Patienten, die eine intensivmedizinische Versorgung benötigen, tragen ein hohes Risiko für invasive Candida-Infektionen. Bei kritisch kranken Patienten liegen gleich mehrere Risikofaktoren vor, die diese Patienten für eine invasive Candida-Infektion prädestinieren. Auf der anderen Seite wird bei nichtneutropenischen Patienten mit neuen Infektionen initial nicht notwendigerweise die Hinzunahme einer antimykotischen Therapie zusätzlich zur empirischen antibakteriellen Therapie empfohlen [2]. Üblicherweise ist die Indikation für eine antimykotische Therapie an den mikrobiellen Nachweis von Pilzen geknüpft. Die European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases hat 2012 diesbezüglich ihre Empfehlungen zu Diagnose und Therapie von Candida-Infektionen publiziert [3]. In erster Linie konzentriert sich die Leitlinie auf die Diagnose und die Einleitung einer adäquaten Therapie der invasiven Pilzinfektionen. In der Tat ist die Indikationsstellung einer solchen Behandlung gerade bei Intensivpatienten komplex genug. Eine Vielzahl von Übersichtsbeiträgen widmet sich dann auch in Anlehnung an die Leitlinien gerade diesem Thema. Dennoch wird selbst bei sorgfältiger Indikationsstellung die antimykotische Therapie nicht immer zu einer suffizienten Behandlung der Infektion führen. Daher erscheint es notwendig, zu einem bestimmten Zeitpunkt in der Behandlung die Adäquatheit einer antimykotischen Therapie infrage zu stellen und das therapeutische Vorgehen entsprechend zu adjustieren. In der Literatur finden sich in dieser Hinsicht jedoch nur wenige Hinweise für das optimale Vorgehen. Ist ein solches Überdenken der Behandlungsstrategie bei Pilzinfektionen daher weniger relevant für die behandelnden Ärzte auf Intensivstationen?

Dilemma in der Behandlung der invasiven Candida-Mykose

Der Goldstandard für die Initiierung einer systemischen antimykotischen Therapie ist der Nachweis von Candida-Spezies in der Blutkultur oder in primär sterilen Körperflüssigkeiten wie z. B. Aszites oder Pleurapunktat [3]. Eine solche zielgerichtete Therapie soll bis 14 Tage nach der ersten negativen Blutkultur fortgeführt werden. Dieses Vorgehen beinhaltet jedoch ein zeitliches Problem, da der Kulturnachweis von Candida-Spezies mehrere Tage in Anspruch nehmen kann und das Sterberisiko für den Patienten mit einer unbehandelten invasiven Candida-Infektion täglich steigt [5]. Aus diesem Grund nennt die Leitlinie noch andere Therapiestrategien, die das Zeitproblem umgehen sollen [3]. Dazu gehören die prophylaktische Therapie (Behandlung von Patienten mit Risikofaktoren für eine invasive Candida-Infektion ohne Infektionszeichen), die empirische Therapie (Behandlung von Patienten mit Risikofaktoren für eine invasive Candida-Infektion mit Infektionszeichen) und die präemptive Therapie (Behandlung bei frühen diagnostischen Tests, die hinweisend auf invasive Candida-Infektionen sind, wie z. B. Candida-Score oder Serum-(1,3)-β-D-Glukan-Konzentration). Die Datenlage für diese Strategien ist jedoch noch unzureichend; es ist insbesondere unklar, wie Patienten, die von einer antimykotischen Therapie profitieren könnten, genau identifiziert werden sollen.

Dies bedeutet letztendlich, dass der Intensivmediziner entweder nur bei einer hohen Diagnosesicherheit behandelt, dafür aber einen Zeitverzug in der Einleitung einer antimykotischen Therapie in Kauf nimmt, oder aber auf Verdacht behandelt, dabei jedoch häufig übertherapiert. In diesem Spannungsfeld überrascht es nicht, dass auf Intensivstationen Antimykotika häufig ohne Nachweis einer Pilzinfektion und oft nicht leitlinienkonform gegeben werden [1]. Gerade im Licht der schwierigen und nicht selten unsicheren Indikationsstellung für Antimykotika bei kritisch kranken Patienten muss ins Kalkül gezogen werden, dass die initiale antimykotische Therapie u. U. nicht die korrekte Behandlung darstellt.

Therapieversagen – was nun?

In den Leitlinien für die Behandlung bakterieller Infektionen – wie z. B. den S3-Leitlinien zur Behandlung nosokomialer Pneumonien [4] – ist der Umgang mit dem Therapieversagen der initialen antimikrobiellen Behandlung mit entsprechenden differenzialdiagnostischen Überlegungen genau umrissen. In diesem Sinne sollten wir auf unseren Intensivstationen nicht nur Strategien für die Initiierung einer antimykotischen Therapie implementieren, sondern auch Vorgehensweisen im Umgang mit einem Therapieversagen niedergelegen. In der Publikation von Arens et al. in dieser Ausgabe von Der Anaesthesist werden entsprechende Strategien dargelegt und ausführlich diskutiert. Dabei liegt der Schwerpunkt auf den invasiven Candida-Infektionen als die häufigsten Pilzinfektionen auf Intensivstationen, doch auch Infektionen mit Schimmelpilzen finden Beachtung.

F. Bloos

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