Die Möglichkeit der Verwendung aufgeschäumter Sklerosierungsmittel führte gewissermaßen zu einer Renaissance der Sklerosierungstherapie von Varizen. Im Kontext der verschiedenen Therapieoptionen der Varizenbehandlung hat die Schaumsklerosierung für einige Indikationen einen besonderen Stellenwert. Allerdings bestehen auch anatomische Besonderheiten, die die Durchführung der Schaumsklerosierung erschweren können.

Die Sklerosierungstherapie von Varizen ist definiert als eine gezielte intravenöse Injektion von flüssigen oder aufgeschäumten Agenzien, die Endothelzellen oder weitere Anteile der Venenwand zerstören und durch zirkulierende Blutbestandteile inaktiviert werden [1, 2]. Die erfolgreiche Sklerosierung einer Varize führt zu deren Umwandlung in einen bindegewebigen Strang [3]. Dabei ist hervorzuheben, dass die Sklerosierung keine Thrombosierung des Zielgefäßes induzieren soll, da eine thrombosierte Vene im Unterschied zu einer fibrosierten Vene das Potenzial hat zu rekanalisieren [4].

Die Sklerosierungstherapie ist für Varizen der unterschiedlichsten Kaliber und Lokalisationen geeignet

Die klinischen Folgen der intravenösen Applikation reizender Substanzen auf die punktierten Venen wurden im Rahmen der Behandlung der Lues beschrieben [5]. Gewissermaßen legten diese Berichte den Grundstein für die Sklerosierungstherapie von Varizen.

Die Möglichkeit der sonographisch kontrollierten Applikation [6] und die Verwendung von aufgeschäumten Agenzien [7, 8] führte international zu einer deutlichen Aufwertung der Sklerosierungstherapie im Kontext der operativen varizenausschaltenden Verfahren [9, 10].

Gemäß den geltenden Leitlinien zur Sklerosierungstherapie ist diese für die Behandlung von Varizen der unterschiedlichsten Kaliber und Lokalisationen geeignet [1, 4]. In manchen Fällen stellen anatomische Besonderheiten eine besondere Herausforderung dar. Im Folgenden werden diese kurz skizziert.

Schaumsklerosierung pudendaler Varizen

Bei Patienten mit ausgedehnten pudendalen Varizen ist die Schaumsklerosierung als eine sehr effektive Methode beschrieben [11, 12]. Allerdings treten Varizen im Bereich des Mons pubis oft im Zusammenhang mit einer stattgehabten Thrombose im Abstrombereich der Beckenvenen auf. Vor der Behandlung derartiger Varizen muss daher unbedingt eine ausführliche duplexsonographische Abklärung erfolgen. Die Fließrichtung des Blutstroms sowie die Verbindung bzw. Anschlüsse und Einmündungen zu den jeweiligen Beckenvenen sollten dokumentiert werden. Das Wissen um die Fließrichtung des Blutes im Zielgefäß kann für die Punktion und Applikation des Sklerosierungsmittels von Bedeutung sein. Problematisch sind sehr oberflächlich im Hautniveau liegende Varizen im Bereich des Mons pubis (Abb. 1). Dort sind die Möglichkeiten einer postinterventionellen Kompressionstherapie eingeschränkt. In vielen Fällen ist keine gezielte exzentrische Kompression des behandelten Gefäßabschnittes möglich. Das Risiko einer stark entzündlichen Sklerosierungsreaktion nach erfolgter Schaumsklerosierung ist in derartigen Fällen erhöht. Engmaschige Kontrollen und Expression von Clots sind in das Behandlungskonzept mit einzubeziehen.

Abb. 1
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Ausgeprägte Varizen im Bereich des Mons pubis bei Zustand nach Beckenvenenthrombose vor 30 Jahren

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Ferner können pudendale Varizen, die am medialen proximalen Oberschenkel auftreten, eine therapeutische Herausforderung darstellen. Oft besteht in diesen Fällen eine Verbindung zu Venen des kleinen Beckens, v. a. der V. ovaricae. Dagegen besteht kein Anschluss zur saphenofemoralen Junktion. In diesen Fällen ist für den proximalen Anteil der Erkrankung die Schaumsklerosierung die Therapie der Wahl [13, 14].

Schaumsklerosierung von Lymphfisteln

Im Gegensatz zu Seromen nach Lymphknotenextirpationen, die effektiv und sicher mittels Schaumsklerosierung behandelt werden können [15, 16], stellen stark sezernierende Lymphfisteln eine therapeutische Herausforderung dar. Insbesondere Lymphfisteln an der distalen unteren Extremität nach vaskulären Eingriffen sind schwer zu therapieren (Abb. 2). Die Schaumsklerosierung unter Verwendung hochprozentiger Agenzien stellt dabei die Therapie der Wahl dar. Punktiert wird nach Möglichkeit direkt in die Fistelöffnung. Da Polidocanol sehr rasch durch Blutbestandteile und Lymphe inaktiviert wird, kann vor der Applikation ein Auspressen des Umgebungsgewebes hilfreich sein. Die Applikation selbst sollte fraktioniert ohne Druck erfolgen. Als Folge einer erfolgreichen Okklusion kann ein distaler Lymphstau auftreten, der eine spezifische Lymphdrainage erforderlich macht.

Abb. 2
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Stark sezernierende Lymphfistel am linken Unterschenkel nach Entnahme eines Venensegmentes für einen Bypass

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Schaumsklerosierung von Varizen bei Lymphödem

Bei kombinierten fortgeschrittenen venösen und lymphatischen Erkrankungen (Abb. 3) ist abzuwägen, ob die venöse oder die lymphatische Komponente der jeweiligen Erkrankung im Vordergrund steht. Da Varizen als Risikofaktor für das Auftreten von Erysipelen bei Lymphödemen gelten [17], ist die Ausschaltung von Varizen bei Patienten mit Lymphödemen sinnvoll. Die Schaumsklerosierung ist bei ausgeprägtem Lymphödem unbedingt unter sonographischer Kontrolle durchzuführen. Um das Risiko einer Infektion zu minimieren, ist empfehlenswert, den Schallkopf steril zu beziehen und die sonographisch kontrollierte Applikation durch ein flüssiges Antiseptikum mittels Direktpunktion vorzunehmen (Abb. 4). Relevant ist in diesen Fällen eine individuell angepasste postinterventionelle Kompression, die sowohl der venösen als auch der lymphatischen Komponente gerecht wird. Empfehlenswert ist eine Kombination aus gezielter exzentrischer Kompression im Verlauf des sklerosierten Zielgefäßes und einem lymphatischen Kompressionsverband der betreffenden Extremität.

Abb. 3
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Hämodynamisch relevante Varikose bei Lymphödem

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Abb. 4
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Ultraschallkontrollierte Schaumsklerosierung bei dem Patienten von Abb. 3

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Fazit für die Praxis

  • Die Schaumsklerosierung ist eine etablierte Methode zur gezielten Ausschaltung von Varizen auch in anatomisch anspruchsvollen Regionen.

  • Die minimale Invasivität der Methode lässt sie insbesondere für die Ablation von Varizen in lymphatisch stark gestauten Bereichen geeignet erscheinen. Dabei ist jedoch besondere Vorsicht geboten, um das Risiko einer Verschlechterung der lymphatischen Abstromsituation sowie das Infektionsrisiko zu minimieren.

  • Für die Behandlung stark fördernder Lymphfisteln ist die Schaumsklerosierung die Methode der Wahl.