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Nosokomial erworbene Pneumonie

Hospital-acquired pneumonia

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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die nosokomiale Pneumonie ist eine häufige Komplikation von Krankenhausaufenthalten mit einer nicht zu vernachlässigenden Letalität. Im Zuge der Zunahme der multiresistenten Erreger ist eine empirische adäquate Initialtherapie schwierig und bedarf einer genauen Einschätzung des Risikos für multiresistente Erreger. Dabei ist eine zielgerichtete, zeitlich begrenzte antibiotische Therapie essenziell. Diese sollte nach rationaler und fokussierter Diagnostik erfolgen. Eine Reevaluation der begonnenen Therapie ist unabdingbar, um eventuelle Differenzialdiagnosen nicht zu übersehen und um die Therapie den mikrobiologischen Befunde sowie dem klinischen und laborchemischen Verlauf anzupassen. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die aktuellen nationalen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der nosokomial erworbenen Pneumonie vorgestellt. Besonderer Fokus wird auf die zielgerichtete, risikoadaptierte Therapie gelegt.

Abstract

Hospital-acquired pneumonia (HAP) is a frequent complication of hospitalisation. Due to rising multidrug resistant bacteria an appropriate, empiric and targeted therapy is essential and requires an accurate assessment of risk for multidrug resistant bacteria. A targeted, temporal therapy is indispensable and should begin after a focussed diagnosis. Re-evaluation of therapy is important, as clinical course, microbiological and laboratory results might lead to de-escalation of therapy. In this review article the current German guidelines on the diagnosis and therapy of hospital-acquired pneumonia are summarized. Special focus is put on targeted, risk-adapted therapy.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen, Klinikstraße 33, 35392, Gießen, Deutschland

    K. Tello, M. J. Richter, W. Seeger & M. Hecker

Authors
  1. K. Tello
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  2. M. J. Richter
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  3. W. Seeger
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  4. M. Hecker
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Corresponding author

Correspondence to K. Tello.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

K. Tello, M.J. Richter, W. Seeger und M. Hecker geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

U. Janssens, Eschweiler

M. Joannidis, Innsbruck

K. Mayer, Gießen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wie lautet die korrekte Definition einer nosokomialen Pneumonie?

Frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme aufgetretene und sich bei Hospitalisation nicht in Inkubation befindende Pneumonie

Frühestens 4 Tage nach Krankenhausaufnahme aufgetretene und sich bei Hospitalisation nicht in Inkubation befindende Pneumonie

Frühestens 24 h vor Krankenhausaufnahme aufgetretene und sich bei Hospitalisation nicht in Inkubation befindende Pneumonie

Frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme aufgetretene und sich bei Hospitalisation in Inkubation befindende Pneumonie bei beatmeten Patienten

Innerhalb der ersten Woche nach Krankenhausaufnahme aufgetretene und sich bei Hospitalisation in Inkubation befindende Pneumonie

Ein 78-jähriger Patient wird bei Harnwegsinfektion und unauffälligem Röntgen-Thorax aus dem Pflegeheim aufgenommen. Bei zunehmender respiratorischer Verschlechterung an Tag 5 erfolgt die notfallmäßige Intubation nach frustraner nichtinvasiver Beatmung. Im Röntgen Thorax hatte sich vor Intubation ein Infiltrat gezeigt. Dabei handelt es sich am ehesten um welche Diagnose?

Eine HCAP („health-care associated pneumonia“), die eine wichtige Sonderform der HAP darstellt und in der Therapie nach aktuellen Leitlinien berücksichtigt wird

Eine beatmungsassoziierte Pneumonie („ventilator-associated pneumonia“, VAP)

Eine HAP („hospital-acquired pneumonia“)

Eine ambulant erworbene Pneumonie Gruppe 1b

HCAP, die sich in eine VAP entwickelt hat.

Eine 70-jährige Patientin entwickelt 5 Tage nach einer Hüftoperation Fieber. Im Röntgen-Thorax zeigt sich ein Infiltrat, sodass die Diagnose einer HAP („hospital-acquired pneumonia“) gestellt wird. Die mikrobiologische Diagnostik in Form von Sputum wurde versandt. Welche Keime kommen dabei am ehesten infrage?

Grampositive Erreger

Atypische Bakterien

Gramnegative Stäbchen

Aspergillus fumigatus und Candida albicans

Haemophilus influenzae

Welcher Risikofaktor erhöht die Wahrscheinlichkeit eines relevanten multiresistenten Bakteriums?

Vorausgegangene intravenöse antimikrobielle Therapie innerhalb der letzten 90 Tage

Eine Hospitalisierung über 9 Tage

Chronische Dialysetherapie

Medizinische Versorgung in Nordeuropa

Stattgehabter Myokardinfarkt

Welcher Erreger spielt bei einer nosokomialen Pneumonie bei Patienten mit strukturellen Lungenerkrankungen, wie COPD und Bronchiektasien, eine wichtige Rolle und sollte empirisch antibiotisch abgedeckt werden?

Staphylokokkus aureus

Stenotrophomonas maltophilia

Escherichia coli

Enterococcus faecium

Pseudomonas aeruginosa

Eine 65-jährige Patientin erhält radiologische, mikrobiologische und laborchemische Diagnostik bei V. a. HAP („hospital-acquired pneumonia“). Welche laborchemischen und radiologischen Befunde führen zur Diagnose einer HAP bei passenden klinischen Symptomen der Patientin?

Neu aufgetretenes, persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit 2 von 3 Kriterien, wie Leukozytose >10.000/µl oder <4000/µl, Fieber >38,3 °C und purulentem Sekret

Neu aufgetretenes, persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit der Erfüllung von allen 3 Kriterien: Leukozytose >10.000/µl oder <4000/µl, Fieber >38,3 °C und purulentem Sekret

Neu aufgetretenes, persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit 2 von 3 Kriterien, wie CRP >300 mg/l, Fieber und purulentem Sekret

Neu aufgetretenes, persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit Tachypnoe >24/min, Tachykardie >90/min und Leukozytose >10.000/µl

Radiologischer Nachweis eines Infiltrats in Kombination mit einem im Krankenhaus aufgetretenen septischen Schock

Sie haben einen Patienten auf Ihrer Station bei dem Sie die Diagnose einer HAP („hospital-acquired pneumonia“) stellen und eine Therapie beginnen. Welche diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie im Verlauf?

Die Röntgen-Thorax-Untersuchung ist die einzige bildgebende Untersuchung, die in der Diagnostik und im Verlauf einer HAP durchgeführt werden sollte.

Die Thoraxsonographie hat keinen Stellenwert in der Diagnostik einer Pneumonie, da eine Pneumonie nicht „schallbar“ ist.

Komplikationen, wie Ergüsse oder Abszesse, sind mit der Thoraxsonographie sehr gut darstellbar.

Tägliche Verlaufskontrollen mit Röntgen-Thorax sind unverzichtbar in der Verlaufskontrolle einer HAP.

Die CT-Thorax-Untersuchung hat in der Diagnostik einer HAP und deren Komplikationen keinen Stellenwert.

Zur weiteren Diagnostik einer vermuteten VAP („ventilator-associated pneumonia“) entnehmen Sie Proben. Auf welche diagnostischen Prinzipien sollten Sie dabei achten?

Die mikrobiologische Diagnostik sollte aus den oberen Atemwegen erfolgen.

Das Material zur mikrobiologischen Diagnostik sollte aus den unteren Atemwegen erfolgen, entweder aus einem tracheobronchialen Aspirat oder einer bronchoalveolären Lavage (BAL).

Gezielte mykologische Diagnostik zum Nachweis von Candida wird empfohlen da eine Hefepilzinfektion bei immunkompetenten Patienten sehr wahrscheinlich ist.

Falsch-positive Befunde einer BAL sind bei gleichzeitiger bestehender Antibiotikatherapie, insbesondere β‑Laktam-Antibiotika, zu vernachlässigen.

Bei immunkompetenten Patienten wird eine routinemäßige virologische Diagnostik meist empfohlen.

Eine seit 6 Tagen im Krankenhaus befindliche Patientin mit einer gesichert diagnostizierten HAP („hospital-acquired pneumonia“) soll antibiotisch therapiert werden. Eine Kolonisation mit 3‑MRGN (gramnegative Stäbchen, die gegen 3 der 4 Antibiotikaklassen resistent sind) ist vorbeschrieben. Welche Antibiotikatherapie würden Sie am ehesten beginnen und wie würden Sie weiter vorgehen?

Aminopenicilline/β-Laktamase-Inhibitor und pneumokokkenwirksame Fluorchinolone

Piperacillin/Tazobactam oder Ceftazidim

Eine Monotherapie mit einer pseudomonaswirksamen Substanz

Colistin intravenös

Beginn einer Carbapenemtherapie nach erfolgter mikrobiologischer Probengewinnung; rasche Deeskalation nach Erhalt des Antibiograms

Bei einem Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Z. n. Pseudomonas-aeruginosa-Infektion wurde eine Kombinationstherapie mit Piperacillin und Ciprofloxacin begonnen. Was ist im Verlauf zu beachten?

Die Kombinationstherapie sollte nach 48–72 h evaluiert werden.

Deeskalation ist aufgrund der Schwere der Erkrankung nicht vorgesehen.

Deeskalation sollte nach 7 Tagen in Betracht gezogen werden.

Die Therapiedauer sollte nie 5 Tage überschreiten.

Die Standardtherapiedauer bei Pseudomonas-aeruginosa-Pneumonie ist 14–15 Tage.

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Tello, K., Richter, M.J., Seeger, W. et al. Nosokomial erworbene Pneumonie. Med Klin Intensivmed Notfmed 113, 685–695 (2018). https://doi.org/10.1007/s00063-018-0494-y

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