hamm, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg, alle Rechte vorbehalten)

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Eine begleitende (Psoriasis‑)Arthritis tritt bei bis zu 15–20 % der Patienten mit Plaquepsoriasis auf; sie kann der Hautmanifestation vorangehen. Auf diese Komplikation wird im Rahmen dieser Übersicht nicht näher eingegangen.

Allgemeine Aspekte der Therapie

Unstrittig ist heute das Postulat, die Psoriasis schon frühzeitig effektiv zu behandeln, nicht nur wegen des oft starken Leidensdrucks betroffener Kinder, sondern auch, um systemische Folgeschäden zu vermeiden. Dem steht die höhere Bedeutung der Sicherheit jedweder Therapie im Kindesalter nicht entgegen, da eine ausreichend große Zahl wirksamer und bei adäquater Anwendung risikoarmer Therapeutika zur Behandlung von Kindern z. T. bereits ab dem Alter von 4 Jahren (Adalimumab) zugelassen ist. Dennoch sollten bei Kindern die höhere Resorption von Externa, die (kumulative) Toxizität von Systemtherapeutika und nicht zuletzt die praktische Durchführbarkeit von Therapien bei der Auswahl bedacht werden. Diese Aspekte wurden in der deutschen Leitlinie zur Behandlung der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen berücksichtigt, die aufgrund der Vielzahl neuer Entwicklungen bereits nach 3 Jahren einem Update unterzogen wurde [20].

Topische Therapie

Im Gegensatz zu den systemischen haben die topischen Therapieoptionen seit Langem keine Änderung erfahren. Hauptsäulen der topischen Therapie der Plaquepsoriasis sind Kortikosteroide und Vitamin‑D3-Analoga, von denen nur Calcipotriol-Salbe für Kinder ab 6 Jahren zugelassen ist. Außerdem sind bei Calcipotriol Flächen- und Mengenbeschränkungen zu beachten. Unter den topischen Kortikosteroiden sollte bei Kindern solchen mit hohem therapeutischem Index (≥ 2) der Vorzug gegeben werden, nämlich Hydrocortisonbutyrat, Hydrocortisonbuteprat, Methylprednisolonaceponat und Prednicarbat (Wirkklasse II, mittelstark wirksam) bei jüngeren Kindern sowie Mometasonfuroat (Wirkklasse III, stark wirksam) bei älteren Kindern und Jugendlichen.

Topische Kortikosteroide und Vitamin-D3-Analoga lassen sich gewinnbringend kombinieren, wobei allerdings eine Dauertherapie mit Kortikosteroiden vermieden werden sollte. Zur Minimierung von Nebenwirkungen hat sich ein Wochenschema (Steroid an 2 Tagen pro Woche, Calcipotriol an 5 Tagen pro Woche oder durchgehend) als besonders günstig und längerfristig anwendbar erwiesen. Für das Gesicht und intertriginöse Regionen sind jedoch beide Substanzklassen wenig geeignet, die topischen Kortikosteroide wegen ihres atrophogenen und die Vitamin‑D3-Analoga wegen ihres irritativen Potenzials. In diese „Bresche“ springen die topischen Calcineurininhibitoren, die in diesen Lokalisationen besonders effektiv und praktisch nebenwirkungsfrei eingesetzt werden können. Nach wie vor haben diese Substanzen jedoch nur eine Zulassung für das atopische Ekzem.

Dithranol (Anthralin), der „Altmeister“ der antipsoriatischen Lokaltherapie, führt in Anbetracht vieler neuerer Alternativen nur noch ein Nischendasein. Gerade im Kindesalter kann es aber wegen seiner Effektivität und Sicherheit auch bei großflächiger Anwendung sehr wertvoll sein in den seltenen Fällen, in denen eine Systemtherapie abgelehnt wird oder kontraindiziert erscheint. Fertigarzneimittel mit dieser Substanz sind nicht mehr verfügbar, wohl aber NRF(Neues Rezeptur-Formularium)-Rezepturvorschläge sowohl für die konventionelle Dithranol-Therapie in Vaselingrundlage als auch für die Kurzkontakttherapie mit abwaschbarer Formulierung.

Obwohl die Wirksamkeit der Schmalspektrum-UV-B-Therapie gut belegt ist [10], spielt sie aufgrund des Photokarzinogeneserisikos, des hohen Aufwands und mindestens ebenso effektiver Alternativen bei Kindern und Jugendlichen nur noch eine unbedeutende Rolle.

Nachteil aller Lokaltherapien: die systemische Komponente der Erkrankung wird nicht beeinflusst

Indikationen zur Systemtherapie

Eine rein topische Behandlung ist nur bei kleinflächigen, leichten Formen der Psoriasis ausreichend. Bei unzureichendem Ansprechen und bei mittelschwerer und schwerer Plaquepsoriasis ist zusätzlich eine Systemtherapie angezeigt [20]. Die Indikation hierfür orientiert sich am PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area, Prozent befallene Körperoberfläche) und CDLQI und ist dann gegeben, wenn mindestens einer dieser Werte eine Punktzahl von 10 erreicht. Einschränkend ist anzumerken, dass schwere lokalisierte Manifestationen z. B. an der Kopfhaut, im Gesicht, in den Intertrigines, am Genitale und an den Nägeln durch PASI und BSA unzureichend abgebildet werden, sodass auch ein hoher CDLQI-Wert allein für die Indikationsstellung ausreicht.

Schätzungen zufolge ist eine Systemtherapie bei etwa 20 % der Kinder und Jugendlichen mit Psoriasis angezeigt. Die Realität sieht jedoch anders aus. Einer Querschnittumfrage bei über 300 US-amerikanischen und europäischen Ärzten (58 % Dermatologen, 22 % Allgemeinmediziner, 20 % Pädiater) zufolge hatten in dieser Altersgruppe nur 15,3 % der Patienten mit moderater und 17,2 % der Patienten mit schwerer Psoriasis jemals eine Systemtherapie erhalten [23]. Mithin besteht noch immer ein erheblicher ungedeckter Bedarf an ausreichender Behandlung.

Konventionelle Systemtherapie

Durch die Zulassung von Biologika für die Plaquepsoriasis für Kinder ab 4 bzw. 6 Jahren ist in den letzten Jahren ein grundlegender Wandel in der Präferenz des Erstlinientherapeutikums eingetreten. Im Update der deutschen Leitlinie wird nun nicht mehr dem Methotrexat (MTX), das trotz fehlender Zulassung über Jahrzehnte das Therapeutikum der Wahl in dieser Altersgruppe war, der Vorzug gegeben [20]. Aufgrund der Langzeiterfahrung mit dieser Substanz und guter Wirksamkeit hat MTX dennoch weiterhin seinen Platz in der Systemtherapie, zumal in ressourcenarmen Ländern bei sehr niedrigen Therapiekosten. In der bislang größten, prospektiven Studie hierzu an 105 Kindern und Jugendlichen mit Plaquepsoriasis erreichten nach 24 Wochen 29,4 % der mit MTX behandelten Patienten einen PASI75 (75 %ige Besserung des Ausgangswerts) und 12,7 % einen PASI90; bei etwa einem Viertel lag der PASI nach 1 und 2 Jahren bei maximal 2 [3]. Die wöchentliche Dosis betrug 15 mg/m2 Körperoberfläche und wurde bei unzureichender Wirksamkeit auf maximal 20 mg bei oraler und 25 mg bei subkutaner Gabe gesteigert. Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit und Bauchschmerzen standen im Vordergrund der Nebenwirkungen und konnten teilweise durch die Einnahme von 1 mg Folsäure an den 6 MTX-freien Tagen anstelle der üblichen wöchentlichen Einnahme von 5 mg am Tag nach MTX-Gabe reduziert werden. Weitere gut bekannte Nebenwirkungen von MTX bestehen in Müdigkeit, Kopfschmerzen, Leukozytopenie, Transaminasenerhöhung und erhöhtem Risiko für schwere Infektionen.

Methotrexat ist nicht mehr Therapie der ersten Wahl bei kindlicher Psoriasis

Ciclosporin kommt wegen seines ungünstigen Nebenwirkungsprofils und fehlender Zulassung nur noch in Einzelfällen von pustulöser oder erythrodermischer Psoriasis in Betracht, wenn ein rascher Therapieeffekt vonnöten ist. Acitretin ist dagegen nach wie vor gut geeignet für pustulöse Formen und im Gegensatz zu Biologika hierfür auch „in Ausnahmefällen“ zugelassen. Neben der fast obligaten Trockenheit der Haut und Schleimhäute, reversiblem Effluvium, Erhöhung der Lebertransaminasen und Triglyceride, Myalgien und Arthralgien limitiert v. a. die Teratogenität bei Patientinnen im gebärfähigen Alter seinen Einsatz.

Fumarsäureester mit Dimethylfumarat als wirksamer Substanz werden in Deutschland häufig bei Erwachsenen zur systemischen Erstlinientherapie verwendet. Auch wenn eine bundesweite multizentrische, placebokontrollierte Studie die Wirksamkeit von Fumarsäureestern bei Kindern und Jugendlichen ab 10 Jahren gezeigt hat [8], ist wegen häufiger subjektiver Nebenwirkungen und wirksamerer Alternativen eine Zulassung für diese Altersgruppe nicht zu erwarten.

Systemtherapie mit Biologika

Von den zur Psoriasistherapie eingesetzten Biologika sind in Europa aktuell (Stand März 2023) 5 Substanzen für Kinder und Jugendliche ab 6 Jahren (Ausnahme: Adalimumab ab 4 Jahren) zugelassen, davon 3 zur systemischen Erstbehandlung (Tab. 2). Auch wenn kaum direkte Vergleichsstudien bei Kindern vorliegen, scheinen die IL-17A-Antikörper Secukinumab und Ixekizumab möglicherweise etwas wirksamer als der IL-12/IL-23-Antikörper Ustekinumab und eindeutig wirksamer als die TNF-α-Inhibitoren Adalimumab und Etanercept zu sein [6]. Alle genannten Biologika wiesen in den Zulassungsstudien eine stärkere Reduktion der PASI-Werte als MTX auf. Mit den Biologika ist das Ziel einer vollständigen oder weitgehenden Erscheinungsfreiheit in erreichbare Nähe gerückt, sodass heute von vielen Behandelnden die PASI90-Antwort als maßgebliches Therapieziel betrachtet wird. Weitere anspruchsvolle Bewertungskriterien umfassen einen absoluten PASI ≤ 2, eine BSA ≤ 2 %, einen PGA(Physician’s Global Assessment)-Wert von 0–1 und einen CDLQI ≤ 5 [29]. Mit der Zulassung weiterer Substanzen für Kinder ist in Kürze zu rechnen. Phase-III-Studien zur Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen laufen derzeit mit dem TNF-α-Inhibitor Certolizumab, den IL-23-Inhibitoren Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab, dem IL-17A-Inhibitor Brodalumab sowie mit dem Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast und dem JAK(Januskinase)-Inhibitor Deucravacitinib [6].

Tab. 2 Biologika, die für Kinder und Jugendliche mit mittelschwerer und schwerer Plaquepsoriasis in Europa zugelassen sind (Stand März 2023)
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Aktuell sind 5 Biologika zur Therapie der Plaquepsoriasis bei Kindern zugelassen

Trotz der im Vergleich zu Secukinumab und Ixekizumab geringeren Wirksamkeit ist in der aktualisierten deutschen Leitlinie Adalimumab (noch) als Biologikum der ersten Wahl bei Kindern und Jugendlichen eingestuft worden [20]. Hauptgrund hierfür ist die um 5 Zulassungsjahre längere Erfahrung mit dem TNF-α-Inhibitor; Adalimumab wurde im Jahr 2015 für die kindliche Psoriasis zugelassen, die beiden genannten IL-17A-Inhibitoren erst 2020. Inzwischen liegen allerdings sowohl für Ixekizumab [16] als auch für Secukinumab [12] Studiendaten zu längerfristigen Behandlungen (108 bzw. 52 Wochen) vor, die keine neuen Sicherheitsbedenken erbracht haben. In Metaanalysen von Studiendaten bei erwachsenen Psoriasispatienten mit PASI90-Ansprechen war die Rate schwerer Nebenwirkungen, v. a. schwerer Infektionen, und solcher, die zu einem Therapieabbruch führten, bei Ixekizumab deutlich höher als bei Secukinumab [24, 25].

Natürlich kann es spezielle Gründe geben, von den Empfehlungen der Leitlinie im Einzelfall abzuweichen; beispielsweise sind IL-17A-Antikörper bei latenter Tuberkulose und Hepatitis B nach bzw. unter deren Behandlung vorzuziehen, während sie bei entzündlichen Darmerkrankungen vermieden werden sollten [27]. Bei jüngeren Kindern spielt die Injektionsfrequenz eine verständlicherweise große Rolle. Hier hat Ustekinumab den Vorteil, nach den ersten beiden Injektionen (Tag 0 und 28) nur noch alle 12 Wochen gegeben werden zu müssen.

Bei der Therapie mit Biologika treten nicht selten Reaktionen an der Injektionsstelle in Form von Schwellung, Rötung, Juckreiz und Schmerzen auf. Sie sind weitaus häufiger irritativer als allergischer Natur und können meist durch Verbesserung der Injektionstechnik vermieden werden [28]. Auch Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien und gastrointestinale Beschwerden sind mögliche Nebenwirkungen. Infektionen betreffen am häufigsten den oberen Respirationstrakt [26]. Da Infektionen allgemein unter Therapie schwerer verlaufen können, sollten vor Therapiebeginn alle Lebendimpfungen komplettiert werden. Aufgrund ihres Wirkmechanismus kommen Candida-Infektionen unter IL-17-Inhibitoren etwas häufiger vor; auch entzündliche Darmerkrankungen scheinen durch diese Therapeutika begünstigt zu werden [14]. Eine Wirkminderung aufgrund neutralisierender Antikörper ist am ehesten bei Adalimumab möglich. Laborveränderungen kommen selten vor und sind fast immer milde. Die brisante Frage, ob bei langfristiger Biologikatherapie ein erhöhtes Risiko für Neoplasien besteht, kann gegenwärtig noch nicht abschließend beantwortet werden.

Vor Einleitung einer Biologikatherapie bei Kindern und Jugendlichen empfiehlt die deutsche Leitlinie folgende Laboruntersuchungen: Differenzialblutbild, GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase), GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase), γGT (γ-Glutamyltransferase), Hepatitis-B/C- und HIV-Serologie sowie einen Quantiferon©-Test (Fa. Cellestis Ltd., Carnegy, Australien) zum Tuberkuloseausschluss [20]. Eine Röntgenuntersuchung des Thorax ist nur bei Tuberkuloseverdacht erforderlich. Während der Therapie sollten Differenzialblutbild und Lebertransaminasen nach 4 und 12 Wochen und dann alle 3 Monate bestimmt werden.

Biologika sind auch bei pustulöser Psoriasis sehr wirksam [21], jedoch nicht zugelassen. Wenn keine Kontraindikation vorliegt, sollte primär eine Therapie mit dem bewährten und für diese Indikation eingeschränkt zugelassenen Acitretin begonnen werden.

Fazit für die Praxis

  • Aufgrund zahlreicher metabolischer, kardiovaskulärer, rheumatischer, gastrointestinaler und psychiatrischer Komorbiditäten wird die Psoriasis heute als Systemerkrankung mit hauptsächlicher Manifestation am Hautorgan angesehen. In etwa einem Drittel der Fälle beginnt sie bereits im Kindes- und Jugendalter.

  • Die Lebensqualität der Patienten und ihrer Eltern ist oft deutlich beeinträchtigt.

  • Neben der Plaquepsoriasis und der Psoriasis guttata kommen seltenere Formen wie die ekzematisierte, paradoxe und pustulöse Psoriasis bei Kindern vor.

  • Bei Kindern und Jugendlichen mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis besteht eine klare Indikation zur Systemtherapie.

  • Methotrexat ist aufgrund der fehlenden Zulassung und wirksamerer Alternativen nicht mehr Systemtherapeutikum der ersten Wahl.

  • Für die Psoriasis sind bei Kindern und Jugendlichen aktuell 5 Biologika zugelassen, wobei eine Ausweitung des Spektrums in naher Zukunft zu erwarten ist. Wegen der besseren Langzeitdaten zur Sicherheit wird in der 2021 aktualisierten deutschen Leitlinie noch Adalimumab anderen Biologika in der Erstlinientherapie vorgezogen.