Eigengewebsrekonstruktion der unteren Extremität – Indikation und Technik

Zusammenfassung

Die Eigengewebsrekonstruktion zur Defektdeckung der unteren Extremität beschreibt ein breites interdisziplinäres Spektrum an konservativen, operativen und interventionellen Behandlungsoptionen. Die Ziele der Rekonstruktion sind ein belastungsstabiler, funktionserhaltender, aber auch ästhetisch ansprechender Wundverschluss, um Betroffenen die Rehabilitation und Wiederteilnahme am Gemeinschafts- und Arbeitsleben zu ermöglichen. Abhängig von den Wundbedingungen und etwaigen bestehenden Begleitverletzungen oder -erkrankungen werden in einem patientenindividualisierten Vorgehen der Zeitpunkt und die Art der Defektdeckung gewählt. Der plastische Chirurg sollte hierbei frühestmöglich in die Erstellung eines Behandlungsplans mit eingebunden werden und wählt abhängig von der Lokalisation und Ätiologie des Hautweichteildefektes das passendste und schonendste rekonstruktive Verfahren aus seinem Armamentarium: beginnend beim sekundären Wundverschluss bis hin zu Hauttransplantationen oder lokalen und freien Lappenplastiken.

Abstract

Autologous tissue reconstruction for defect coverage of lower extremity wounds describes a broad interdisciplinary spectrum of conservative, surgical and interventional treatment options. The goals of reconstruction are a resilient and function-preserving but also esthetically acceptable wound closure, which should enable rehabilitation and the return to participation in social and working life for those affected. Depending on the wound conditions as well as on potentially occurring concomitant injuries and comorbidities, the timing and method of defect coverage is selected in an individualized approach for each patient. It is essential that the plastic surgeon is involved as early as possible in the preparation of a treatment plan and can then select the most appropriate and least invasive reconstructive procedure from the armamentarium, depending on the localization and etiology of the soft tissue defect. These vary from secondary wound closure to skin grafts up to local and free flaps.

CME-Fragebogen

Welchen Vorteil haben Vollhauttransplantate gegenüber Spalthauttransplanten in der Defektdeckung?

Vollhauttransplante können großflächig am Ober- und Unterschenkel entnommen werden.

Bei Vollhauttransplantaten besteht die Möglichkeit der Flächenvergrößerung durch Meshen.

Vollhauttransplante heilen leichter ein, weil sie die gesamte Dicke der Dermis und Epidermis enthalten.

Vollhauttransplante haben eine höhere mechanische Belastbarkeit.

Eine sekundäre Schrumpfung tritt bei Vollhauttransplantaten nicht auf und hat ein schlechteres ästhetisches Ergebnis zur Folge.

Zu welchem Zeitpunkt sollte eine freie Lappenplastik zur Defektdeckung einer schweren unteren Extremitätenverletzung erfolgen?

Innerhalb der ersten 72 h, ansonsten sollte der Defekt mit Spalthaut gedeckt werden.

Der Zeitpunkt sollte unabhängig von Art und Schweregrad der Begleitverletzungen gewählt werden.

Der Zeitpunkt der Rekonstruktion sollte interdisziplinär nach Beurteilung des Ausmaßes des Weichteilschadens und der Begleitverletzungen bestimmt werden.

Vakuumverbände erlauben die Rekonstruktion zu einem späteren Zeitpunkt. Sie sollten aber nicht bei instabilen Patienten angelegt werden.

Der ideale Zeitpunkt ist aus hygienischen Aspekten nach 24 h.

In die Notaufnahme wird ein polytraumatisierter instabiler Patient eingeliefert. In der Polytraumaspirale zeigt sich neben einem offenen Thoraxtrauma mit Lungenkontusionsblutung reichlich freie Flüssigkeit im Abdomen durch eine Milzlazeration. Begleitend besteht eine offene, mehrfragmentäre Unterschenkelfraktur mit freiliegenden und blutenden Gefäßen und schwerem Hautweichteilschaden. Der Patient wird noch in der Notaufnahme massentransfundiert. Nach welchem Leitsatz stellen Sie die Indikation zur Amputation?

„Safe the life and safe the second limb“

„Limb before life“

„Life before limb“

„Amputate to safe“

„Über eine blutende Unterschenkelfraktur darf die Sonne weder auf- noch untergehen“

Postoperative Schwellungen nach erfolgreicher Rekonstruktion von Hautweichteildefekten der unteren Extremität sind häufig bedingt durch die Destruktion von Lymphabflussbahnen. Was raten Sie Ihrem Patienten?

Intensivierte manuelle Lymphdrainage und das Tragen von Kompressionswäsche verbessert den Lymphabfluss.

Eine zeitnahe Lappenausdünnungen führt zur Verbesserung des Lymphabflusses.

Kompressionswäsche führt durch die Kompressionen der verbliebenen Lymphbahnen zur Progredienz der Beschwerden und sollte daher nicht getragen werden.

Lymphdrainage sollte für nicht länger als 3 Monate erfolgen.

Das Hochlagern der betroffenen Extremität ist die alleinige Therapie in der Behandlung der Beschwerden.

Im Rahmen Ihrer Tätigkeit als Hausarzt visitieren Sie einen 88-jährigen dementen bettlägerigen Patienten im Pflegeheim. Klinisch zeigt sich an der rechten Ferse ein 10 × 8 cm großer deckungspflichtiger 4°-Dekubitus, welcher unter konservativen Maßnahmen in den letzten 3 Monaten nicht zur Abheilung gebracht werden konnte. Wie gehen Sie vor und welche Behandlungsoption können Sie den Angehörigen noch vorschlagen, die sich gegen eine Lappenplastik ausgesprochen haben?

Abgesehen von der Amputation gibt es neben der Lappenplastik keine weitere chirurgische Therapieoption.

Die Kortikalis des Kalkaneus kann abgefräst werden und auf die freiliegende Spongiosa Spalthaut transplantiert werden.

Die vorbestehende Demenz und die Bettlägerigkeit schließen jede weitere chirurgische Therapie aus.

Eine Wundbiopsie sollte in diesem Falle nicht vorgenommen werden, da ein Dekubitus Tumorulzeration ausschließt.

Ein primärer Wundverschluss sollte in diesem Falle angestrebt werden.

Eine 65-jährige adipöse Diabetikerin mit begleitender peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) stellt sich in Ihrer Klinik zur Verlaufskontrolle nach stattgehabter „Instep-flap“-Rekonstruktion der linken Fußsohle vor 3 Monaten mit einem erneuten Malum perforans im Bereich der Defektdeckung vor. Sie halten eine Amputation im Verlauf für unumgänglich. Wie gehen Sie vor?

Sie stellen die Indikation zur zeitnahen Amputation und klären die Patientin für die geplante Operation auf, welche Sie am Folgetag durchführen.

Sie klären die Patientin über eine mögliche Amputation auf. Bei Nachfragen der Patientin informieren Sie sie über die Möglichkeit eines Zweitmeinungsverfahrens.

Sie klären die Patientin über eine mögliche Amputation auf und informieren die Patientin proaktiv über die Möglichkeit eines Zweitmeinungsverfahrens.

Sie besprechen mit der Patientin vorrangig lediglich die Vorteile der Amputation und lassen die Nachteile im vermeintlichen Interesse der Patientin bewusst aus.

Im Falle einer Amputation spielt die prothetische Versorgbarkeit keine wesentliche Rolle bei der Wahl der Amputationshöhe.

Welches Ziel hat die Eigengewebsrekonstruktion der unteren Extremität?

Anstreben des schnellstmöglichen Wundverschlusses ungeachtet einer möglichen bakteriellen Kontamination der Wunde

Eine individualisierte Rekonstruktion unter holistischer Betrachtung des Patienten, seiner Begleiterkrankungen und der Behandlungsziele

Ein ästhetischer Wundverschluss, welcher dem funktionellen Erhalt stets übergeordnet werden sollte

Eine sekundäre Wundheilung bei freiliegenden Strukturen wie Sehnen, Bänder oder Knochen, um den bestmöglichen Funktionserhalt zu gewährleisten

Eine sekundäre Lappenausdünnung zur Feinkonturierung spätestens nach 3 Monaten, um das Risiko eines Lappenverlusts zu minimieren

Was beschreibt den häufig zur Defektdeckung in der Knieregion angewandten Gastroknemiuslappen und muss beachtet werden?

Es besteht eine erhebliche funktionelle Einschränkungen nach Hebung des Lappens.

Es besteht eine unsichere Blutversorgung des Lappens

Der mediale und/oder laterale Kopf des Gastroknemius kann zur Defektdeckung verwendet werden.

Alternativ zum Gastroknemius findet der gestielte Suralislappen in der Knieregion Anwendung.

Freiliegende Knieprothesen sind eine Kontraindikation zur Anwendung des Gastroknemiuslappens.

Welche der folgenden Aussagen trifft für die freien Lappenplastiken zu?

Die Erfolgsrate liegt bei ca. 50 %.

Die mikrovaskuläre Anastomose kann sich auch problemlos innerhalb der Traumazone befinden.

Abhängig von der Gewebezusammensetzung unterscheidet man zwischen den Lappenarten.

Der „instep flap“ und „reverse-instep flap“ beschreiben häufig angewandte freie Lappenplastiken.

Freie Lappen können sensibel und motorisch nicht innerviert werden.

Die präoperative Vorbereitung der Patienten vor einer geplanten Rekonstruktion schließt folgende Maßnahme nicht ein:

Ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung

Erarbeitung eines interdisziplinären Behandlungsplans

Serielle Fotodokumentation der Wunden

Obligate antibiotische Vorbehandlung bei allen offenen Wunden

Angiographie und Doppleruntersuchungen zur Erhebung des Gefäßstatus