Zusammenfassung
In Deutschland werden ca. 70.000 Patienten mit einer Niereninsuffizienz durch Hämodialyse behandelt. Die häufigsten Gründe für die Dialysenotwendigkeit stellen aktuell die diabetische Nephropathie und die Nephrosklerose dar. Aufgrund des zunehmenden Altersdurchschnitts und der daraus resultierenden Multimorbidität der Dialysepatienten sind auch die Schwierigkeiten der medizinischen Versorgung gestiegen. Deshalb ist eine interdisziplinäre Behandlung dieser Patienten von großer Bedeutung. Ein wichtiger Punkt in der Behandlung ist die Wahl des Gefäßzuganges. Dieser hängt einerseits von den Begleiterkrankungen des Patienten und anderseits von der Dringlichkeit der Hämodialyse ab. Der Gefäßzugang ist Voraussetzung zur Durchführung einer Dialyse und damit für das Überleben des Patienten. Ein gut funktionierender Dialysezugang sichert aber nicht nur das Überleben des Patienten, sondern ist auch wichtig für dessen Lebensqualität. Die Aufgabe des Chirurgen liegt folglich darin, gemeinsam mit dem behandelnden Nephrologen zum richtigen Zeitpunkt den optimalen Dialysezugang zu schaffen.
Abstract
In Germany approximately 70,000 patients with a renal insufficiency are treated by hemodialysis. The most frequent reasons for the need for dialysis are currently diabetic nephropathy and nephrosclerosis. Due to the increasing average age and the resulting multimorbidity of dialysis patients, the difficulties of medical care have also increased. Therefore, an interdisciplinary treatment of these patients is of great importance. An important point in the treatment is the choice of vascular access. This depends on the patient’s concomitant diseases and on the urgency of hemodialysis. Vascular access is a prerequisite for dialysis and thus for the survival of the patient. A well-functioning dialysis access not only ensures the patient’s survival but it is also important for the quality of life. The surgeon’s task is therefore to create the optimal vascular access at the right time together with the treating nephrologist.
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Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
T. Knop: A. Finanzielle Interessen: T. Knop gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Gefäßchirurgin, Elisabeth-Krankenhaus Essen | Mitgliedschaften: DGG, BDC. J. Hoffmann: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Fa. Gore, aktive Kongressteilnahme Veith Kongress (2017, 2018, 2019), Fa. Bayer, Teilnahme Gefäß Arbeitskreis (2018, 2019). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt für Gefäßchirurgie, Elisabeth KH Essen | Mitgliedschaften: Forschungskommission der DGG, Mitherausgeber Gefäßchirurgie.
Wissenschaftliche Leitung
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Der Verlag
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Wissenschaftliche Leitung
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
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Als Grundlage dieses Beitrags diente das Lehrbuch „Chirurgie Basisweiterbildung – In 100 Schritten durch den Common Trunk“ Kapitel 38 [11].
CME-Fragebogen
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Ab wann sollte ein Patient dem Shuntchirurgen vorgestellt werden?
GFR (glomeruläre Filtrationsrate) von unter 60 ml/min
GFR (glomeruläre Filtrationsrate) von unter 50 ml/min
GFR (glomeruläre Filtrationsrate) von unter 40 ml/min
GFR (glomeruläre Filtrationsrate)von unter 30 ml/min
GFR (glomeruläre Filtrationsrate) von unter 20 ml/min
Was ist keine korrekte Indikation zur Katheterdialyse?
Kurzzeitanlage zum Bridging bis zur Funktion des Shunts
Lebenserwartung <6 Monate
Risiko der kardialen Dekompensation durch Shuntanlage (Echo: EF [Ejektionsfraktion] <25 %)
Adipositas
Verbrauch aller nativen Venen
Welche Aussage zum akuten Shuntverschluss trifft zu?
Die operative Versorgung eines Shuntverschlusses stellt keine dringliche Operationsindikation dar.
Bei Kaliumwerten über 6 mmol/l sollte vor der operativen Revision eine Katheterdialyse erfolgen.
Intraoperativ ist bei Revisionseingriffen keine Angiographie erforderlich.
Es sollte eine Thrombektomie innerhalb von 10 Tagen erfolgen.
Ein Hybrideingriff mit z. B. Angioplastie einer hochgradigen Stenose ist nicht indiziert.
Welche Aussage zur Dialyseshuntanlage trifft zu?
Die Indikation zur Dialyseshuntanlage ist Aufgabe des Chirurgen.
Bei einer Kreatinin-Clearance von <60 ml/min sollte ein Patient dem Shuntchirurgen vorgestellt werden, um eine ausreichende Shuntausreifung vor Notwendigkeit einer Hämodialyse zu ermöglichen.
Kontraindikationen zur Shuntanlage können in seltenen Fällen durch den Gefäßstatus des Patienten bedingt sein.
Die häufigste Lokalisation einer AV(arteriovenöse)-Fistel ist in Deutschland aktuell die Gracz-Fistel.
Eine Prothesenshuntanlage kann nicht in lokaler Anästhesie durchgeführt werden.
Welche Aussage zur Shuntstrategie bei Erstanlage trifft nicht zu?
Sparsamer Einsatz der Shunt-geeigneten Venen, kein sinnloser Venenverbrauch
Shuntanlage am Oberarm vor Anlage am Unterarm (auch wenn hierdurch ein größeres Risiko für ein Shuntversagen besteht)
Distale Anlage vor proximaler Anlage (möglichst lange Shuntstrecke)
Radiale Vene (V. cephalica) vor ulnarer Vene (V.-basilica-System)
Verwendung des Arms mit den besseren Venen (ohne Rücksicht auf Dominanz)
Was ist keine typische Komplikation nach einer Shuntanlage?
Wundheilungsstörung
Lokale Wundinfektionen
Nachblutung
Läsion von Hirnnerven
Minderperfusion der Extremität
Welche Aussage trifft zu? Beim postoperativen Management ist Folgendes zu beachten:
Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung sollte perioperativ unterbrochen werden.
Duplexsonographische Kontrollen postoperativ sind nicht erforderlich.
Der Nativshunt kann in der 1. Woche nach Operation punktiert werden.
Eine systemische Heparinisierung ist nach nativer Shuntanlage in jedem Fall erforderlich.
Auch postoperativ ist eine interdisziplinäre Weiterbehandlung des Patienten notwendig.
Vom nephrologischen Kollegen wird Ihnen ein 55 Jahre alter Diabetiker zur primären Shuntanlage bei terminaler Niereninsuffizienz vorgestellt. Welche Aussage ist richtig?
Aufgrund des jungen Alters ist eine Veränderung der Unterarmarterien nicht zu erwarten.
Die beste Option ist ein arteriovenöser PTFE(Polytetrafluorethylen)-Shunt.
Präoperativ sollte eine Duplexsonographie der Armarterien und -venen erfolgen.
Ein dauerhaftes Shuntmonitoring zur Detektion funktioneller Veränderungen ist nicht erforderlich.
Nach nativer Shuntanlage kann bei adäquater Shuntreifung die erste Punktion in der Regel nach10 Tagen erfolgen.
Welche Aussage zur präoperativen Untersuchung vor einer geplanten Shuntanlage trifft zu?
Die Palpation der peripheren Pulse hat keine verwertbare Bedeutung.
Zum Ausschluss einer arteriellen Perfusionsstörung sollte eine MR(Magnetresonanz)-Angiographie durchgeführt werden.
Präoperativ sollte eine Dopplerverschlussdruckmessung der unteren Extremitäten erfolgen.
Der Allen-Test stellt ein wichtiges Kriterium zur Überprüfung des Hohlhandbogens dar.
Die Qualität der peripheren Venen sollte ohne Stauung untersucht werden.
Welche Aussage zur Aufklärung vor Shuntanlagen trifft nicht zu?
Die Aufklärung sollte möglichst zeitnah zur Operationsmaßnahme erfolgen.
Sie sollte Alternativen zum geplanten Vorgehen und insbesondere intraoperative Erweiterungen des Eingriffs beinhalten.
Die möglichen Komplikationen beinhalten Operationsrisiken wie Wundheilungsstörung und lokale Wundinfektionen.
Es kann zu Verletzungen von Hautnerven kommen, daher muss der Patient hierüber ausführlich informiert werden.
Es kann zu einer ausgeprägten Minderperfusion bis hin zur drohenden Amputation kommen.
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Knop, T., Hoffmann, J. Gefäßzugänge für Shuntanlagen. Chirurgie 93, 719–728 (2022). https://doi.org/10.1007/s00104-021-01505-7
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-021-01505-7