Indikationen zur laparoskopischen Versorgung großer Narbenhernien

Zusammenfassung

In den vergangenen Jahren sind sowohl Hernienchirurgen als auch Patienten zunehmend von den Vorteilen der laparoskopischen Chirurgie überzeugt worden. Nach Überwindung der Anfangslernkurve sind geringere Wundflächen, kürzere Operationszeiten und kürzerer stationärer Aufenthalt zur Routine geworden. Schwerwiegende operationsbedingte Komplikationen stellen die Ausnahme dar. Gerade bei Patienten mit ungünstigem Risikoprofil (Alter > 70 Jahre, BMI > 30 und Nikotinkonsum u. a.) können diese Vorteile entscheidend sein. Nur die Rezidivrate konnte durch den laparoskopischen Eingriff noch nicht wesentlich gesenkt werden. Die aktuelle Literatur zeigt, dass unabhängig von der Operationstechnik, ob retromuskuläres Netz oder laparoskopisches IPOM, das Risikoprofil und die Größe der Bruchpforte die Rezidivprognose bestimmen. Somit ist die „Heilung“ der Narbenhernie nicht mehr das einzige Ziel, sondern es ergibt sich erstmals ein neues Indikationsszenario, mit zwei Zielparametern: (a) Jüngere Patienten mit geringem Risikoprofil oder Patienten, bei denen die funktionelle und morphologische Rekonstruktion der Bauchdecke im Vordergrund stehen, sind sehr gut mit einem offenem Verfahren (trotz höherer Morbidität) versorgt; (b) ältere Patienten und vor allem Patienten mit komplexem Risikoprofil, bei denen am ehesten die Symptombehandlung der ventralen Hernie im Vordergrund steht, profitieren am meisten vom laparoskopischen Vorgehen (dank geringerer Morbidität). Dieser Algorithmus setzt eine qualifizierte Expertise des behandelnden Chirurgen voraus und wird am Beispiel von vier komplexen Fallbeschreibungen diskutiert.

Abstract

Hernia surgeons and patients have learned to appreciate the advantages of minimally invasive laparoscopic procedures. After overcoming the early learning curve phase, smaller wound surface areas, shorter operation times and briefer hospital stays have become routine. Severe surgery-related complications are rare. Patients with poor risk profiles (e.g. age > 70 years, BMI > 30 and nicotine consumption) profit especially from these advantages. This positive picture is clouded, however, by the need for an intraperitoneal mesh and specifically by the unchanged recurrence rate. The latter is not significantly lowered even by laparoscopic intraperitoneal on-lay mesh (laparoscopic IPOM) procedures. The current literature shows that irrespective of surgical technique, e.g. retromuscular mesh or laparoscopic IPOM, the risk profile and size of the hernia defect are independent factors that determine the prognosis for recurrence. While a cure of incisional hernia is no longer the only goal, the new indication scenario has two main goals: (a) for young patients at low risk or in patients for whom functional and morphological reconstruction of the abdominal wall are of primary importance, an open retromuscular mesh procedure is indicated (despite the higher morbidity) and (b) for older patients and chiefly for patients with a complex risk profile for whom treatment of the ventral hernia symptoms is paramount, laparoscopic procedures are indicated (due to the lower morbidity). This algorithm assumes that the treating surgeons have the requisite expertise and is discussed using the examples of four complex case reports.