72/m mit neu auftretendem Fieber während Hospitalisierung

Prüfungssimulation

Fallschilderung

Sie werden zur Dienstzeit am späten Abend zum internistischen Konsil auf die allgemeinchirurgische Normalstation gebeten. Der vorgestellte 72-jährige Patient wird dort seit 5 Tagen aufgrund einer akuten Cholezystitis behandelt. Die laparoskopische Cholezystektomie vor 4 Tagen und der bisherige postoperative Verlauf waren komplikationslos. Die antibiotische Therapie mit Ceftriaxon i.v. und Metronidazol i.v. wurde am Morgen beendet. Der Patient sollte am Folgetag entlassen werden. Abends trat erstmals Fieber bis 38,3 °C auf. Die Kollegen der Allgemeinchirurgie visitierten den Patienten und schlossen nach Klinik und Sonographie eine postoperative Wundinfektion aus. Laut Pflegepersonal ist der Patient sehr schläfrig. Bekannte Vorerkrankungen sind Übergewicht, Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie und eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 3a nach Kidney Disease – Improving Global Outcomes (KDIGO). Der Patient lebt selbstversorgend in seiner Wohnung.

Prüfungsfragen

• Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?

• Worauf achten Sie bei Anamnese und Erstuntersuchung?

• Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie und welche weiterführende Diagnostik führen Sie durch?

• Welche Risikofaktoren hat der Patient?

• Anhand welcher Parameter entscheiden Sie, ob der Patient auf die Intensivstation verlegt werden muss?

• Wann beginnen Sie welche kalkulierte antiinfektive Therapie? Wie lange ist die empfohlene Therapiedauer?

• Wie passen Sie die antiinfektive Therapie bei dem Patienten nach Blutkulturbefund an (keine Allergien bekannt)?

• Sollten weitere bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden?

• Welche Präventionsmaßnahmen für die nosokomiale Pneumonie kennen Sie?

Antworten

Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?

• Es besteht der hochgradige V. a. eine nosokomiale Infektion.

• Differenzialdiagnostisch sollten die in Tab. 1 genannten Infektionen in Betracht gezogen werden (Aufzählung nach ihrer Häufigkeit).

Tab. 1 Prävalenz nosokomialer Infektionen in deutschen Krankenhäusern 2016. (Adaptiert nach [1])

Merke.

Postoperativ muss bei Anzeichen einer Infektion zunächst eine Infektion im Wund- und Operationsgebiet ausgeschlossen werden. Tief liegende Abszesse können klinisch nicht ausgeschlossen werden. Bildgebende Verfahren (Sonographie, Computertomographie) sind indiziert. Die nosokomiale Pneumonie („hospital-acquired pneumonia“ [HAP]) ist mit anteilig ca. 25 % an allen im Krankenhaus erworbenen Infektionen insgesamt die häufigste nosokomiale Infektion. Zwei Drittel aller HAP betreffen Patienten, die zum Diagnosezeitpunkt nicht intensivmedizinisch betreut werden. Auf Intensivstation ist die beatmungsassoziierte Pneumonie („ventilator-associated pneumonia“ [VAP]) die häufigste nosokomiale Infektion [1].

Worauf achten Sie bei Anamnese und Erstuntersuchung?

Anamnese bei Arbeitsdiagnose einer nosokomialen Infektion:

• Husten, (purulenter) Auswurf, Ruhe‑/Belastungsdyspnoe, thorakale Schmerzen/Rückenschmerzen (pleuritischer Schmerz), chronische Lungenerkrankung, Raucheranamnese

• Schmerzen im Wundgebiet, einliegende Drainage, implantiertes Fremdmaterial

• (Z. n.) Blasenkatheter, Miktionsbeschwerden, suprapubische Schmerzen, Flankenschmerzen

• Diarrhöen, Bauchschmerzen

• Gefäßkatheter, Auffälligkeiten im Bereich eines (entfernten) Katheterausgangs

• Andere Fremdmaterialien, andere Wunden, Dekubitus

• Falls möglich genaue Anamnese zu Vorerkrankungen, Vormedikation, Allergien

• Informationen zu Besiedelung/Vorinfektionen mit multiresistenten Erregern (MRE)

• Auslandsanamnese

Die Erstuntersuchung sollte bei dem vorgestellten Patienten gezielt beinhalten:

• Messung der aktuellen Vitalparameter:

  • Puls, Blutdruck, Temperatur, Atemfrequenz, pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung (S_pO₂) unter Raumluft, Temperatur, Blutzucker

• Gründliche körperliche Untersuchung:

  • Inspektion der Wunde, Inspektion von Eintrittsstellen (entfernter) Gefäßkatheter/Drainagen und der restlichen Haut

  • Untersuchung des gesamten Abdomens/Nierenlogen

  • Pulmonale Auskultation

  • Orientierende neurologische Untersuchung

Der Fall.

Anamnese:

• Der Patient ist auffällig schläfrig und erfüllt Kriterien für Somnolenz.

• Kein Husten, kein Auswurf, keine subjektive Dyspnoe, keine pleuritischen Schmerzen

• Vorerkrankungen s. oben

• Keine Lungenerkrankungen bekannt, Raucher bis vor 30 Jahren

• Häusliche Medikation nach Dokumentation p.o.: Metformin, Ramipril, Amlodipin

• Aktuell zusätzlich: Metamizol bei Bedarf, bis vor 12 h: Ceftriaxon 1‑mal 2 g i.v. + Metronidazol 3‑mal 500 mg i.v.

• Keine Allergien

• MRE-Besiedlung nicht bekannt, Screeningabstriche bei fehlender Indikation nicht erfolgt

Erstuntersuchung:

• Vitalparameter: Puls 108/min, Blutdruck 120/80 mm Hg, Atemfrequenz 28/min, S_pO₂ 92 % unter Raumluft, Temperatur 37,8 °C, Blutzucker 280 mg/dl

• Somnolenz, Glasgow-Coma-Scale(GCS)-Wert 14, Orientierung intakt, Neurostatus ansonsten unauffällig

• Pulmo: vereinzelt feinblasiges Rasselgeräusch Unterfeld rechts, Lungengrenzen seitengleich, kein exspiratorisches Giemen

• Weiterführende körperliche Untersuchung unauffällig

Merke.

Häufig haben Patienten mit HAP keinen Husten. Viele Patienten entwickeln während eines stationären Aufenthalts eine Husteninsuffizienz, z. B. aufgrund von postoperativen Schmerzen, muskulärem Defizit bei unzureichender Mobilisierung, neurologischen Erkrankungen oder Opioidtherapie.

Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie und welche weiterführende Diagnostik führen Sie durch?

Arbeitsdiagnose: V. a. HAP

S3-Leitlinien-Empfehlung zur weiterführenden Diagnostik bei V. a. HAP:

• Röntgenuntersuchung des Thorax (Abb. 1) in 2 Ebenen; bei immobilen Patienten im Liegen

• Empfehlungen zur Labordiagnostik bei V. a. HAP s. Tab. 2

Abb. 1

Röntgenuntersuchung des Thorax p.-a.: Infiltrat im rechten Unterfeld

Tab. 2 Empfehlungen zur Labordiagnostik bei V. a. HAP. (Adaptiert nach S3-Leitlinie zur Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017 [2])

Cave.

Wenn das „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2) und/oder Influenzaviren zirkulieren, sollen auch bei hospitalisierten Patienten mit V. a. neue Infektion der Atemwege Polymerase-Kettenreaktions(PCR)-Tests für diese Erreger aus dem Nasen‑/Rachenabstrich durchgeführt werden [2, 3].

Merke.

Die Diagnose HAP zu stellen ist schwierig. Sensitivität und Spezifität der modifizierten Johanson-Kriterien betragen jeweils nur 70 %. Daraus erschließt sich, dass 30 % aller HAP nicht erkannt werden und 30 % aller Patienten mit HAP-Diagnose eine andere Erkrankung haben [2].

Welche Risikofaktoren hat der Patient?

• Der größte Risikofaktor für HAP ist die invasive Beatmung, v. a. innerhalb der ersten 6 Tage nach Intubation.

• Risikofaktoren außerhalb der Intensivstation umfassen u. a. (auf den vorgestellten Fall zutreffende Risikofaktoren sind mit einem Sternchen markiert):

  • Alter > 70 Jahre*

  • Aktives Zigarettenrauchen

  • Malnutrition

  • Vigilanzminderung (vor Beginn der Pneumonie)

  • Charlson Comorbidity Index >3

  • Thorakale/abdominelle Operationen*

  • Stationärer Voraufenthalt im letzten Monat [4]

• Der überwiegende Anteil der HAP entsteht durch Mikroaspirationen von oropharyngealer Flora.

• Das gesunde orale Mikrobiom besteht überwiegend aus grampositiven aeroben Bakterien.

• Ab dem 4. Hospitalisierungstag ändert sich oft die bakterielle Besiedelung des Oropharynx mit pathogenen gramnegativen Bakterien aus dem Gastrointestinaltrakt, die bis zu 3 Monate nach Entlassung noch den Mund- und Rachenraum kolonisieren können.

Faktoren, die eine oropharyngeale Besiedelung mit gramnegativen Erregern begünstigen:

• Lange Nüchternphasen

• Reduzierter Speichelfluss (z. B. medikamentös)/reduzierte Mundhygiene

• Antibiotische Therapien

• Vermehrter gastroösophagealer Reflux (z. B. durch horizontales Liegen)

• Immunkompromittierung

• Übertragung von anderen kolonisierten Patienten

Merke.

Definition HAP: Pneumonie ≥ 48 h nach Krankenhausaufnahme und ≤ 3 Monate nach Krankenhausentlassung (wenn keine eindeutige ambulante Ansteckungsquelle nach Entlassung nachvollzogen werden kann; [2]).

Anhand welcher Parameter entscheiden Sie, ob der Patient auf die Intensivstation verlegt werden muss (auf den vorgestellten Fall zutreffende Risikofaktoren sind mit einem Sternchen markiert)?

Alle Patienten mit HAP sollten mithilfe des Quick-Sequential-Organ-Failure-Assessment(qSOFA)-Scores für Sepsis gescreent werden [2]:

• GCS ≤ 14*

• Atemfrequenz ≥ 22/min*

• Systolischer Blutdruck ≤ 100 mm Hg

≥ 2 Kriterien sprechen für das Vorliegen einer Sepsis → Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung.

• Kapilläre (Abb. 2) oder arterielle Blutgasanalyse: Tachypnoe und S_pO₂ von 92 % unter Raumluft weisen bei dem anderweitig lungengesunden Patienten auf eine akute pulmonale Insuffizienz mit Hypoxämie hin.

• Pulmonale hypoxämische Insuffizienz:

  • Sauerstoffpartialdruck (paO₂) < 65–70 mm Hg

  • Korrigierter paO₂ 46 mm Hg

Abb. 2

Kapilläre Blutgasanalyse unter Raumluft. ABE „actual base excess“, pCO₂ Kohlendioxidpartialdruck, pO₂ Sauerstoffpartialdruck, SBC Standardbikarbonatkonzentration, SBE „standard base excess“, SO₂ Sauerstoffsättigung, T Temperatur. (Quelle: eigene Klinik)

Merke.

Die Ventilation wird bei arteriellem Sauerstoffpartialdruck (p_aO₂) < 60 mm Hg kompensatorisch gesteigert (Bedarfsventilation). Die Höhe des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks (p_aCO₂) wirkt sich auf die Höhe des p_aO₂ aus. Bei erniedrigtem p_aCO₂ durch eine Hyperventilation muss also der p_aO₂ zur korrekten Beurteilbarkeit korrigiert werden.

Formel: $\text{p}_{\text{a}} \text{O}_2 \, \textit{korrigiert} = \text{p}_{\text{a}} \text{O}_2 \, \textit{aktuell}-1,66\times (40-\mathrm{pCO}_{2}\,\textit{aktuell})$ [5]

Wann beginnen Sie mit welcher kalkulierten antibiotischen Therapie? Wie lange ist die empfohlene Therapiedauer?

• Die antibiotische Therapie sollte so früh wie möglich bei V. a. HAP und direkt nach Entnahme von Blutkulturen und respiratorischen Materialien begonnen werden.

• Die Auswahl der antibiotischen Therapie sollte Risikofaktoren des Patienten für MRE berücksichtigen (auf den vorgestellten Fall zutreffende Parameter sind in Tab. 3 kursiv gesetzt).

• Die in Tab. 4 angeführten Erreger sollten bei der Wahl der kalkulierten antibiotischen Therapie berücksichtigt werden.

Tab. 3 Risikofaktoren für MRE und Pseudomonas aeruginosa bei HAP

Tab. 4 Auswahl des zu berücksichtigenden Erregerspektrums. (Nach [2])

Merke.

Enterococcus spp. oder Candida spp. sind keine Pneumonieerreger. Der Nachweis dieser Erreger in respiratorischen Materialen ist lediglich Ausdruck einer Schleimhautbesiedelung der Atemwege [2].

• Eine wirksame Monotherapie ist einer Kombinationstherapie nicht unterlegen (Tab. 5).

• Umstellung auf gezielte antibiotische Therapie, sobald ein Erregernachweis vorliegt

• Fehlender Nachweis von methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) nach 48–72 h → MRSA-wirksame Therapie beenden

• Dosierungsanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion frühestens nach 24 h Therapie

• Therapiedauer: im Regelfall 7 Tage [2]

Tab. 5 Auswahl von Empfehlungen zur kalkulierten antibiotischen Therapie bei HAP. (Nach [2])

Merke.

Bei V. a. primäres Therapieversagen, Komplikationen, MRE-Nachweis: Antibiotic-Stewardship(ABS)-Team konsultieren

Der Fall.

Sie beginnen nach Asservierung von Blutkulturen eine kalkulierte Therapie mit Piperacillin/Tazobactam i.v. 4,5 g alle 6 h und verlegen den Patienten zur Überwachung auf eine Intermediate-Care-Station. Sputumproduktion war aufgrund der Vigilanzminderung nicht möglich. Mit O₂ 3 l/min via Nasenbrille verbessert sich die Oxygenierung bis zu einer S_pO₂ von 96 % und die Atemfrequenz sinkt langsam auf 22/min. Am Folgetag liegt der GCS-Wert bei 15.

Wie passen Sie die antiinfektive Therapie bei dem Patienten nach Blutkulturbefund an (keine Allergien bekannt)?

(Tab. 6)

Der Fall.

Nach Resistogramm ist eine Fokussierung (engeres Erregerspektrum) möglich und daher eine Anpassung der Therapie indiziert:

Tab. 6 Blutkulturbefund

• Cephalosporin der Gruppe 3a (Cefotaxim i.v. 2 g alle 8 h oder Ceftriaxon i.v. 2 g alle 24 h)

oder

• Ampicillin/Sulbactam i.v. 3 g alle 8 h

oder

• Oralisierung bei nachhaltiger klinischer Besserung nach 3 Tagen möglich: z. B. Amoxicillin/Clavulansäure p.o. 875/125 mg alle 8 h

Sollten weitere (bildgebende) Untersuchungen durchgeführt werden?

Pleurasonographie: zum Ausschluss eines parapneumonischen Ergusses/Pleuraempyems (Abb. 3) und großer Konsolidierungen

Abb. 3

Pleurasonographie. Großer parapneumonischer Pleuraerguss. Die echoreicheren Binnenechos weisen auf ein Exsudat hin. Differenzialdiagnose Pleuraempyem

Merke.

Punktierbare parapneumonische Pleuraergüsse werden möglichst direkt nach Diagnosestellung diagnostisch (Bestimmung von pH, Leukozyten quantitativ und Leukozytendifferenzierung, Eiweiß, Laktat, Glukose; Pleurapunktat zur mikrobiologischen und pathologischen Diagnostik versenden) und therapeutisch drainiert.

Computertomographie des Thorax:

• Initial bei unklaren Befunden

• Abklärung von Differenzialdiagnosen/Komplikationen bei ausbleibender Besserung

Differenzialdiagnosen:

• Atelektasen (Abb. 4)

• Herzinsuffizienz/Lungenödem

• Lungenarterienembolie

• Kryptogen organisierende Pneumonie (COP)

• Alveoläre Hämorrhagie

• „Acute respiratory distress syndrome“ (ARDS)

Abb. 4

a Röntgenuntersuchung des Thorax: Unterlappenatelektase rechts. b Computertomographie des Thorax: Kontraktionsatelektase Unterlappen rechts durch Sekretverlegung. Nach sekretmobilisierenden Maßnahmen und Atemtherapie komplette Remission

Komplikationen:

• Lungenabszess

• Pleuraempyem (Abb. 5)

• Lungenkonsolidierungen

• Kryptogen organisierende Pneumonie (COP)

• Erneute Asservierung von Materialien aus den unteren Atemwegen vor Wechsel der antibiotischen Therapie bei V. a. Therapieversagen:

  • Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage zur Erregerdiagnostik und ggf. Abklärung anderer Differenzialdiagnosen [2]

Abb. 5

Computertomographie des Thorax: Pleuraempyem rechts: dichteangehobener Erguss, blasig durchsetzt. Ausgeprägtes Lungenemphysem

Welche Präventionsmaßnahmen für nosokomiale/beatmungsassoziierte Pneumonie kennen Sie?

• Optimierung des Ernährungszustands

• Frühmobilisierung/Prävention von Immobilisierung

• Präoperatives Atemtraining, insbesondere bei Risikopatienten

• Patienten nach Operation und invasiver Beatmung zum Abhusten und Atemtraining (z. B. 3‑Kammer-Atemtrainer/„Triflow“) anhalten

• Adäquate Schmerztherapie zur Vermeidung schmerzbedingter Atelektasenbildung

• Oberkörperhochlagerung bei Immobilität

• Mundpflegestandards bei beatmeten Patienten

• Maßnahmen zur Vermeidung einer Erregertransmission in die Atemwege bei beatmeten Patienten

• Vermeidung nicht indizierter antibiotischer Therapien [7]