Zusammenfassung
Operationsziel
Erweiterung des vorderen Subakromialraums durch Ablösung des korakoakromialen Ligaments am Akromion, Abtragung des vorderen Akromionunterrands und ggf. von Exophyten am Klavikulaende.
Indikationen
Alle Formen des Outlet-Impingements nach konservativem 3‑monatigem Therapieversuch.
Kontraindikationen
Impingement-Syndrom bei Instabilität/Muskeldysbalance, ausgedehnten Rotatorenmanschettendefekten, mobilem Os acromiale, posterior-superiores Impingement, Gelenkinfektion, Freezing-Phase bei sekundärer Schultersteife.
Operationstechnik
Seitenlagerung mit Armhalterung. Diagnostische Arthroskopie des Glenohumeralgelenks über die Standardportale. Kameraeinstellung des subakromialen Raums über dorsalen Zugang und Resektion der Bursa, Ablösen des Lig. coracoacromiale und Resektion des Akromionhakens über lateralen Zugang.
Weiterbehandlung
Ab 1. postoperativem Tag Physiotherapie und Eigenübungen unter scherzadaptierter Analgesie zur Vermeidung einer Einsteifung.
Ergebnisse
In mehreren Studien positiver Langzeitverlauf bei Partialdefekten und älteren Patienten im Vergleich zur konservativen Therapie (und zur offenen Akromionplastik). Erfolgreiche Ergebnisse bei allen Fällen mit isoliertem Impingement-Syndrom in eigenen veröffentlichten 20-Jahres-Ergebnissen.
Abstract
Objective
Coracoacromial ligament release to widen the subacromial space, resection of the anterior undersurface of the acromion and, if needed, caudal exophytes at the acromioclavicular joint.
Indications
All types of outlet impingement after 3 months of conservative treatment.
Contraindications
Impingement syndrome with instability/muscular imbalance, massive rotator cuff tear, unstable os acromionale, posterior–superior impingement, joint infection, freezing phase of a secondary frozen shoulder.
Surgical technique
Lateral decubitus position with traction device for the arm. Diagnostic arthroscopy of the glenohumeral joint via standard portals. With arthroscope moved to the subacromial space, bursectomy, electrosurgical release of coracoacromial ligament, resection of acromial hook through standard posterior portal.
Postoperative management
Physiotherapy or self-exercises on postoperative day 1, pain-adapted analgesia to avoid shoulder stiffness.
Results
Several studies present positive long-term results compared to conservative treatment (and open acromioplasty) for partial rotator cuff tears and for elderly patients. With a 20-year follow-up, successful results have been achieved for all patients with isolated impingement syndrome.
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Interessenkonflikt
S. Lerch, S. Elki, M. Jaeger und T. Berndt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
O. Rühmann, Laatzen
Zeichner
R. Himmelhan, Mannheim
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
In ihrer Sprechstunde stellt sich ein 30-jähriger Patient mit einem typischen schmerzhaften Bogen und positiven klinischen Impingement-Tests vor. Wann besteht bei diesem Patienten die Indikation für ein operatives Vorgehen mittels arthroskopischer subakromialer Dekompression (ASD)?
Es liegt beim beschriebenen Befund eine sofortige Indikation zur Operation vor.
Nach einem konservativem Therapieversuch über etwa 3 Monate
Nach frühestens 12 Monaten physiotherapeutischer Beübung
In Abhängigkeit vom Befund der direkt durchgeführten Szintigraphie
Nur bei Vorliegen eines ausgedehnten Rotatorenmanschettendefekts
Bei welchem der folgenden Befunde besteht die Indikation zur ASD?
Funktionelles Impingement-Syndrom bei dynamischer ventraler Dezentrierung
Posterior-superiores Impingement
Impingement-Syndrom bei Schulterinstabilität
Impingement durch ein mobiles Os acromiale
Tendinitis calcarea mit Outlet-Impingement-Syndrom
Über welches besondere Risiko muss der Patient vor der ASD aufgrund der Seitenlagerung aufgeklärt werden?
Rotatorenmanschettenruptur
Luftembolie
Intraartikuläre Blutung
Temporäre Schädigung des Plexus brachialis
Zerebrale Minderdurchblutung
Die ASD erfolgt über die Standardportale. Welcher Zugang wird zur Kameraeinstellung des subakromialen Raums genutzt?
Dorsaler Standardzugang
Lateraler Standardzugang
Ventraler Standardzugang
Ventrolateraler Standardzugang
Medialer Standardzugang
Welche anatomische Struktur ist bei der Anlage des ventralen Standardzugangs bei der Arthroskopie des Schultergelenks besonders gefährdet?
A. brachialis
N. cutaneus brachii medialis
V. cephalica
N. infrascapularis
Plexus brachialis
Welche Instrumente werden für die ASD nicht benötigt?
Arthroskop, Blickwinkel 30°, Arthroskophülse mit stumpfem Trokar
Bipolare Hochfrequenzelektrode (z. B. Vapr)
Wechselstäbe
Tasthaken
Shavermotor, Shaver, Knochenfräse
Das korrekte Resektionsausmaß am Akromion kann intraoperativ bestimmt werden. Welche der folgenden Aussagen beschreibt hierzu das korrekte Vorgehen?
Mit einem geraden Instrument wird die Fluchtung des Akromions von dorsal nach ventral überprüft.
Es wird so viel Knochen reseziert, bis der Deltamuskel am Akromionvorderrand sichtbar wird.
Es werden immer zwei Shaver-Breiten vom Akromionvorderrand reseziert.
Es wird bis zum Ansatz vom korakoakromialen Ligament am Akromion reseziert.
Das korrekte Resektionsausmaß wird intraoperativ am Röntgenbild kontrolliert.
Welche der folgende Strukturen müssen im subakromialen Raum im Rahmen einer Arthroskopie nicht identifiziert und inspiziert werden?
Lig. coracoacromiale mit anterolateralem Akromioneck
Bursa subacromialis/subdeltoidea
Rotatorenmanschette mit Impingement-Region und ggf. Kalkdepots
Ansatzbereich der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus
Dorsale Akromionkante und der N. suprascapularis
Was bewirkt eine Tuberkuloplastik?
Sie schwächt den störenden Fornix humeri.
Sie zentriert den Oberarmkopf im Glenoid.
Sie verhindert eine vordere anteriore Subluxation des Oberarmkopfs.
Sie erleichtert die Passage unter dem korakoakromialen Bogen.
Sie stärkt die „Force couple“ der Rotatorenmanschette.
Welche Aussage zur postoperativen Nachbehandlung nach einer ASD trifft am ehesten zu?
Ruhigstellung für 1 Woche zur Vermeidung einer sekundären Akromionfraktur
Passive Bewegungsübungen maximal bis 90°-Abduktion für 6 Wochen
Beginn der Physiotherapie ab dem 1. postoperativen Tag
Vermeidung einer intravenösen Analgesiegabe
Belassen des Nahtmaterials für mindestens 3 Wochen
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Lerch, S., Elki, S., Jaeger, M. et al. Arthroskopische subakromiale Dekompression. Oper Orthop Traumatol 28, 373–391 (2016). https://doi.org/10.1007/s00064-016-0450-z
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