Einleitung

Die Atherosklerose ist eine systemische, meist progressive Erkrankung, die mit der Akkumulation von Lipiden in den Wänden großer Gefäße einhergeht. In der Frühphase der Erkrankung kommt es zu subendothelialen Ansammlungen sogenannter Schaumzellen. Diese Läsionen sind bereits in der ersten Lebensdekade nachweisbar. In diesem Stadium ist die Atherosklerose klinisch stumm. Jedoch schreitet der chronisch inflammatorische Prozess, der auch mit einem gestörten laminaren Fluss assoziiert ist, meist voran. Mit zunehmender Krankheitsprogression kommt es zur Plaquebildung, die Kalzifizierungen, Ulzerationen und Hämorrhagien aufweisen kann [1]. Die Endstrecke repräsentiert aber nicht nur die Einengung des Gefäßlumens, sondern auch die Ruptur einer vulnerablen Plaque, die sich klinisch beispielsweise als Myokardinfarkt manifestieren kann. Global betrachtet ist die koronare Herzerkrankung (KHK) nicht nur eine der häufigsten Todesursachen sondern auch eine große ökonomische Bürde für das Gesundheitssystem, allein in den Vereinigten Staaten von Amerika werden jährlich etwa 1.000.000 Herzkatheter durchgeführt [2].

Ischämie vs. Anatomie

Jahrzehntelang wurde auf Basis der anatomisch-morphologischen Koronarverhältnisse das weitere Vorgehen bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung geplant. Auch die nichtinvasive funktionelle Diagnostik des Myokards wurde auf die Detektion epikardialer Koronarstenosen ausgelegt, obwohl diese Verfahren definitionsgemäß nur solche Koronarstenosen erkennen (können), die auch hämodynamisch/funktionell relevant sind. Dies führte in publizierten Studien zu einer hohen Streubreite der Gütekriterien Sensitivität und Spezifität, da diese in besonderem Maße von der Selektion der in die Studie eingeschlossenen Patienten beeinflusst wurden. So werden für die Myokardszintigraphie (SPECT) Sensitivitäten und Spezifitäten von 61–69 % und 76–84 % [3, 4], für die Positronen-Emissionstomographie (PET) von 76–83 % und 89 % [3, 4], für die Magnetresonanztomographie von 37–87 % und 91–100 % [3, 4] sowie für die Stressechokardiographie von 39–83 % und 77–93 % [4, 5] angegeben.

In den letzten Jahren hat sich das Verständnis darüber verbreitet, dass Anatomie und Pathomorphologie der Koronararterien nur bedingt mit hämodynamischen oder funktionellen Auswirkungen auf das Myokard korrelieren und zudem die Unterscheidung der anatomisch-morphologischen Komponente von der funktionellen Relevanz für die Risikostratifizierung von Patienten von essentieller Bedeutung ist. So kann die Ausprägung der koronaren Herzerkrankung auf Grund anatomischer Kriterien beschrieben werden, z. B. als Diagnose der koronaren 1‑Gefäß-, 2‑Gefäß- oder 3‑Gefäßerkrankung. Andererseits ließe sich die Ausprägung der KHK auch in Hinblick auf eine flusslimitierende Wirkung der Stenosen beschreiben oder durch das Ausmaß der Ischämielast, da Stenosen, die in der Koronarangiographie morphologisch ähnlich erscheinen, eine unterschiedliche funktionelle Wirksamkeit haben können. Es können geringgradige Stenosen funktionell relevant sein und hochgradige Stenosen keine myokardialen Perfusionsdefekte hervorrufen (Abb. 1 und 2).

Abb. 1
figure 1

„Falsch positive“ Myokardszintigraphie im Hinblick auf die Detektion von Koronarstenosen. 46-jähriger Mann mit anamnestischer Synkope. Die Myokard-Perfusionsszintigraphie (Bild links oben und rechts oben) zeigt ausgedehnte persistierende und partiell reversible Perfusionsdefekte anterolateral und inferoseptal mit massiver Deformierung des linken Ventrikels. Aufgrund des hoch pathologischen Befunds wurde der Patient mittels Koronarangiographie weiter abgeklärt. Hier zeigte sich ein unauffälliger Koronarstatus ohne Hinweis auf Koronarstenosen. Zur weiteren Klärung wurde eine CT Thorax (Bild Mitte) durchgeführt, die die Diagnose einer konstriktiven Perikarditis erbrachte. Nach operativer Fensterung zeigen sich eine deutlich verbesserte Perfusion und eine Verringerung der Ventrikeldeformation in der Myokardszintigraphie

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Abb. 2
figure 2

„Falsch negative“ Myokardszintigraphie im Hinblick auf die Detektion von Koronarstenosen. 57-jährige Frau mit mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung und atypischen thorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm. Nebendiagnose: Refluxösophagitis. Zum Ausschluss einer KHK wurde eine Myokardszintigraphie durchgeführt (a). Nach der völlig unauffälligen Belastungsuntersuchung wurde die Untersuchung beendet. Kein Hinweis auf eine hämodynamisch relevante KHK. 2 Wochen später Wiedervorstellung der Patientin mit persistierender Symptomatik, daraufhin wurde eine Koronarangiographie durchgeführt, die eine höhergradige Stenose in der RCA zeigte (b)

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Ursache für die oft divergierenden Einschätzungen basierend auf morphologischen gegenüber funktionellen Kriterien sind beispielsweise Faktoren wie das versorgte Perfusionsterritorium oder das Vorhandensein von Kollateralen.

Der Zusammenhang zwischen Perfusionsminderungen, ermittelt in der Myokardszintigraphie, und der anatomischen Lokalisation eines nachfolgenden Myokardinfarktes wurde bereits untersucht. Galvin et al. konnten zeigen, dass in etwa 79 % der Fälle der nachfolgende Myokardinfarkt innerhalb von 2 Jahren im zugehörigen Stromgebiet stattfand. Die Autoren leiteten daraus die Relevanz der hämodynamischen Wirksamkeit einer Koronarstenose in der Pathogenese eines Myokardinfarktes ab [6].

In unterschiedlichen Studien konnte zudem gezeigt werden, dass im Vergleich der CT-Angiographie mit SPECT oder PET als Referenzstandard zur Determinierung der hämodynamischen Relevanz einer Stenose, die CT-Angiographie einen geringen positiv prädiktiven Wert aufweist [7, 8]. Demgegenüber konnte – bei Verwendung der Morphologie als Goldstandard – die Magnetresonanztomographie den Stenosegrad besser vorhersagen als die SPECT [9]. Ähnliche Resultate liegen auch im Vergleich zwischen CT-Angiographie und SPECT gegenüber der Koronarangiographie vor [10].

In einer rezenten Studie wurde bei 30 % der Patienten trotz vorliegender SPECT-Perfusionsminderung keine erhöhte Kalziumlast als Surrogat für eine fortgeschrittene Atherosklerose festgestellt [11]. Sato et al. zeigten in ihrer Studie, dass jeder 20. Patient mit einem Stenosegrad von < 60 % reversible Perfusionsdefekte aufwies [12]. In einer weiteren Studie wurde das Auftreten von Perfusionsdefekten in der 82-Rubidium PET mit der in der CT gemessenen koronaren Kalziumlast bei Patienten mit intermediärem Risiko verglichen. Hier zeigte sich, dass in 16 % der Fälle eine Ischämie vorlag obwohl keine signifikante Kalziumlast nachweisbar war. So errechneten die Autoren für den Kalziumscore einen negativ prädiktiven Wert von lediglich 84 % [13] zum Ausschluss von myokardialen Perfusionsdefekten. Diese Ergebnisse zeigen, dass zwar ein genereller Trend zur positiven Korrelation zwischen Kalziumlast und Ischämie besteht, jedoch ist es nicht möglich, aufgrund der fehlenden Kalziumlast eine flusslimitierende Stenose bzw. das Vorhandensein von myokardialen Perfusionsdefekten auszuschließen.

Generell sollte aber bei der Betrachtung dieser Ergebnisse berücksichtigt werden, dass meist die anatomische Bildgebung als Goldstandard zur Validierung einer funktionellen Bildgebungsmethode herangezogen wurde. Dies ist insbesondere wichtig vor dem Hintergrund, dass es auch bei normalen morphologischen Herzkatheterbefunden zu Perfusionsminderungen kommen kann, die von prognostischer Relevanz sind ([14, 15]; Abb. 1).

So wurde bei Patienten mit normaler Perfusion die diagnostische Wertigkeit der koronaren Flussreserve mit jener der Kalziumlast verglichen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die koronare Flussreserve bei symptomatischen Patienten trotz unauffälliger Perfusionsergebnisse einen inkrementellen prognostischen Wert lieferte, das Kalziumscoring jedoch nicht [16]. Sie führen weiter aus, dass die koronare Flussreserve über alle Bereiche der Kalziumlast jene Patienten mit einer höheren Major Adverse Cardiac Event (MACE)-Rate identifizieren konnte.

Ein möglicher Grund für solche diskrepanten Befunde zwischen morphologischer und funktionsorientierter Diagnostik kann in einer Störung der Mikrozirkulation sowie in einer vorhandenen endothelialen Dysfunktion liegen, die nicht mit einer relevanten Stenosierung einhergehen müssen und sich damit der morphologischen Diagnostik entziehen können [17–19]. Bei verschiedenen Erkrankungen, die kleine Gefäße involvieren, können trotz unauffälliger epikardialer Verhältnisse Perfusionsminderungen auftreten. Hierzu zählen Diabetes mellitus, Systemischer Lupus erythematodes oder Morbus Behcet [19].

Bereits 1994 konnten Uren et al. zeigen, dass es bei Patienten nach Myokardinfarkt zu einer Beeinträchtigung der Vasodilatation kommt, die nicht nur im infarzierten Areal sondern auch in den nicht betroffenen Anteilen mittels PET nachweisbar war [20].

Aus diesem Spannungsfeld ergibt sich die Fragestellung, welcher der beiden Parameter, Ischämielast oder Koronarmorphologie, als Basis zur Indikationsstellung einer Revaskularisation bedeutsamer ist.

Die Rolle der Ischämielast in der individuellen Risikostratifizierung

Die invasive Koronarangiographie repräsentiert den Goldstandard zur morphologischen Abklärung einer KHK. Jedoch ist die prognostische Wertigkeit nicht optimal: In einem signifikanten Prozentsatz der Patienten, die einen Myokardinfarkt erleiden, liegt keine „signifikante“ Koronarstenose > 50 % [21] vor.

Aus diesem Grund ist in den letzten Jahren der funktionelle Aspekt einer Stenose immer mehr in den Fokus gerückt. Die fraktionelle Flussreserve (FFR) repräsentiert das Ausmaß, in welchem der maximale Blutfluss durch das Vorliegen der epikardialen Stenose eingeschränkt wird. Die FFR ist mittlerweile sehr gut validiert und hat eine Klasse I A-Empfehlung in den Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation bekommen (Tab. 1; [22]).

Tab. 1 Prospektiv randomisierte Studien zur invasiven Bestimmung der fraktionellen Flussreserve
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Verfahren der funktionellen myokardialen Bildgebung bieten zudem die Möglichkeit zur nichtinvasiven Bestimmung der Ischämielast. Damit kommt diesen ebenfalls eine wichtige Rolle in der Selektion jener Patienten zu, die am ehesten von einer Revaskularisation profitieren. Die bildgebenden Verfahren zur indirekten oder direkten Ischämiediagnostik umfassen die Stressechokardiographie, die Magnetresonanztomographie (MRT), die Myokardszintigraphie (SPECT; Tab. 2) sowie die Positronen-Emissionstomographie.

Tab. 2 Nicht randomisierte Studien/Register zur Evaluation der myokardialen SPECT
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Die Stressechokardiographie repräsentiert eine etablierte Methode zur Evaluation von KHK-Patienten. In einer prospektiven multizentrischen Studie konnte unter Verwendung der Stressechokardiographie bei 377 Patienten mit akutem Thoraxschmerz, negativem oder nichtdiagnostischem EKG und seriell negativem Troponin T gezeigt werden, dass in den folgenden 6 Monaten die Inzidenz von kardialen Ereignissen bei negativem Befund bei nur 4 % lag und im Falle eines positiven Befundes bei 30,8 %.

Die kardiale Magnetresonanztomographie liefert sowohl strukturelle als auch funktionelle Informationen. So können die regionale myokardiale Wandbewegung, die Ruhe- und Stressperfusion sowie das Vorliegen eines myokardialen Ödems untersucht werden. Delayed Enhancement und T2-gewichtete Sequenzen können zwischen akutem und chronischem Myokardinfarkt differenzieren. Als Limitation der MRT sind Einschränkungen bei Patienten mit Klaustrophobie sowie ferromagnetischen Implantaten zu nennen.

Die Myokard-Perfusionsszintigraphie (MPS) repräsentiert ein anerkanntes Verfahren in der Diagnostik der KHK. Die prognostische Vorhersagekraft der Methode ist bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK am größten. Es konnte gezeigt werden, dass ein unauffälliger Befund in einer Myokardperfusionsszintigraphie mit einer sehr günstigen Prognose einhergeht. Die jährliche Ereignisrate liegt in diesem Fall im Bereich von etwa 0,6 % [23]. Im Falle eines abnormalen Befunds steigt die Ereignisrate um das 3- bis 7-Fache und hängt von Ausmaß und Schweregrad der Perfusionsdefekte, vom Vorliegen reversibler oder nicht reversibler Defekte sowie vom individuellen Risikoprofil des Patienten ab.

Die Positronen-Emissionstomographie ermöglicht die Messung von myokardialer Hypoperfusion sowie Funktion unter Stress- und Ruhebedingungen. Auch der absolute myokardiale Blutfluss, der in ml/min/g angegeben wird, ist mit Hilfe der PET quantifizierbar. Derzeit stehen folgende PET-Tracer zur Perfusionsdiagnostik zur Verfügung: N‑13-Ammonium, Rubidium-82 und O‑15-Wasser.

Die Sensitivität und Spezifität der Positronen-Emissionstomographie für das Vorliegen einer angiographisch signifikanten KHK liegt etwa bei 90 %. Es konnte bereits gezeigt werden, dass ein abnormaler Befund im Sinne einer Perfusionsminderung ermittelt in der N‑13-Ammonium-PET-Untersuchung mit einer signifikant höheren Rate an MACE assoziiert ist.

Shaw et al. konnten in einer Studie mit über 4500 Patienten den additiven prognostischen Wert der Ischämielast, die mittels Myokard-Perfusionsszintigraphie ermittelt wurde, nachweisen [24]. Sogar bei Patienten mit unauffälligen Herzkatheterbefunden konnte der prädiktive Wert der Myokard-Perfusionsszintigraphie nachgewiesen werden [15]. Mit steigendem Ausmaß der Perfusionsdefekte nahm auch das Risiko der Patienten zu, schwere kardiale Ereignisse zu erleiden.

Iskandrian et al. zeigten in ihrer Studie in über 300 KHK-Patienten, dass die Myokard-Perfusionsszintigraphie einen inkrementellen prognostischen Wert über die Information aus dem Herzkatheter hinaus lieferte [25].

In einer rezenten Studie wurde der Wert der Myokard-Perfusionsszintigraphie bei Diabetikern untersucht. Hier zeigte sich, dass im medianen Follow-up von 8 Jahren 69 % starben, 35 % davon an einer kardialen Ursache. Insgesamt kommen die Autoren zum Schluss, dass in einer Hochrisikogruppe die Myokardszintigraphie bis 4 Jahre nach Durchführung der Untersuchung einen inkrementellen prognostischen Wert zu den alleinigen klinischen Daten generiert [26]. Ähnliche Resultate wurden auch 2015 von Veenis publiziert [27].

Auch im Setting einer bereits stattgefundenen Revaskularisation kann die nichtinvasive Bildgebung einen Beitrag zur Risikostratifizierung leisten. So konnte bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung, die bereits eine Revaskularisation hinter sich hatten, gezeigt werden, dass die Myokardperfusionsszintigraphie eine prognostische Information lieferte. Jene Patienten mit moderater oder schwerer Ischämielast sowie jene mit einer LV-EF < 35 % hatten ein höheres Risiko für nachfolgende kardiale Ereignisse. Ähnliche Resultate zeigten sich auch in einer Studie mit 336 Patienten mit Mehrgefäßerkrankung nach Revaskularisation. Jene Patienten, die reversible Perfusionsminderungen aufwiesen, hatten eine schlechtere Prognose [28].

In einer Studie mit über 1700 Patienten konnten Zellweger et al. nachweisen, dass die Ischämielast bei Patienten nach Revaskularisation den wichtigsten Prädiktor für das Langzeit-Überleben darstellte [29].

Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, die bekanntlich ein per se erhöhtes KHK-Risiko aufweisen, konnte in einer Studie mit über 1600 Teilnehmern gezeigt werden, dass die Myokardperfusionsszintigraphie ein effektives Mittel zur Risikostratifizierung in dieser Gruppe darstellt [30].

Ischämienachweis und funktionelle Relevanz in der Therapieplanung

Mittlerweile ist der Ischämienachweis bei Patienten mit stabiler KHK ein obligatorisches Kriterium zur Indikationsstellung einer Revaskularisation. In den aktuellen Leitlinien wird die Revaskularisation bei Patienten mit angiographisch intermediären Stenosen ohne Ischämienachweis oder mit einer FFR > 0,80 zur Verbesserung der Prognose nicht empfohlen.

Durch die Messung der FFR ergibt sich die Möglichkeit einer verbesserten Therapieplanung. Dabei werden lediglich jene Gefäße revaskularisiert, die für den verminderten Blutfluss verantwortlich sind. Im sogenannten FAME-Trial konnte die Überlegenheit einer FFR-geleiteten gegenüber einer rein angiographisch geleiteten Revaskularisationsstrategie demonstriert werden. De Bruyne et al. verglichen bei stabilen KHK Patienten in der prospektiven randomisierten FAME II-Studie die FFR-geleitete perkutane koronare Intervention (PCI) in Kombination mit einer optimalen medikamentösen Therapie gegenüber einer nur medikamentös therapierten Kontrollgruppe mit ebenfalls pathologischer FFR < 0,80. Die Studie musste früher als geplant beendet werden, da in der nur medikamentös behandelten Gruppe eine wesentlich höhere Rate an akuten Revaskularisationen erforderlich war (11,1 vs. 1,6 %) [31].

Bereits in der COURAGE-Substudie von 2008 konnte ein Zusammenhang zwischen einer therapiebedingten Verringerung der Ischämielast (ermittelt mittels Myokardperfusionsszintigraphie) und der Mortalität bzw. der Rate an Myokardinfarkten nachgewiesen werden. In dieser Studie wurde vor der Therapie und 6 bis 18 Monate danach eine Myokardperfusionsszintigraphie durchgeführt. Dabei zeigte sich zudem, dass jene Patienten, die zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie auch eine PCI hatten, eine größere Senkung der Ischämielast aufwiesen (−2,7 vs. −0,5 %). Insbesondere jene Patienten mit einer mittleren bis hohen Ischämielast profitierten. Den primären Endpunkt der Studie, nämlich eine Reduktion der Ischämielast um 5 Prozentpunkte, erreichten in der Revaskularisationsgruppe 33 % gegenüber 19 % in der rein medikamentös therapierten Gruppe.

Tonino untersuchte im sogenannten FAME-Trial 2009 die Wertigkeit der FFR-geleiteten Revaskularisation gegenüber einer angiographiegeleiteten Revaskularisation bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung. In dieser Studie mit über 1000 Teilnehmern wurde der kombinierte Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt und erneute Revaskularisation) nach 1 Jahr in der FFR-geleiteten Gruppe bei rund 13 % gegenüber 18 % in der Vergleichsgruppe erreicht [32].

Mittlerweile liegen auch die Daten aus dem 5‑Jahres-Follow-up der FAME Studie vor. Darin zeigte sich, dass die FFR-geleitete PCI im Vergleich zur angiographiegeleiteten PCI in den ersten beiden Jahren eine signifikante Reduktion an MACE nach sich zog, während das Risiko danach in beiden Gruppen ähnlich war. In dieser Studie konnte die Evidenz für die Langzeitsicherheit der FFR-geleiteten PCI geschaffen werden [33].

In einer rezenten Metaanalyse konnte zudem ein inverser Zusammenhang zwischen FFR und Ereignisrate gezeigt werden. FFR-geleitetes Patientenmanagement reduzierte die MACE-Häufigkeit sowie Todesrate und Myokardinfarktrate [34].

Neben der FFR-geleiteten Revaskularisation liegen auch für den Einsatz nichtinvasiver bildgebender Verfahren Daten vor, die es erlauben, die gemessene Ischämielast als Prädiktor für das Outcome nach Revaskularisation heranzuziehen.

Hachamovitch et al. konnten zeigen, dass Patienten mit schwerwiegenden Perfusionsminderungen und einer Gesamtischämielast > 10 % des linksventrikulären Myokards in der Myokardszintigraphie von einer Revaskularisation profitierten [35]. Hierbei handelte es sich jedoch nur um die retrospektive Auswertung eines großen offenen Patientenregisters (Registry), aber nicht um eine randomisierte, kontrollierte Studie (Randomized Controlled Trial = RCT). In einer Kohorte mit geringen oder moderaten Perfusionsminderungen konnten zudem O’Keefe et al. einen Überlebensvorteil der rein medikamentös therapierten Gruppe gegenüber der Revaskularisationsgruppe nachweisen [36].

2006 konnte in einer Studie gezeigt werden, dass zwar die Ejektionsfraktion am besten den kardialen Tod vorhersagte, jedoch lediglich die Ischämielast entscheidend dafür war, welche Patienten von einer Revaskularisation auf kurze Sicht profitierten [37].

In die DEFER Studie wurden Patienten eingeschlossen, die angiographisch eine > 50 %ige Stenose aufwiesen, jedoch keine Evidenz für reversible Ischämien durch nichtinvasive Testung in den letzten 2 Monaten hatten. Es handelte sich um die erste kontrollierte Studie, die die FFR-geleitete Revaskularisation untersuchte. Hierzu wurde der Aufschub bzw. die Durchführung einer Revaskularisation bei angiographisch intermediären Stenosen, die jedoch alle eine FFR > 0,75 aufwiesen, miteinander verglichen. Sowohl das Zwei-Jahres- als auch das Fünf-Jahres-Follow-up zeigten, dass bezogen auf das Outcome sowie die Symptome sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen ergab. Es zeigte sich im 5‑Jahres-Follow-up kein Unterschied bezüglich Mortalität, Myokardinfarkt oder Revaskularisation der Stenosen, die keiner Intervention zugeführt wurden. Diese Resultate wurden auch im 15-Jahres-Follow-up bestätigt. Die Autoren zogen daher den Schluss, dass Koronarstenosen, die keine Ischämielast verursachen (FFR > 0,75), unter einer medikamentösen Therapie auch nach 15 Jahren ein exzellentes Outcome aufweisen. In einer retrospektiven Studie fanden Li et al. ebenfalls ein besseres Langzeit-Überleben von Patienten nach FFR-geleiteter Revaskularisation im Vergleich zu solchen nach rein angiographisch geleiteter Revaskularisation.

In einer Studie mit 826 asymptomatischen Patienten mit Diabetes ohne bekannte KHK wurde gezeigt, dass lediglich jene Patienten von einer Revaskularisation profitierten, die auch auf Grund der SPECT-Ergebnisse als Hochrisikopatienten einzustufen waren [38].

Demgegenüber stehen die Ergebnisse von Panza et al., die in ihrer Studie an Patienten mit einer LV-EF < 35 % keinen Zusammenhang zwischen Ischämielast und schlechter Prognose bzw. keinen Vorteil durch Revaskularisation nachweisen konnten [39]. Allerdings ließe sich dies unter Umständen durch die eingeschränkte LV-Funktion erklären, der unter Umständen große Narbenareale zu Grunde lagen.

Hachamovitch et al. konnten zeigen, dass ab einer Ischämielast von 10–12,5 % Patienten von einer Revaskularisation profitierten, während Patienten mit einer geringeren Ischämielast hinsichtlich ihres Überlebens nicht von einer Revaskularisation profitierten. [40]. Auch diese Studie war keine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), sondern eine retrospektive Auswertung von Registerdaten. In einer PET-basierten Studie von Taqueti an über 2000 Patienten, die < 10 % Narbengewebe aufwiesen, keine Bypassoperation in der Anamnese hatten und eine LV-EF > 40 %, wurde ebenfalls ein Schwellenwert gefunden. Dieser lag jedoch bei etwa 8 % Ischämielast [41].

In der sogenannten SPARC-Studie wurde die Rate an durchgeführten Herzkathetern bzw. Änderungen im medikamentösen Management 90 Tage nach Durchführung einer SPECT-, PET- oder CT-Untersuchung bei Patienten ohne bekannte KHK und intermediärer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK untersucht. Nach 90 Tagen benötigten 9,6 % einen Herzkatheter. Die Autoren kamen zum Schluss, dass nichtinvasive Bildgebungsverfahren lediglich einen moderaten Einfluss auf das klinische Management haben. Es zeigte sich jedoch eine höhere Durchführungsrate an Herzkathetern bei jenen Patienten, die mittels CT-Angiographie untersucht wurden, im Vergleich zu jenen, die mit SPECT oder PET untersucht wurden [42].

In einer prospektiven, multizentrischen Studie (SCOT-HEART) wurde bei Patienten mit pektanginösen Beschwerden bei suspizierter KHK die Standardvorgehensweise mit der Standardvorgehensweise plus CT-Koronarangiographie verglichen. Nach 6 Wochen wurden in 27 bzw. 23 % der Patienten die Diagnose einer KHK bzw. die Diagnose von pektanginösen Beschwerden auf Grund einer KHK reklassifiziert. Nach 1,7 Jahren zeigte sich eine Reduktion der fatalen und nicht fatalen Myokardinfarkte um 38 % (p =0,057). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass bei Patienten mit Angina pectoris die CT-Koronarangiographie einen Beitrag zur Diagnosestellung leisten kann, eine Hilfestellung zur Revaskularistation darstellt sowie möglicherweise die Rate an künftigen Myokardinfarkten reduzieren kann [43].

Neglia et al. fanden in einer multizentrischen Studie, dass bei stabilen Patienten mit Thorax-Schmerz und geringer KHK-Prävalenz die CT-Koronarangiographie akkurater in der Diagnostik einer hämodynamisch wirksamen KHK ist als die funktionelle Bildgebung [4].

Im PROMISE Trial wurde bei über 10.000 Patienten bei einem medianen Follow-up von 25 Monaten kein signifikanter Unterschied bezüglich eines kombinierten Endpunkts im Vergleich zwischen CT-Koronarangiographie und funktioneller Testverfahren gefunden [44].

Auf Grund dieser teilweise widersprüchlichen Datenlage ist der nunmehr gestartete ISCHEMIA-Trial von großem Interesse. Mit über 8000 Teilnehmern soll hier Evidenz geschaffen werden bezüglich des optimalen Managements von Patienten mit stabiler KHK. In dieser Studie sollen einer Gruppe Patienten mit routinemäßiger invasiver Strategie mittels Herzkatheter sowie nachfolgender Revaskularisation und optimaler medikamentöser Therapie (OMT) zugeordnet werden. In der anderen Gruppe wird optimale medikamentöse Therapie eingesetzt und nur im Fall des Versagens der OMT ein Herzkatheter und eine Revaskularisation durchgeführt. Die Ergebnisse dieser prospektiven Studie werden eine bessere Beurteilbarkeit des Stellenwerts der Ischämielast für die Revaskularisation ermöglichen.