Die rasante Entwicklung der Medizintechnik in den vergangenen Dekaden hat insbesondere in der Intensivmedizin das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten erheblich erweitert. Im Zuge dessen hat sich auch die Prognose von Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen verbessert. Heute können lebenswichtige Organe mit schwersten Funktionsstörungen entscheidend unterstützt oder temporär ersetzt werden. Die Sinnhaftigkeit hängt allerdings entscheidend davon ab, ob während des Organersatzes die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden kann. Diese Frage sollte der Entscheidung vorangestellt sein, ob eines der Therapieverfahren zum Einsatz kommt.

Neue Verfahren der Organunterstützung oder des Organersatzes sollten möglichst in randomisierten Studien validiert werden.

Das Beispiel der intraaortalen Gegenpulsation (IABP) bei verschiedenen Formen des kardiogenen Schocks verdeutlicht dies. Über mehrere Jahrzehnte galt das Verfahren als „State of the Art“ in der Behandlung des kardiogenen Schocks. Erst kürzlich konnte dann die randomisierte IABP-SHOCK-Studie bei über 600 Patienten mit kardiogenem Schock nach Myokardinfarkt zeigen, dass weder die 30-Tage-Mortalität noch die 12-Monats-Mortalität durch dieses Verfahren verbessert werden kann [1, 2].

Wie T. Seidler allerdings in dieser Ausgabe von Der Internist zeigt, sind zwischenzeitlich zahlreiche mechanische Unterstützungsverfahren entwickelt worden, die für die Behandlung des kardiogenen Schocks und insbesondere von mechanischen Komplikationen nach Myokardinfarkt evaluiert werden. Das Spektrum reicht von der implantierbaren Mikroaxialpumpe bis zum vollständigen Linksherzersatz. Die Indikationen beinhalten die Überbrückung der Schocksituation bis zur weiteren Entscheidungsfindung („bridge to decision“), die Überbrückung zur Transplantation („bridge to transplantation“) und die Dauertherapie („destination therapy“; [3]). Eine weitere Miniaturisierung wird in Zukunft ermöglichen, dass einige dieser Systeme katheterbasiert minimal-invasiv und schonend implantiert werden können.

Wie Wutznowski et al. berichten, entwickeln bis zu 70 % aller Patienten auf Intensivstationen ein Nierenversagen, das die Prognose ungünstig beeinflusst. Im Vordergrund steht die Prävention desselben. Ist diese allerdings nicht erfolgreich, kann in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Eliminationsstörung und der hämodynamischen Situation auf verschiedene Nierenersatzverfahren zurückgegriffen werden. Wutznowski et al. gehen auf Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Nierenversagens ein und diskutieren die Differenzialindikation zur Nierenersatztherapie. Klassische Indikationen sind die konservativ nicht kontrollierbare Hypervolämie, die therapierefraktäre Hyperkaliämie, die metabolische Azidose, die Urämie sowie die Intoxikation mit dialysablen Substanzen [4]. Je nach ursächlicher Störung und hämodynamischer Stabilität wird ein intermittierendes Verfahren oder ein kontinuierliches Verfahren eingesetzt.

Wie Ott et al. zeigen, kommen auch beim Leberversagen Nierenersatzverfahren zur Elimination toxischer Metabolite zur Anwendung. Zellbasierte extrakorporale Systeme und die Hepatozytentransplantation befinden sich bereits in klinischer Erprobung.

Bei schwerstem Lungenversagen mit Hypoxämie und/oder Hyperkapnie stehen seit wenigen Jahren ebenfalls extrakorporale Unterstützungsverfahren zur Verfügung. Auf diese Thematik gehen Müller et al. näher ein. Je nach hämodynamischer Situation des Patienten werden pumpenfreie arteriovenöse und pumpengetriebene venovenöse Systeme eingesetzt. Erstere eignen sich zur Kohlendioxidelimination, während mit letzteren sowohl die Oxygenierung als auch die Kohlendioxideliminierung erfolgt. Erfahrene Zentren verzeichnen Überlebensraten von bis zu 60 % auch bei schwerstem Lungenversagen [5].

Bergwelt-Beldung et al. stellen die gängigen Verfahren der Stammzelltransplantation zur Knochenmarkersatztherapie bei verschiedenen neoplastischen Erkrankungen, aber auch bei schweren aplastischen Anämien vor.

Es wird unschwer deutlich, dass die technische Entwicklung in den vergangenen Jahren die Möglichkeit der modernen internistischen Intensivmedizin dramatisch verbessert hat. Bei aller Faszination muss sichergestellt sein, dass diese Verfahren nur in erfahrenen Zentren und nur nach kritischer Evaluation eingesetzt werden. Des Weiteren sollte ihre Wirksamkeit möglichst in randomisierten Studien überprüft werden.

G. Hasenfuß