Zusammenfassung
Die unfallchirurgische Behandlung von Kindern stellt in jeder Hinsicht eine besondere Situation dar. Die Entscheidung über das richtige therapeutische Vorgehen bei Unterschenkel- und Sprunggelenksfrakturen muss unter anderem auf dem Boden von Restwachstum, Skelettalter und Körpergröße erfolgen. Der Unterschied zwischen kindlichen und adoleszenten Frakturen besteht vorrangig in den noch offenen Wachstumsfugen und dem resultierenden Restwachstum. Der Knochen des Kindes hat eine hohe Heilungstendenz und ein deutlich höheres Korrekturpotenzial. Gerade am Unterschenkel und Sprunggelenk ist das Korrekturpotenzial entscheidend für die Frakturausheilung und Entwicklung von Wachstumsstörungen. Die Toleranzgrenzen bezüglich bestehender Achsfehlstellungen sowie das zu erwartende spontane Korrekturpotenzial müssen bei der Therapieentscheidung (operativ vs. konservativ) entscheidenden Einfluss haben. Dieser Beitrag widmet sich den Besonderheiten von Unterschenkel- und Sprunggelenksfrakturen beim Kind.
Abstract
The treatment of pediatric patients in trauma surgery is a special situation in every aspect. For deciding on the correct treatment of fractures of the lower leg and ankle joint, various parameters, such as residual growth rate, skeletal age and height of the patient are decisive. The differences between fractures in children and adolescents are the open epiphyseal plate and the resulting residual growth. The bones of young children have a higher healing tendency and a greater potential for correction than in adolescents. Especially in the lower leg and the ankle joint, the potential for correction is decisive for the healing of fractures and for possible development of growth disorders. The limits of tolerance concerning axial malalignments and the expected spontaneous potential for correction must play an essential role for further treatment with conservative or operative therapy. This article deals with the special features of pediatric fractures of the lower leg and ankle joint.
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Interessenkonflikt
M. Voth, L. Kremer und I. Marzi geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Ein 2,5-jähriges Kind kommt zu Ihnen in die Notaufnahme. Die Eltern berichten, dass das Kind seit gestern nicht mehr mit dem linken Bein auftreten mag. Ein Trauma wird nicht berichtet. An welche Diagnose müssen Sie denken?
Es könnte sich um eine „toddler’s fracture“ handeln.
Eine Kindesmisshandlung kann aufgrund des Alters des Kindes ausgeschlossen werden.
Eine isolierte Tibiaquerfraktur ist auch bei fehlendem Trauma in diesem Alter wahrscheinlich.
Ein beginnendes Kompartment-Syndrom kann ausgeschlossen werden, da es im Kindesalter nicht auftritt.
Eine distale Tibiaschrägfraktur kommt gehäuft in diesem Alter vor.
Welche Aussage zu Unterschenkelfrakturen trifft nicht zu?
In den meisten Fällen liegt eine isolierte Tibiaschaftfraktur vor.
Tibiafrakturen sind beim „battered child“ eine gehäufte Diagnose.
Die meisten dislozierten Schaftfrakturen können mittels ESIN versorgt werden.
Ein direktes Anpralltrauma bei einem Verkehrsunfall führt vor allem bei Adoleszenten (>12 Jahre) zu Unterschenkelfrakturen.
Die Vermeidung von Achsdeformitäten sollte primäres Ziel der Therapie sein.
Welche Aussage zur Therapie einer Unterschenkelfraktur trifft zu?
Frakturen mit einem Valgus >10° können im zirkulären Oberschenkelgips in Extension und unter leichtem Varusstress konservativ behandelt werden.
Eine Gipskeilung am Unterschenkel sollte aufgrund der Gefahr des Kompartment-Syndroms nicht durchgeführt werden.
Die proximale metaphysäre Tibiafraktur birgt das Risiko einer Valgusentwicklung bei konservativer Therapie.
Die Therapie der „toddler’s fracture“ erfolgt operativ.
Eine Unterschenkelfraktur sollte niemals mittels Fixateur externe ausbehandelt werden.
Welche Aussage ist zutreffend? Übergangsfrakturen …
sind eine Besonderheit v. a. der Sprunggelenksfrakturen im Kleinkindalter.
sind Frakturen des Sprunggelenks bei bereits geschlossenen Wachstumsfugen.
sind nur mittels CT darstellbar.
befinden sich mit zunehmendem Alter meist medial, da die Wachstumsfuge von lateral nach medial verknöchert.
sollten bei einer Dislokation >2 mm operativ mittels Schraubenosteosynthese versorgt werden.
Welche Aussage trifft für die Two-plane-Fraktur zu?
Eine gleichzeitige Fraktur von Fibula und Tibia
Two-plane-Frakturen können bei Dislokationen von <10 mm konservativ im Unterschenkelgips behandelt werden.
Eine Two-plane-Fraktur beschreibt eine Gelenkfraktur mit epiphysärer Beteiligung bei noch nicht vollständigem Fugenschluss.
Muss in 2 Ebenen verschraubt werden
Kann ohne Physiotherapie nicht funktionell ausheilen
Welche Aussage zu den Wachstumsfugen ist zutreffend?
Die Wachstumsfuge der distalen Tibia beginnt im Zentrum der Fuge zu verknöchern und breitet sich gleichmäßig nach medial und lateral aus.
Der größte Anteil des Längenwachstums der UE beim Kind stammt aus der Wachstumsfuge des Sprunggelenks.
Die Wachstumsfugen bei Jungen fangen erst ab dem 16. LJ an, sich zu verschließen.
Das Längenwachstum beim Mädchen verlangsamt sich mit dem Einsetzen der Menstruation.
Nachdem eine Wachstumsfuge begonnen hat zu verknöchern, ist die Ausbildung von Achsdeformitäten nur noch in seltenen Fällen möglich.
Welches Verletzungsmuster entsteht während eines Distorsionstraumas im Sprunggelenk beim Kind?
Die Band- und Knochenstruktur ist noch so weich, dass es nur in Ausnahmefällen zu knöchernen Ausrissen oder Frakturen kommen kann.
Es kommt sehr häufig zu Verletzungen der Syndesmose.
Eine MRT-Diagnostik des Sprunggelenks stellt die initiale bildgebende Diagnostik nach einem Distorsionstrauma dar.
Aufgrund der höheren Stabilität des kindlichen Bandapparats im Vergleich zu den knöchernen Strukturen kommt es durch eine Distorsion im Sprunggelenk insbesondere zu knöchernen Ausrissen und Frakturen im Bereich der Wachstumsfuge.
Bei häufiger auftretenden Distorsionstraumen im Kindesalter muss über eine operative Raffung der Bandstrukturen nachgedacht werden.
Ein 7‑jähriger Junge erleidet ein Distorsionstrauma des linken Sprunggelenks. Auf dem Röntgenbild diagnostizieren Sie eine Salter-Harris-II-Fraktur. Welche Aussage trifft zu?
Eine Varusfehlstellung der Salter-Harris-II-Fraktur kann bei 15° konservativ mittels Unterschenkelgips erfolgen.
Eine seitliche Verschiebung von 1/4 der Gelenkfläche kann toleriert werden und es erfolgt eine konservative Therapie.
Eine offene Reposition der Fraktur ist niemals erforderlich.
Das Verfahren der Wahl bei einer Operation besteht in einer Schraubenosteosynthese.
Aufgrund des jungen Patientenalters besteht keine Gefahr hinsichtlich eines vorzeitigen Fugenschlusses mit konsekutiver Wachstumsstörung.
Radiologische Kontrollen bei Kindern erfolgen in der Regel nach folgendem Algorithmus:
Die erste radiologische Stellungskontrolle erfolgt aus Strahlenschutzgründen 6 Wochen postoperativ.
Konsolidierungskontrollen sollten regelmäßig im Abstand von 2 Wochen bis zur endgültigen Heilung der Fraktur erfolgen.
Die Ausbildung von Wachstumsstörungen muss alle 3 Monate bis zum endgültigen Verschluss der Wachstumsfuge kontrolliert werden.
Zur Kontrolle des achsgerechten Längenwachstums sollten bis zu 4 Ganzbeinstandaufnahmen im Jahr durchgeführt werden.
Eine postoperative Stellungskontrolle am 1. oder 2. postoperativen Tag sowie eine Konsolidierungskontrolle nach 4 Wochen sind in der Regel bei Kindern ausreichend.
Welche Aussage ist zutreffend? Wachstumsstörungen …
treten nach Sprunggelenksfrakturen nicht auf.
treten vermehrt bei jungen Patienten und vermehrten Repositionsmanövern auf.
führen bei vorzeitigem medialem Fugenschluss zu einer Valgusfehlstellung im Sprunggelenk.
können mithilfe der Harris-Wachstumslinie erkannt werden, welche senkrecht zur Fuge verlaufen muss.
können bei Ausbildung einer Knochenbrücke nicht mittels CT oder MRT erfasst werden.
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Voth, M., Kremer, L. & Marzi, I. Frakturen der unteren Extremität im Kindesalter. Chirurg 88, 983–994 (2017). https://doi.org/10.1007/s00104-017-0515-z
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-017-0515-z