Ebolafieber in Afrika – Ebolafieber in Deutschland

In einem Dorf im Südosten Guineas starb im Dezember 2013 ein zweijähriges Kind. Dies war wahrscheinlich der erste Fall einer sich seither in den westafrikanischen Ländern Guinea (bisher > 2500 Fälle), Sierra Leone (> sicher dokumentierte 9000 Fälle) und Liberia (> 2500 Fälle) ausbreitenden Epidemie mit dem Ebolavirus, dem Erreger der Ebolafieber-Viruskrankheit. Seither bemüht sich die Weltgemeinschaft unter Führung von Weltgesundheitsorganisation (WHO) und Nichtregierungsorganisationen wie Ärzte ohne Grenzen (Médecins sans Frontières (MSF)) diese Epidemie einzugrenzen. Dennoch sind aktuell die Fallzahlen weiter ansteigend (19.497 dokumentierte Fälle, 7588 Tote, darunter 570 medizinische Helfer, davon 324 verstorben [1]. Die Sterblichkeit liegt bei 50–90 %, zu Beginn des aktuellen Ausbruchs bei mehr als 70 %. Das tatsächliche Ausmaß der Epidemie ist bei einer erheblichen Dunkelziffer und sich stark wiedersprechendem Datenmaterial zu Inzidenz und Mortalität möglicherweise unterschätzt. Bisher sind aus dem Endemiegebiet importierte Fälle in Nigeria, Senegal, Mali und den USA aufgetreten, die z. T. auch Sekundärinfektionen (Nigeria, USA, Mali) bei Gesundheitspersonal verursacht haben. Auch bei der Betreuung eines evakuierten Patienten in Spanien hat sich medizinisches Personal infiziert [2].

Klinisches Bild

Ebolafieber ist eine durch Filoviren hervorgerufene hochfieberhafte, akute Virusinfektion. Ebolavirus kommt in fünf unterschiedlichen Virustypen (Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai Forest [Côte d’Ivoire], Reston) vor, dabei gilt der den aktuellen Ausbruch verursachende Virustyp Zaire (EBOV) als aggressivste Variante, der Typ Tai Forest ist bisher erst ein einziges Mal beim Menschen aufgetreten, der Typ Reston gilt als nicht humanpathogen.

Infektionen treten ausschließlich als Schmierinfektion über Schleimhäute und Hautläsionen oder nach parenteraler Erreger-Inokulation (Medizinisches und Laborpersonal) auf, fraglich kommt es auch zu sexueller Übertragung. Infektiös sind Körperflüssigkeiten wie Blut, Speichel, Schweiß, Urin, Sperma und Stuhl oder Fleisch und Sekrete von infizierten Tieren (Kleinwild, Fledermäuse, Affen). Asymptomatische Personen sind nicht infektiös. Eine aerolisierte oder sonstige aerogene Übertragung findet nicht statt. Jedoch ist das Virus insbesondere auch in Körperflüssigkeiten in der Umwelt für einige Tage weiter infektiös und kann auf Oberflächen anhaftend, zu Infektionen führen.

Typischerweise beginnt die Erkrankung nach einer Inkubationszeit von 2–21 Tagen, im Mittel nach 6 Tagen [2], mit Fieber, (ausgeprägter) Schwäche, Gelenk- und Muskelschmerzen, Diarrhoe, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Abdominalschmerzen, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, trockenem Husten und Brustschmerzen. Typisch sind auch eine Konjunktivitis, ein makulopapulöses Exanthem, oft kaum auf dunkler Haut zu erkennen, und eine Pharyngitis ohne Enanthem. Nach drei bis acht Tagen können sich dann Spätsymptome wie Verwirrtheitszustände, Stupor und Delir, Schluckauf, Anurie, Tachypnoe, Ödemneigung sowie schließlich Multiorganversagen entwickeln. Die Erkrankung führt dann zum Tode oder nach einer mehr oder weniger langen Rekonvaleszenzphase, zu einer restitutio ad integrum. Viele Patienten leiden noch Wochen und Monate nach überstandener Erkrankung an einem Krankheitsbild, das als „Post-Ebolafieber-Syndrom“ bezeichnet wird und das durch Sehstörungen, Uveitis, Muskel-, Knochen- und Gelenkbeschwerden sowie insbesondere ausgeprägte Abgeschlagenheit gekennzeichnet ist. Die namengebenden Hämorrhagien, wie Schleimhautblutungen, intraabdominale Blutungen oder Blutungen aus Hautverletzungen und Punktionsstellen, treten nur bei einer Minderheit der Patienten auf. [2–4].

Prädiktoren für Letalität

Blutungen, insbesondere aus dem Nasen-/Rachenraum, Schluckauf, Tachypnoe und höheres Lebensalter (> 45 LJ) gelten als schlechte prognostische Parameter, ebenso ein Nierenversagen und eine hohe EBOV-Viruslast im Serum [2–4].

Komplikationen

Im Verlauf der akuten Virusinfektion kann eine Reihe von Komplikationen auftreten. Neben direkt virusbedingten Folgen wie Hämorrhagien, Multiorganversagen (Leber, Niere, Lunge, Knochenmark), „capillary-leakage-syndrom“ (erhöhe Gefäßpermeabilität) werden auch bakterielle Sekundärinfektionen (Sepsis, Pneumonie) und ätiologisch unklare Phänomene wie Delir, akute Psychose, Sehstörungen beobachtet.

Ebolafieber in Afrika

Mitte März 2014 wurde von deutschen Virologen nachgewiesen, dass im westafrikanischen Guinea erstmals Ebolafieber aufgetreten war. Dies war der offizielle Beginn der bislang größten und komplexesten Ebolafieber-Epidemie, die sich auch auf die angrenzenden Länder Sierra Leone und Liberia ausgebreitet hat. Zuvor waren Ebolafieber-Ausbrüche nur in Zentralafrika aufgetreten. So hat es seit Erstbeschreibung 1976 immer wieder Ausbrüche in Zaire, Sudan, Südsudan, Uganda und Gabun gegeben. Diese Ausbrüche waren zum Teil auch mit dem medizinischen System assoziiert und auf schlechte Krankenhaushygiene zurückzuführen, und es waren meist nur wenige bis maximal einige Hundert Patienten betroffen [2].

Problematik der Ebolafieber-Ausbreitung in Westafrika

Die Ebolafieber-Epidemie ist in Westafrika aufgrund einer Kombination ungünstiger Faktoren zu einer Public-Health-Katastrophe bisher unbekannten Ausmaßes ausgewachsen.

Trotz aller internationalen Bemühungen ist es bislang nicht gelungen, die Epidemie unter Kontrolle zu bringen (Stand Dezember 2014). Es gibt mehrere Faktoren, die die schlechte Begrenzbarkeit der Epidemie in den betroffenen Ländern begünstigen. Vor allem der Eintrag von Ebolafieber in dicht besiedelte Stadtgebiete in den Hauptstädten Conakry (Guinea), Monrovia (Liberia) und Freetown (Sierra Leone) ist dabei erschwerend. Viele Erkrankte sind in der Hoffnung auf bessere medizinische Versorgung in die Hauptstädte gezogen, Erkennung und Unterbrechung von Infektionsketten der Ebolafieber-Epidemie ist in diesen Ballungsgebieten aber eine unvorstellbare Herausforderung, insbesondere auch aufgrund fehlender Kapazitäten in den Behandlungszentren und der aufgrund der Epidemie ausgedünnten medizinischen Grundversorgung. In ländlichen Gebieten dagegen werden aufgrund fehlender medizinischer Infrastruktur Erkrankte weiterhin im Kreise ihrer Familie gepflegt. Wegen fehlender Schutzmaßnahmen kommt es dabei ständig zu Neuinfektionen. Darüber hinaus infizieren sich weiterhin Menschen bei Beerdigungsritualen, die Viruslast ist bei Verstorbenen extrem hoch, und das Virus kann auch durch Berührung der Haut Verstorbener leicht übertragen werden.

Die Ausbreitung von Ebolafieber ist in den Grenzgebieten von Guinea, Liberia und Sierra Leone länderübergreifend, Reisebeschränkungen sind praktisch nicht durchsetzbar. Viele Menschen besuchen ihre kranken Verwandten oder nehmen an Beerdigungen jenseits der Grenze teil, was das Auffinden von Erkrankten und deren Kontaktpersonen sehr erschwert.

In der Bevölkerung herrscht großes Misstrauen gegenüber westlichen Ärzten, den internationalen Hilfsorganisationen und Regierungsorganen. Gerüchte schüren die Ängste der Menschen weiter, sodass viele Erkrankte medizinische Hilfe ablehnen und erkrankte oder verstorbene Angehörige durch die Familie versteckt werden. Es gehen Gerüchte um, in den Behandlungszentren würden Ärzte Organe entnehmen, die in reichen Ländern Verwendung fänden. Die Tatsache, dass die Angehörigen ihre Kranken nicht besuchen können und die Toten nur in undurchsichtigen Leichensäcken oder überhaupt nicht zurückkommen, bestärkt diese Zweifel.

Besonders in der am meisten betroffenen Region im Dreiländereck von Guinea, Sierra Leone und Liberia ist eine medizinische Grundversorgung nicht gewährleistet. Es fehlt an medizinischer Ausrüstung, geschultem Personal und jeglicher logistischer Infrastruktur. Ohne eine umfängliche Unterstützung durch die internationale Gemeinschaft würde eine Eingrenzung der Epidemie dort nicht gelingen.

Response

Die Eindämmung der Ebolafieber-Epidemie hat weiter in vielen Aspekten Unzulänglichkeiten und Mängel, es fehlt weiterhin an ausreichender medizinischer Versorgung, einem adäquaten, aktiven „contact tracing“, epidemiologischer Surveillance und Alarmierungsmechanismen sowie der Schulung und Mobilisierung von betroffenen Gemeinden zur Infektionsprävention.

Die von der WHO angestrebte Strategie („70-70-60-Strategie“) die Epidemie einzugrenzen und zurückzudrängen, indem

  • 70 % der Erkrankten so behandelt werden, dass sie niemanden anstecken,

  • 70 % der an Ebolafieber Verstorbenen so beerdigt werden, dass sich niemand an der Leiche infiziert,

  • und diese Maßnahmen im Dezember 2014 (in 60 Tagen) bereitstehen,

zeigt zwar erste Erfolge, ist aber bisher in weiten Teilen des Epidemiegebietes nicht erreicht (Stand Dezember 2014) [5]. Neben seuchenhygienischen Erfordernissen und weiterer Aufklärung der Bevölkerung muss dabei insbesondere auch die medizinische Behandlung der Betroffenen ausgeweitet und verbessert werden. Eine angemessene supportive Therapie (Ernährungs-, Fieber- und Schmerztherapie, Rehydrierung, Behandlung von Komplikationen), die aktuell nur ansatzweise stattfindet, muss gesichert werden, und es müssen zusätzlich Bemühungen unternommen werden, Diagnostik und Therapie der EVD zu verbessern. Erste Therapiestudien zu antiviralen Medikamenten mit den Wirkstoffen Favipiravir, Rekonvaleszentenserum und zwei Impfstoffkandidaten sollten noch Ende 2014 in Guinea und Liberia beginnen [6].

Insbesondere in Sierra Leone müssen außerdem weitere Ebolafieber-Therapiezentren aufgebaut werden, die es in manchen der stark betroffenen Regionen noch überhaupt nicht gibt (Stand Dezember 2014). Mittelfristig muss auch die sonstige medizinische Versorgung der Bevölkerung, die in weiten Teilen der betroffenen Länder nicht mehr existiert, wieder aufgebaut werden. Auch banale Infektionen, Malaria, Durchfallerkrankungen, Atemwegserkrankungen und Geburtskomplikationen können überhaupt nicht mehr versorgt werden. Kritisch ist hierbei vor allem, ob es gelingt, ausreichend Personal zu rekrutieren. Die internationale Hilfe hat hierbei noch keine Entlastung geschaffen, lokale Personalressourcen sind weitgehend erschöpft.

Weiterhin finden auch immer noch unsichere Begräbnisse statt, bestehende Defizite im Bestattungsmanagement und hinsichtlich der Aufklärung der Bevölkerung etc. Problematisch ist auch, dass in weiten Teilen der betroffenen Länder die sonstige, ohnehin nur basale Gesundheitsversorgung aus Kapazitätsgründen und aus Angst völlig zum Erliegen gekommen ist. Hier bedarf es ebenfalls dringend internationaler Hilfe, auch um lokales Personal für diese Aufgaben auszubilden. Wenn es gelingen soll, die Epidemie in absehbarer Zeit unter Kontrolle zu bringen, müssen vor allem das Vertrauen der betroffenen Bevölkerung gewonnen, das Wissen zu Übertragungswegen durch verstärkte Schulungsmaßnahmen verbreitet und die medizinische Versorgung durch Ausbildung von Personal verbessert werden.

Hervorragende Informationen zum Stand der Ebolafieber-Epidemie, der Ebolafieber-Bekämpfung und Forschung finden sich im Internet unter:

  1. 1.

    http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak

  2. 2.

    http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/en/

  3. 3.

    http://www.cdc.gov/vhf/ebola/

  4. 4.

    http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola

  5. 5.

    http://ebola.thelancet.com

  6. 6.

    http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stakob_node.htm

  7. 7.

    http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/Rahmenkonzept_Ebolafieber.html

Ebolafieber in Deutschland

Patienten mit Ebolavirus-Infektionen in Deutschland sind alle im Rahmen einer geplanten medizinischen Evakuierung (MEDEVAC) aus einem der betroffenen Länder in Westafrika nach Deutschland verlegt worden. Dadurch waren die Vorbereitungsmaßnahmen alle sehr geordnet und sind nahezu optimal verlaufen. Deutschland ist für die Betreuung solcher Patienten hervorragend vorbereitet, in insgesamt sieben Behandlungszentren (Berlin, Düsseldorf, Frankfurt, Hamburg, Leipzig, München, Stuttgart) stehen Sonderisolierstationen mit allen intensivmedizinischen Möglichkeiten zur Verfügung. Diese Zentren kooperieren miteinander und sind alle in einer Arbeitsgemeinschaft (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für lebensbedrohliche und hochkontagiöse Erkrankungen [STAKOB]) am Robert Koch-Institut (RKI) vernetzt. Die Behandlungskapazitäten für hochansteckende und lebensbedrohliche Erkrankungen in Deutschland sind höher als in jedem anderen Industriestaat. Das Krisenreaktionszentrum des Auswärtigen Amtes (AA) koordiniert im Ereignisfall gemeinsam mit dem Robert Koch-Institut, dem Innenministerium (BMI), der Bundespolizei, dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG), dem STAKOB und weiterer Behörden von Bund und Land medizinische Evakuierungen von Patienten mit Ebolavirus-Infektionen von Westafrika nach Deutschland. Außerdem hat das RKI in Kooperation mit den Ländern, medizinischen Fachgesellschaften und weiteren Behörden und Organisationen Informationen und Empfehlungen zum seuchenhygienischen und klinischen Management entwickelt, vorhandene Krisenreaktionspläne an die aktuelle Gefährdungslage angepasst und am 1. Dezember 2014 in Form eines Rahmenkonzeptes veröffentlicht [7].

Dieses Rahmenkonzept dient dem Erkennen, Bewerten und Bewältigen des Auftretens einer Ebolafieber-Erkrankung in Deutschland. Es wurde entwickelt, um frühzeitiger und stringenter Verdachtsfälle abklären und seuchenhygienische Maßnahmen ergreifen zu können, um so das Risiko von Sekundärfällen zu minimieren.

Das Rahmenkonzept beschreibt die Abläufe, Aufgaben und Zuständigkeiten im Falle des Auftretens von Ebolafieber-Fällen in Deutschland. Es richtet sich vor allem an den öffentlichen Gesundheitsdienst sowie an medizinisches Fachpersonal in der klinischen, ambulanten und rettungsdienstlichen Versorgung und fasst die vorhandenen Informationen, Empfehlungen und Regelungen zum seuchenhygienischen und klinischen Management von Ebolafieber-Erkrankungen in Deutschland zusammen.

Es beleuchtet dabei unter anderem Aspekte der Diagnostik, der Behandlung, des Umgangs mit Kontaktpersonen, der persönlichen Schutzausrüstung, Desinfektion, Abwasser- und Abfallbeseitigung. Die bestehenden geringen Risiken für die deutsche Bevölkerung können aber nur durch eine effektive Bekämpfung der Ebolafieber-Epidemie in Westafrika maßgeblich und nachhaltig reduziert werden.

Erfahrungen

Praktische Erfahrungen im Management einer Ebolafieber-Erkrankung bestehen jetzt in den Kompetenz- und Behandlungszentren in Hamburg, Frankfurt und Leipzig. Dort wurde jeweils ein Erkrankter nach einer luftgestützten Evakuierung betreut.

Ein Patient ist verstorben, zwei haben die Erkrankung überlebt, wurden nach wochenlanger Krankenhausbehandlung völlig gesund entlassen und sind in ihr Heimatland zurückgekehrt [8, 9].

Das Ausmaß an zusätzlicher Organisation und Arbeit, das die Betreuung eines einzigen Patienten in einem solchen Behandlungszentrum für hochkontagiöse Infektionen (BZHI) verursacht, hat alle Beteiligten überrascht. Die Umstände der medizinisch indizierten Luftevakuierung (MEDEVAC) aus Sierra Leone nach Hamburg sind detailliert im Epidemiologischen Bulletin des Robert-Koch-Institutes [10] beschrieben. Der Krankheitsverlauf der in Deutschland behandelten Patienten ist in allen medizinisch wichtigen Details bereits publiziert [8, 9].

Bei der ersten Verlegung eines Ebolafieber-Erkrankten aus Westafrika nach Hamburg war das Behandlungszentrum mit der äußerst aufwendigen Klärung administrativer und regulatorischer Fragen mehrere Tage beschäftigt, bevor der nichtdeutsche Ebolafieber-Patient aus dem Ausland überhaupt übernommen werden konnte. Es begann mit Prüfung der Voraussetzungen zur Krankenhausaufnahme, Sicherstellung von Pflege- und ärztlichem Personal mit Intensiverfahrung (Urlaubs-, Schwangerschafts-und Krankheitsausfälle), ausreichender Schutzbekleidung (Persönliche Schutzausrüstung – PSA), von Desinfektionsmitteln (vorübergehende Versorgungsengpässe, eklatante Preisanstiege) und der Kostenübernahme für den Krankenhausaufenthalt (Fallpauschalen scheinen die tatsächlichen Behandlungskosten nicht abzudecken). Auch besorgt die Krankenhausleitungen die Angst vor einem negativen Image durch die Aufnahme von „gemeingefährlich Erkrankten“.

Es sind eine Reihe von juristischen und administrativen Hürden zu überwinden, bis eine MEDEVAC-Unternehmung nach Deutschland überhaupt möglich ist. Es müssen eine Vielzahl von Landesbehörden (z. B. in Hamburg die Behörde für Gesundheit und Soziales (BGV), die Innenbehörde, der Hafenärztliche Dienst, das Hygieneinstitut, das Amt für Arbeitsschutz – dies ist in jedem Bundesland unterschiedlich geregelt) und Bundesbehörden (Bundespolizei, BMI, AA, Bundesverkehrsministerium, BMG) und deren Verwaltungen, Feuerwehr, Polizei, lokales Gesundheitsamt, Ausländerbehörde, koordiniert, angesprochen, angefragt und um Genehmigung ersucht werden. Erst wenn alle diese Behörden einer MEDEVAC zustimmen, kann ein Flugplan ausgearbeitet werden. Zu Anfang des Ebolafieber-Ausbruchs in Westafrika gab es weltweit lediglich ein kommerzielles Unternehmen, das solche Transporte durchführt. Auch dieses Transportunternehmen benötigt etwa 48 h vom Start des Flugzeuges in den USA, um einen Patienten in Westafrika aufzunehmen, bis zu seinem Transport in ein deutsches Behandlungszentrum.

Die Vorlaufzeit für eine MEDEVAC von 5–10 Tage war zu lang, um eine optimale Patientenbetreuung zu gewährleisten, insbesondere da der Lufttransport über mehrere Tage organisiert werden musste und die Kostenübernahme für internationale Experten durch WHO oder Nichtregierungsorganisationen (NGO) zeitintensiv war. Daher waren die Patienten bei Eintreffen bereits sehr krank, viele Therapieoptionen sind in diesem fortgeschrittenen Stadium wahrscheinlich nicht mehr sinnvoll.

Mittlerweile (Januar 2015) haben auch die englische, italienische und französische Luftwaffe MEDEVAC-Lufttransporte für Ebolafieber-Patienten aus Westafrika durchgeführt, die Bereitstellung eines deutschen MEDEVAC-Airbus mit deutscher Besatzung und deutschem Behandlungsteam ist im Dezember 2014 ebenfalls erfolgt. Klare Abläufe zur schnellen Abwicklung einer Anfrage zur medizinischen Evakuierung von Ebolafieber-Patienten wurden etabliert und ein durch das Auswärtige Amt koordiniertes Verfahren entwickelt. Damit wird eine Repatriierung von deutschen und internationalen Einsatzhelfern in ein hiesiges Behandlungszentrum sehr viel schneller möglich sein als bisher.

Eine weitere Erschwernis beim Management von Erkrankten sind die aufwendigen Bemühungen, die erforderlich sind, um experimentelle therapeutische Optionen bereitzustellen. Dies ist bislang sehr zeitintensiv und bedarf in der Regel einer mehrtägigen Organisation, bis für den Patienten ein Medikament zur Verfügung steht. Dabei ist der Wert dieser experimentellen Strategien weiterhin völlig unklar. Wahrscheinlich kann die Sterblichkeit allein durch eine verbesserte supportive Therapie deutlich gesenkt werden. Als experimentelle therapeutische Optionen kamen bisher Rekonvaleszentenserum, unterschiedliche Präparationen monoklonaler Antikörper (ZMapp, ZMab), small-interfering-RNA (TKM-Ebola) und die antiviralen Substanzen Favipiravir und Brincidovovir zum Einsatz [11].

Bei den derzeit mehr als 20 Evakuierungen von internationalen Helfern in US-amerikanische und europäische Behandlungszentren, die zum Großteil mit experimentelle Therapien behandelt wurden, lag die Sterblichkeit unter 25 %, bei den unter 45-Jährigen bei unter 15 %.

Mögliche Einschleppung von Ebolavirus-Infektionen

Das Risiko der Einreise eines Ebolavirus-Infizierten aus den von der Epidemie betroffenen Staaten mit anschließender Weiterverbreitung in Deutschland ist sehr gering. Es kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass infizierte Personen in Einzelfällen unerkannt in der Inkubationszeit einreisen und dadurch auch in Deutschland eine geringe Anzahl von Sekundärinfektionen auftreten könnten.

Umgang mit Ebolafieber-Verdachtsfällen/Falldefinitionen

Problematisch werden in Deutschland vor allem das Erkennen von und die Verfahrensweise bei Ebolafieber-Verdachtsfällen gesehen. Hier herrscht trotz massiver Aufklärungsbemühungen weiter große Unsicherheit, auch bei den Akteuren im Gesundheitswesen und in den zuständigen Behörden. Hilfreich ist hier vor allem das sehr stringente Flussdiagramm des RKI zur Abklärung, ob ein begründeter Ebolafieber-Verdachtsfall vorliegt (http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/EbolaSchema.pdf), das herangezogen werden sollte, um über einen etwaigen Verdachtsfall zu urteilen. Bei einer unklaren Situation sollte zunächst mit dem örtlichen Gesundheitsamt und, wenn dort keine Klärung erreicht werden kann, mit dem zuständigen Kompetenzzentrum besprochen werden, wie ein sinnvolles Management eines unklaren Verdachtsfalls erfolgen kann. Kompetenzzentren sind Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, die sich besonders mit dem Management von hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Erkrankungen auskennen und die jederzeit erreichbar sind. Kontaktadressen der Kompetenzzentren können im Internet auf der Seite des STAKOB gefunden werden (http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stakob_node.html).

Management im Ebolafieber-Verdachtsfall

Nur wenn nach dem RKI-Flussschema ein begründeter Verdachtsfall besteht, sollte eine Verlegung in ein Behandlungszentrum erfolgen. Um Beratung und Management bei Verdachtsfällen zu koordinieren, sind Kompetenz- und Behandlungszentren mit regionaler Zuständigkeit flächendeckend überall in Deutschland eingerichtet worden.

Kompetenz- und Behandlungszentren

Das Kompetenzzentrum ist für die Belange des öffentlichen Gesundheitsdienstes zuständig, während das Behandlungszentrum Isolierung, Diagnostik und Therapie von begründeten Verdachtsfällen, etwaigen Infizierten und Erkrankten sicherstellt.

Virusdiagnostik kann in Deutschland in den Hochsicherheitslaboren (BSL4-Standard) am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin in Hamburg und an der Philips-Universität in Marburg durchgeführt werden. Inaktivierte Proben können auch nach Maßgabe des Kompetenzzentrums in einzelnen, dafür akkreditierten BSL3-Laboren untersucht werden. In Deutschland sollen Ebolavirus-Infizierte ausschließlich in speziell dafür eingerichteten Behandlungszentren betreut werden [7]. Diese Einrichtungen genügen allerhöchsten Sicherheitsansprüchen, ihr Personal ist gut ausgebildet. In der Regel sind diese Zentren mit baulich vom übrigen Krankenhausbetrieb abgetrennten Unterdruck-Isolierstationen mit Schleusen ausgestattet. In diesen Behandlungszentren stehen umfangreiche diagnostische und therapeutische Möglichkeiten einschließlich Intensivpflege, Dialyse und Beatmung zur Verfügung.

Technische Ausrüstung und Personal

Das Management von Ebolafieber-Erkrankten und begründeten Verdachtsfällen ist in Deutschland hochkomplex. Eine intensivmedizinsche Versorgung ist sehr aufwendig, insbesondere wenn Beatmung, Dialyse, parenterale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr erforderlich werden.

Wichtigstes primäres Ziel ist der Schutz des medizinischen Personals beim Umgang mit diesen Personen und der Öffentlichkeit vor einer weiteren Verbreitung. Bedauerlicherweise ist es – auch in Europa und den USA – zu Infektionen von Personal gekommen. Solche Infektionen sind nicht nur nach Nadelstichen möglich, sondern können vor allem auch aus einer unsicheren und falschen Handhabung von Persönlicher Schutzausrüstung (PSA) und aus unzureichenden Sicherheitsprotokollen resultieren, möglicherweise wurde auch unzureichende Schutzausrüstung eingesetzt [4, 12].

In den Behandlungszentren in Deutschland müssen deshalb die Personalsicherheit und der allgemeine Infektionsschutz absolute Priorität haben. Ausreichend trainiertes, fachkundiges Personal, sehr strenge Sicherheitsprotokolle und eine optimale technische Ausrüstung der Behandlungszentren sind erforderlich und seit Jahren etabliert.

Die Vorschriften und Anforderungen an die PSA sind europaweit in der „European Union Council Directive 89/391/EEC (Occupational Safety and Health Framework Directive)“ definiert, zusätzlich regulieren die Direktiven 89/656/EECund 2000/54/EC Minimalanforderungen hinsichtlich Schutzkleidung und Ausrüstung bei biologischen Gefahrenlagen (vgl. [13], [14]. In Deutschland gelten die sehr viel strengeren Arbeitsschutz-Richtlinien der „Technischen Regel für Biologische Arbeitsstoffe 250“ (TRBA-250) sowie die aktuelle Fassung der Biostoffverordnung. Hinweise zur PSA finden sich auch auf den Internetseiten des RKI (Beschreibung der PSA in Sonderisolierstationen: siehe Beitrag von Grünewald in diesem Heft; PSA in der erstaufnehmenden Klinik: siehe Beitrag von Gottschalk in diesem Heft).

Generell muss die PSA in allen medizinischen Bereichen sachgerecht angewendet werden, insbesondere die Auskleidungs- und Dekontaminationsprotokolle sind kritisch, Haut und vor allem die Schleimhäute müssen vor infektiösem Material sicher geschützt werden. Strikte Maßnahmen müssen eine parenterale Erregerübertragung verhindern, invasive Maßnahmen müssen auf ein Mindestmaß beschränkt werden. Anlegen und Ablegen der PSA und insbesondere auch die sachgemäße Dekontamination der Schutzausrüstung müssen sicher beherrscht werden. Anleitungen finden sich z. B. in den Tutorien des European Centre for Disease Prevention and Control [13] oder für die Gegebenheiten in Afrika in denen von Médecins sans Frontières [15].

Behandlung

Es ist weiterhin unklar, ob und inwieweit eine medizinische Therapie die Prognose und Sterblichkeit bei einer Ebolafieber-Erkrankung beeinflussen kann. Die Erfahrungen aus den Behandlungszentren in Afrika lassen – soweit sie aus Veröffentlichungen bekannt sind – vermuten, dass die Letalität dort um allenfalls 10–15 % gesenkt werden konnte. Die Sterblichkeit der in Europa und USA behandelten Patienten war deutlich geringer, es ist aber fraglich, ob dies auf die Behandlung zurückzuführen ist.

Supportive Therapie

Ob die Letalität der Ebolafieber-Erkrankung durch die intensivmedizinischen Möglichkeiten in Europa und den USA noch weiter verbessert werden kann, darf vermutet werden, ist aber keineswegs gesichert. Bei den evakuierten Patienten kamen eine invasive und nicht-invasive Beatmung, Dialyse, Transfusionen von Blutbestandteilen und Gerinnungsfaktoren, Schocktherapie mit Katecholaminen und Plasmaexpandern zum Einsatz, der Wert dieser Maßnahmen bleibt aber unklar. Die Mehrzahl dieser Patienten waren junge, ansonsten gesunde, gut genährte Menschen, die sich von den Erkrankten im Endemiegebiet in vieler Hinsicht unterschieden.

Antivirale Therapie

Insbesondere ist auch der zusätzliche Nutzen, den unterschiedliche antivirale Strategien sowie prä- und postexpositionelle Impfungen haben können, weiter unklar. Eingesetzt wurden die antiviralen Substanzen Favipiravir, ein in Japan als Influenzamedikament zugelassener virostatischer Polymeraseinhibitor, Brincidofovir (ein gegen Herpesviren entwickeltes Medikament), die si-RNA-Präparation (TKM Ebola) und unterschiedliche Antikörpergemische (z. B. ZMAPP) sowie Rekonvaleszentenserum. Wirksamkeitshinweise gibt es z. T. nur aus Kleintierstudien, aus Versuchen an nicht-humanen Primaten oder aus Kasuistiken. Alle diese Strategien sollen künftig auch im Rahmen von Studien angewendet werden, ihre Wirksamkeit ist aber derzeit weiter fraglich [11].