Der infracochleäre Zugang zur Felsenbeinspitze aus diagnostischer Indikation

Zusammenfassung

Der Zugang zur Felsenbeinspitze aus diagnostischer und therapeutischer Indikation kann sub- bzw. transtemporal, retrosigmoidal, infratemporal und – weniger invasiv – z. B. infracochleär, infralabyrinthär oder bei günstigen anatomischen Bedingungen transsphenoidal erfolgen. Für diagnostische Zwecke sind minimal-invasive Zugänge aufgrund geringerer Morbidität zu bevorzugen. Am Fallbeispiel wird der – im Vergleich zum intrakraniellen, transtemporalen und retrosigmoidalen – minimal-invasive, mikroskopisch, endoskopisch und navigationsassistierte transmeatal-infracochleäre chirurgische Zugangsweg zur Felsenbeinspitze zur diagnostischen Sicherung einer tumorösen Läsion der Felsenbeinspitze illustriert. Der präoperativen Planung dient eine Computertomographie des Schläfenbeins. Intraoperativ erfolgte die Erweiterung des äußeren Gehörgangs und Darstellung des Hypotympanons, des Bulbus venae jugularis und der A. carotis interna. Die navigationsgestützte Präparation bis zur Felsenbeinspitze mit Probeentnahme aus dem Tumor gelang über einen Zugang, der superior durch die Cochlea, anterior durch die A. carotis und posterior durch den Bulbus venae jugularis begrenzt war. Die Patientin war kurz nach der Operation in sehr gutem Allgemeinzustand ohne Komplikationen. Die histopathologische Beurteilung ergab ein Chondrosarkom, das mittels perkutaner hypofraktionierter Radiotherapie (C12-Ionen, Gesamtdosis 63 Gy) behandelt wurde. Zur Probengewinnung bei tumorösen Prozessen – wie auch zur Drainage von Cholesterinzysten in der Felsenbeinspitze – stellt der mikroskopisch, endoskopisch und navigationsgestützte infracochleäre chirurgische Zugang eine Alternative zu invasiveren Eingriffen, wie z. B. einer partiellen Petrosektomie oder einem infratemporalen oder retrosigmoidalen Zugangsweg dar.

Abstract

Diagnostic and therapeutic approaches to the petrous apex involve sub-/transtemporal, retrosigmoidal, infratemporal and—lesser invasive—e. g. infracochlear, infralabyrinthine or under favourable anatomic conditions, transsphenoidal surgical pathways. For diagnostic purposes, minimally invasive approaches should be preferred due to their lesser morbidity. This article illustrates the infracochlear approach to the petrous apex in the case of a diagnostic indication in a patient with an incidental, asymptomatic tumorous lesion of the right petrous apex with bony erosion. After the bone of the floor of the ear canal and the hypotympanum was removed, the carotid artery and the jugular bulb were identified using a diamond burr. The route to the petrous apex is triangled by the cochlea superiorly, the jugular bulb posteriorly, and the carotid artery anteriorly. After opening the petrous apex lesion, biopsies were taken. The defect in the floor of the ear canal and the hypotympanum was reconstructed with cartilage and temporalis fascia. The patient recovered quickly from surgery without vertigo or hearing loss. Histological evaluation showed a chondrosarcoma. The patient opted for primary radiation therapy (C12, 63 Gy). The infracochlear approach is minimally invasive and can offer access to the petrous apex with minimal morbidity. The pathway, however, is narrow and deep and bounded by the jugular bulb and the carotid artery. The available space can be estimated from preoperative CT scans and, if possible, with 3D reconstructions. Navigation can additionally enhance safety.