Hinführung zum Thema

Retroperitoneale Sarkome sind seltene Tumore. In Deutschland existieren keine zentralisierte Behandlung und keine nationale Behandlungsleitlinie für retroperitoneale Sarkome. Außerdem liegen keine Daten zur Behandlungsstrategien und -erfolgen aus Registern vor. Ziel dieser Studie ist die Erfassung der primären Diagnostik und Therapie von retroperitonealen Sarkomen in Deutschland durch eine Onlineumfrage.

Hintergrund

Die Inzidenz von retroperitonealen Sarkomen (RPS) beträgt ca. 0,5 bis 1:100.000 [1, 2]. Abhängig vom histologischen Subtyp besteht eine deutliche Variabilität im klinischen Verlauf. Während z. B. Patienten mit gut differenzierten Liposarkomen fast nie Fernmetastasen entwickeln, jedoch auch nach vollständiger Resektion ein deutliches Risiko für – bisweilen lebensbedrohliche – Lokalrezidive haben, besteht z. B. bei Patienten mit retroperitonealen Leiomyosarkomen auch eine hohes Risiko für pulmonale oder hepatische Metastasen [3].

Der allgemein akzeptierte Therapiestandard retroperitonealer Sarkome ist trotz dieser Unterschiede die vollständige chirurgische Resektion [4, 5]. Die empfohlene – mitunter kontrovers diskutierte – Operationsstrategie ist die retroperitoneale Kompartmentresektion, d. h. die Mitresektion nicht infiltrierter, jedoch adhärenter Organe (z. B. Kolon und Niere) [6, 7]. Auch wenn Kohortenstudien die Effektivität einer präoperativen Strahlentherapie nahelegen, ist ein Überlebensvorteil hierdurch nicht nachgewiesen und wird derzeit in einer randomisierten Studie der EORTC überprüft (NCT01344018) [8, 9]. Systemische Therapien gehören nach aktuellem Kenntnisstand nicht zur Standardtherapie, können jedoch in Einzelfällen zur Anwendung kommen, ggf. auch in Kombination mit einer regionalen Hyperthermie [10].

Die o. g. Therapieempfehlungen sind Ergebnisse von intensiven Diskussionen der Transatlantischen Arbeitsgruppe Retroperitoneale Sarkome (TARPS) sowie der NCCN (National Comprehensive Cancer Network, USA) und der ESMO (European Society for Medical Oncology). Für Deutschland liegen derzeit keine Leitlinien vor, eine S3-Leitlinie Sarkome ist in Vorbereitung. Weiterhin existieren in Deutschland (noch) keine Daten aus klinischen oder epidemiologischen Krebsregistern, die Rückschlüsse auf die Behandlung bzw. Behandlungsergebnisse ermöglichen. Auch vonseiten des Robert Koch-Instituts wird derzeit lediglich die Inzidenz von Tumoren der ICD C48 ohne weitere Differenzierung oder Angabe der Überlebensraten berechnet.

Zur Abschätzung der gegenwärtigen Versorgungsstrukturen von Patienten mit retroperitonealen Sarkomen wurde daher diese Analyse initiiert. Der Fragenkatalog wurde im Konsens mit der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (CAO-V der DGAV, www.dgav.de), der Patientenorganisation Das Lebenshaus e. V. (www.daslebenshaus.org) und der deutschen Sarkomstudiengruppe (German Interdisciplinary Sarcoma Group (GISG), www.gisg.de) entworfen.

Methodik

Der Fragenkatalog wurde gemeinsam mit CAO-V, GISG und Das Lebenshaus e. V. entwickelt und umfasst insgesamt 29 Fragen. Im ersten Teil der Umfrage wurde nach dem diagnostischen Vorgehen (z. B. Art der Bildgebung, Durchführung einer Biopsie) gefragt. Ein zweiter Teil befasste sich mit der Operationsstrategie (z. B. Resektion von Nachbarorganen, systematische Lymphadenektomie, Kriterien der Irresektabilität) sowie mit multimodalen Therapieansätzen (z. B. Anteil der Patienten mit Strahlen- oder Chemotherapie). Allgemeine Fragen nach Charakteristika des Zentrums (z. B. Universitätsklinik vs. andere, Anzahl der RPS-Patienten pro Jahr) sowie nach Fortbildungen, Infomaterial und einem zentralen DGAV-Register (StuDoQ) schlossen die Umfrage ab. Der Fragenkatalog ist in der Online-Version dieses Beitrags im Appendix einsehbar („Supplementary Material“).

Die Umfrage wurde als Onlinesurvey entworfen. Design und elektronischer Versand wurden mit SoSci Survey durchgeführt (www.soscisurvey.de). SoSci Survey ist eine für akademische Umfragen kostenlose Online-Umfrageplattform, die eine verschlüsselte Datenübermittlung und eine anonymisierte Auswertung mit Datenspeicherung in Deutschland ermöglicht. Chirurgische Abteilungen sind am ehesten primäre Ansprechpartner von Patienten mit nicht metastasierten retroperitonealen Sarkomen. Daher adressierten wir alle leitenden Ärzte (viszeral-)chirurgischer Abteilungen in Deutschland (n = 976). Die entsprechenden Adressen wurden dem deutschen Krankenhausverzeichnis entnommen und vor Versenden der Umfrage aktualisiert. Eine Einladung zur Teilnahme an der Umfrage wurde gemeinsam mit einem Link zum Fragebogen elektronisch versandt. Regelmäßig wurde elektronisch an die Teilnahme erinnert. Die Umfrage wurde zwischen Dezember 2015 und August 2016 durchgeführt.

Die statistische Analyse erfolgte zunächst deskriptiv. Häufigkeit und Verteilung der Antworten wurden absolut und prozentual angegeben. Gruppenvergleiche wurden mit dem Chi-Quadrat bzw. dem exakten Fisher-Test durchgeführt. Geografische Unterschiede wurden durch Gruppierung in Nord (Bundesländer Bremen, Hamburg, Schleswig-Holstein, Niedersachsen), Ost (Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt), West (Hessen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland) und „Süd“ (Baden-Württemberg, Bayern) geprüft. Aufgrund unterschiedlicher Definitionen in den Bundesländern konnte keine Einteilung in Abteilungen aus Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung bzw. Maximalversorgung erfolgen. Stattdessen stratifizierten wir alle Ergebnisse zwischen Abteilungen, die weniger als 10 RPS Patienten jährlich behandeln, und solchen, die 10 RPS oder mehr behandeln. Benutzt wurde die Statistik-Software SPSS (Version 22). Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt.

Ergebnisse

An der Umfrage nahmen 191 der 976 adressierten Abteilungen teil. Das entspricht einer Rücklaufquote von 20 %. Keine RPS zu behandeln gaben 24 von 191 (13 %) Teilnehmern an. Den Fragebogen füllten 135 von 191 (71 %) Teilnehmern vollständig aus. Von 38 nahmen 27 (71 %) der chirurgischen Abteilungen an Universitätskliniken an der Umfrage teil und beantworteten jeweils alle Fragen vollständig. Sämtliche Ergebnisse können mit Angabe der absoluten und prozentualen Häufigkeit der Antworten im Anhang eingesehen werden. Hier erfolgt zunächst eine Zusammenfassung der Ergebnisse aller Teilnehmer. Im Weiteren werden Unterschiede zwischen Krankenhäusern mit mehr als 10 retroperitonealen Sarkomen und anderen Krankenhäusern diskutiert.

Im Rahmen der Diagnostik werden sowohl Kernspintomographie als auch Computertomographie regelhaft als abdominelle Bildgebung eingesetzt (bei 62 % der Teilnehmer beides). Bei über 90 % der Teilnehmer erfolgt der Ausschluss von Lungenmetastasen regelhaft durch ein thorakales Computertomogramm. Bemerkenswert ist, dass bei 17 % regelhaft ein PET/CT durchgeführt wird. Eine Tumorbiopsie vor Therapiebeginn wird in lediglich 53 % der Kliniken regelhaft vorgenommen. In 28 Krankenhäusern existiert ein spezielles Sarkomboard, ansonsten werden RPS-Fälle in einem anderen Tumorboard besprochen.

Die üblicherweise gewählte Resektionsstrategie ist in 82 % der Kliniken eine abdominelle Kompartmentresektion i. S. einer Multiviszeralresektion. Etwas weniger (69 %) würden dabei auch nicht infiltrierte, lediglich adhärente Organe entfernen. Dass dabei jeweils zwei oder mehr Organe reseziert werden, gaben 64 % der Teilnehmer an. Eine systematische Lymphadenektomie führen regelhaft 39 % der Teilnehmer der Umfrage durch. Als häufigste Irresektabilitätskriterien wurden angesehen: die Infiltration der Mesowurzel (75 %), der paravertebralen Muskulatur und Neuroforamina (51 %) sowie die Notwendigkeit der Resektion und Rekonstruktion von Aorta (22 %) oder V. cava (11 %). In 71 % der Krankenhäuser würde auch in Gegenwart einer einzelnen Lungenmetastase die Primärtumorresektion durchgeführt. Die Rate an revisions- oder interventionspflichtigen Komplikationen im eigenen Krankengut wird von 83 % der Teilnehmer auf bis zu 10 % geschätzt, die Eingriffsmortalität von 82 % der Teilnehmer auf bis zu 2 %.

Eine zusätzliche Strahlentherapie wird in 26 % der Krankenhäuser regelhaft (>50 % der Fälle) durchgeführt. Üblicherweise wird diese in 86 % der Kliniken postoperativ durchgeführt. Insgesamt gaben 22  % der Kliniken an, dass in >50 % der RPS Patienten eine zusätzliche Chemotherapie gegeben wird. In 58 % der Krankenhäuser erfolgt die Chemotherapie üblicherweise postoperativ.

32 % der Teilnehmer gaben an, im letzten Jahr keine Patienten mit retroperitonealen Sarkomen behandelt zu haben, 47 % bis zu fünf Patienten, 13 % sechs bis zehn und 7 % mehr als zehn Fälle. Die Behandlungsfrequenz hatte dabei z. T. signifikanten Einfluss auf die diagnostischen und therapeutischen Strategien (Tab. 1). So werden in Häusern mit höherer Behandlungsfrequenz deutlich häufiger prätherapeutische Biopsien entnommen, eher Kompartmentresektionen durchgeführt und seltener systematische Lymphadenektomien. Aus der geografischen Stratifikation ergaben sich hingegen keinerlei Hinweise auf statistisch signifikante regionale Unterschiede in Diagnostik und Behandlung von RPS.

Tab. 1 Diagnostik und Therapie stratifiziert nach Anzahl der behandelten Patienten pro Jahr
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Diskussion

Derzeit existieren in Deutschland im Gegensatz zu anderen Staaten wie z. B. Großbritannien weder eine zentralisierte Behandlung noch eine nationale Behandlungsleitlinie für retroperitonealer Sarkome. Diese Umfrage sollte daher Daten zu aktuellen Behandlungsstrategien erheben. Die Rücklaufquote der Umfrage betrug 20 %, wodurch es aufgrund fehlender Antworten zu einer Ergebnisverzerrung gekommen sein kann. Im Vergleich zu einer ähnlichen Umfrage der DGVS zur Behandlung von Pankreaskarzinomen (13 %) war der Rücklauf jedoch deutlich höher (mit 20 %) und entsprach derjenigen, die nordamerikanische Kollegen bei einer Umfrage von Mitgliedern der MSTS (Musculosceletal Tumor Society) über die Nachsorge von Sarkomen erreichten [11, 12]. Die Rücklaufquote kann daher als absolut angemessen eingestuft werden. Diskutiert werden sollen im Folgenden neben auffälligen Einzelergebnissen auch die Unterschiede zwischen Abteilungen mit niedriger und hoher Behandlungsfrequenz.

Biopsien werden regelhaft nur von gut der Hälfte der Kliniken durchgeführt. Die Indikation zur Biopsie ergibt sich aus wesentlichen Differenzialdiagnosen (z. B. Lymphomen), die eine operative Therapie verbieten, sowie der Tatsache, dass nur nach histologischer Sicherung eine multimodale Therapie geplant werden kann [13, 14]. Es ist weiterhin fraglich, ob eine Multiviszeralresektion ohne vorherige histologische Sicherung in Anbetracht der möglichen Morbidität auch als alleinige Therapie vertretbar ist. Befürchtungen einer Tumorzellverschleppung mit evtl. erhöhtem Rezidivrisiko mögen der Auslassung von Biopsien zugrunde liegen. In der Literatur finden sich diesbezüglich jedoch mehrere Studien, die keine relevante Erhöhung des Lokalrezidivrisikos durch Stanzbiopsien von Sarkomen nachweisen – explizit bei retroperitonealen Sarkomen –, auch ohne Ausschneiden des Biopsiekanals [15, 16]. Die Verwendung von Koaxialnadeln zur Führung der Biopsienadel wird jedoch empfohlen.

Hauptsächlich angewandte Operationsstrategie ist die Kompartmentresektion, d. h. ggf. eine Multiviszeralresektion auch mit Entfernung solcher Organe, die nur adhärent, jedoch nicht eindeutig infiltriert sind [6]. Theoretisch setzt sich hier der internationale Trend einer im Zweifel aggressiveren chirurgischen Therapie durch, da mit dieser Vorgehensweise das Risiko lebensbedrohlicher Lokalrezidive vermieden werden kann [3]. Die hiermit einhergehende Eingriffsmorbidität wird ungefähr in Höhe derjenigen aktueller berichteter Kohorten eingeschätzt (10–30 % Grad III nach Clavien-Dindo), ebenso wie der Anteil von R2-Resektionen (ca. 5 %). In 39 % der chirurgischen Abteilungen wird zusätzlich zur Resektion des Primarius regelhaft eine systematische Lymphadenektomie durchgeführt. Erstaunlich ist diese hohe Zahl vor allem in Anbetracht der extrem seltenen Lymphknotenmetastasen der häufigsten retroperitonealen Sarkome (Lipo- und Leiomyosarkome) und der völlig unklaren anatomisch-chirurgischen Ausdehnung einer solchen Lymphknotendissektion [17]. Es ist anzunehmen, dass reflexhaft chirurgisch-onkologische Prinzipien der Karzinomchirurgie auf Sarkome übertragen werden, ohne dass der Sinn dieser Maßnahmen im Einzelfall geprüft wird.

Für eine Mehrzahl der Teilnehmer der Umfrage stellt die vollständige chirurgische Resektion die Standardtherapie retroperitonealer Sarkome dar. Multimodale Therapieansätze wie eine präoperative Strahlen- oder Chemotherapie werden in über 50 % der Fälle von 27 % bzw. 22 % der Teilnehmer eingesetzt, wobei eine Mehrzahl der Abteilungen eher eine postoperative Strahlen- oder Chemotherapie einsetzen würde. Dies ist insofern ungewöhnlich, als z. B. eine postoperative Strahlentherapie eine deutlich höhere Morbidität aufweist. Im Gegensatz zu einer präoperativen Strahlentherapie kann postoperativ der Tumor nicht als sein eigener Platzhalter wirken, und strahlenempfindliche Organe wie z. B. der Dünndarm kommen regelhaft im ehemaligen Tumorbett zu liegen. Hierdurch ist die Strahlentherapie kaum in voller Dosis applizierbar [18]. Wenn also bestrahlt werden sollte, ist eine präoperative Therapie weitaus sinnvoller.

Bei den multimodalen Therapien zeigt sich ebenso wie bei Tumorbiopsien und Resektionsstrategie ein deutlicher Unterschied zwischen den Abteilungen in Abhängigkeit von der Behandlungsfrequenz. Chirurgische Kliniken mit einer höheren Fallzahl (mehr als 10 RPS/Jahr) führen deutlich häufiger präoperative Biopsien durch, resezieren retroperitoneale Sarkome eher als Kompartmentresektion ohne Lymphadenektomie und setzen auf präoperative Strahlen- oder Chemotherapien (Tab. 1). Dabei haben Erfahrung und Expertise sicherlich Einfluss auf die Einhaltung dieser diagnostischen bzw. therapeutischen Standards. Eine Differenzierung zwischen „low“ und „high volume“ Zentren auf der Basis eigener Fallzahlangaben ist per se mit Unsicherheiten behaftet. Dennoch kann davon ausgegangen werden, dass Chefärzte einschätzen können, ob sie nur einzelne oder mehr als 10 bzw. 20 Patienten im Jahr mit RPS behandeln. Eine prinzipielle Unterscheidung erscheint daher gerechtfertigt.

Aus Versorgungsforschungsprojekten ist gut bekannt, dass bei Sarkomen Verstöße gegen die gute klinische Praxis insbesondere zu Beginn der Therapie nicht mehr reparabel sind: fehlende Diagnostik und insuffiziente chirurgischen Therapien führen nicht nur zu erhöhten Behandlungskosten, sondern auch zu einem schlechteren Überleben der Sarkompatienten [19]. Daher ist der hier explizit ausgesprochene Wunsch nach mehr Weiterbildung (84 %, ein DGAV-Seminar „Retroperitoneale Sarkome“ ist für 2017 geplant), Zusendung von Informationsmaterial für Patienten (75 %) und einem nationalen Register (94 %, z. B. StuDoQ) zu begrüßen.

Der Begriff Sarkomzentrum an sich ist nicht geschützt. Vonseiten der Deutschen Krebsgesellschaft besteht derzeit lediglich die Möglichkeit, einen Schwerpunkt (S2) „Maligne Tumoren des muskuloskeletalen Systems“ innerhalb eines onkologischen Zentrums einzurichten, der die Behandlung von Sarkomen einschließt. In Vorbereitung ist die Einrichtung eines Moduls „Zentren für Tumoren/Sarkome des Weichgewebes“. Bis Ende 2017 sollen die Voraussetzungen hierfür definiert werden. Fraglich ist, ob eine weitergehende Zertifizierung von Seiten der DGCH oder DGAV notwendig ist. Auch wenn die wichtigste Therapie von retroperitonealen Sarkomen die vollständige Resektion ist, erfordern Diagnostik und Therapie eine interdisziplinäre Expertise, um erfolgreich zu sein. Das schließt z. B. die Bildung eines Sarkomboards ein, das aktuell nur in ca. 15 % der antwortenden Kliniken existiert. Die Diskussion von Sarkompatienten in allgemeinen Tumorboards erscheint zwar prinzipiell sinnvoll, wenn kein Sarkomboard existiert. Die Expertise von Kollegen, die sich regemäßig mit Sarkompatienten beschäftigen, ist hierdurch aber sicher nicht zu ersetzen. Als Leitfaden zur Entscheidungsfindung innerhalb eines Sarkomboards wird in Zukunft die S3-Leitlinie „Adulte Weichgewebesarkome“ dienen, die sich derzeit in Vorbereitung findet. Von chirurgischer Seite ist aber sicher die Einrichtung eines StuDoQ Registers sinnvoll. Hieraus kann sich am ehesten ein chirurgisches Behandlungs- und Forschungsnetzwerk zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Patienten mit retroperitonealen Sarkomen entwickeln. Die Ergebnisse der Umfrage signalisieren zumindest eine hohe Bereitschaft, zu einem StuDoQ-Register „Retroperitoneale Sarkome“ beizutragen.

Fazit für die Praxis

Die wenigsten Kliniken behandeln nach eigenen Aussagen mehr als fünf Patienten mit retroperitonealem Sarkom im Jahr. Knapp die Hälfte der Kliniken behandelt Patienten ohne prätherapeutische histologische Sicherung, obwohl diese nach Datenlage hinsichtlich Komplikationen und Lokalrezidivrate unbedenklich ist. Eine multiviszerale Kompartmentresektion stellt die häufigste chirurgische Operationsstrategie dar. Eine regelhafte (neo-)adjuvante Therapie wird in der Mehrheit der Kliniken nicht durchgeführt. Insgesamt zeigt sich in Diagnostik und Therapie kein einheitliches Vorgehen bei retroperitonealen Sarkomen, was an der niedrigen Inzidenzrate und Behandlungsfrequenz sowie dem Fehlen einer nationalen S3-Leitlinie liegen könnte. Die Mehrheit der Umfrageteilnehmer würde ein zentrales Behandlungsregister und gezielte Fortbildungsveranstaltungen unterstützen. Eine Zentrumsbildung zur Verbesserung der Behandlungsqualität erscheint sinnvoll.