Perioperative Schmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten

Zusammenfassung

In diesem Übersichtsbeitrag werden spezielle anästhesiologische Probleme bei Opioidgewöhnung und chirurgischem Eingriff dargestellt. Sie betreffen Patienten mit einer langzeitigen Opioidtherapie chronischer Schmerzen, Suchtkranke mit langzeitiger Substitutionstherapie und Suchtkranke mit aktiver oder auch vormaliger Heroinabhängigkeit („clean“). Für alle Patientengruppen besitzen die Zusicherung und Sicherstellung durchgehend suffizienter Schmerzbehandlung (Vermeidung von Angst, Erhöhung der Patienten-Compliance), nach Möglichkeit unter Ausnutzung geeigneter Regionalanästhesie- bzw. Regionalanalgesieverfahren, sowie die Verhinderung eines physischen Opioidentzugssyndroms oberste Priorität. Die dafür erforderliche Optimierung der perioperativen Schmerztherapie gelingt nur auf der Basis einer sorgfältigen präoperativen Anamneseerhebung, die die Einnahmegewohnheiten hinsichtlich der Opioid- und Begleitmedikation subtil erfragt. Systemische oder regionale Analgesieverfahren sowie deren Kombinationen sind möglich. Die regionalen Verfahren sind analgetisch wirksamer. Die systemischen Analgesieverfahren weichen im Grundsatz nicht von denen ab, die bei Patienten ohne Opioidgewöhnung üblich sind. Allerdings sind wesentlich höhere Opioiddosierungen erforderlich, die dem individuellen Bedarf durch Titration angepasst werden müssen. Besondere Bedingungen ergeben sich bei vormals opioidabhängigen Patienten (Clean), wenn sie operiert werden. Bei mäßigen Schmerzen sind Nichtopioide ausreichend wirksam, und Opioide sind vermeidbar. Nach großen Eingriffen bzw. bei starken postoperativen Schmerzen ist eine Opioidtherapie unter Einschluss eines Nichtopioids nötig, ggf. auch als „i.v. patient-controlled analgesia“ (i.v.-PCA). Nicht dadurch, sondern durch eine analgetische Unterversorgung kann bei diesen Patienten ein Rückfall in die aktive Sucht provoziert werden.

Abstract

In this review article the special anesthesiological problems of opioid tolerance and surgical interventions will be presented. These affect patients with a long-term opioid therapy of chronic pain, addicts with long-term substitution therapy and addicts with current or previous heroin addiction (“clean”). For all patient groups a guarantee of continuous and adequate analgesia (avoidance of fear and increasing patient compliance), exploiting suitable regional anesthesia or regional analgesia procedures when possible, and prevention of a physical opioid withdrawal syndrome have utmost priority. The necessary optimization of perioperative pain therapy only succeeds when based on a thorough preoperative examination of the clinical history which subtly inquires into the drug taking habits with respect to opioids and associated medications. Systemic and/or regional analgesia procedures are possible. Regional procedures are more effective for analgesia. Systemic analgesia procedures do not basically differ from those routinely used for patients without opioid tolerance. However, higher doses of opioids are necessary as well as individual titration according to needs. Special conditions apply to patients previously addicted to opioids (clean) when they are to be operated on. Non-opioids are sufficiently effective for low level pain and opiates can be avoided. Opioid therapy with inclusion of a non-opioid is necessary following major operations or for severe postoperative pain, even as i.v. patient-controlled analgesia (i.v. PCA) if needed. For these patients a relapse to addiction can be provoked by insufficient administration of analgesics, not by pain management including opioids.