Die Therapie einer Analfistel wird nach wie vor als anspruchsvoll und komplex angesehen. Die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention ist evident, jedoch hat sich bislang kein einheitliches Verfahren als Standard etabliert [14]. Das übergeordnete Ziel der optimalen Behandlung besteht darin, die Fistel zu heilen, ohne den Sphinkter zu beeinträchtigen und damit die Kontinenz zu gefährden [11]. Dieser Grundsatz fungiert als Maßstab für den Erfolg jeder Behandlungsmethode. Neben potenziellen postoperativen Einschränkungen der Kontinenzleistung stellt eine hohe Rezidivrate, unabhängig von der gewählten Operationsmethode, eine Problematik der Therapie dar. Um diese Risiken zu minimieren, existieren verschiedene therapeutische Ansätze.

Die Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion erweist sich als vielversprechendes, jedoch oft kritisiertes Verfahren. Insbesondere bei hoch transsphinktären Analfisteln wird aufgrund möglicher Komplikationsrisiken und der potenziell kompromittierenden Kontinenz häufig Kritik geübt. Die Studienlage in der Literatur ist jedoch uneinheitlich und zeigt divergierende postoperative Inkontinenzraten zwischen 2,3 und 21,4 % [4, 5]. Einige Publikationen weisen zudem unzureichende Patientenzahlen auf, was signifikante Schlussfolgerungen erschwert. Ferner wird die Patientenzufriedenheit in vielen Fällen nicht angemessen berücksichtigt. Vor diesem Hintergrund verfolgt die vorliegende Veröffentlichung das Ziel einer einheitlichen Datenerfassung zu Behandlungsmethoden, Komplikationen und Ergebnissen in einem spezialisierten Zentrum – der München Klinik Neuperlach.

Methodik

Die Studie wurde als monozentrische retrospektive Kohortenstudie konzipiert. Sie wurde von der institutionellen Ethikkommission der Technischen Universität München genehmigt (Nr. 2023-677-S-CB).

Patientenkohorte

Die Studie untersuchte alle Patienten, die im Zeitraum von Januar 2017 bis April 2022 an einer Analfistel in der München Klinik Neuperlach operiert wurden. Einschlusskriterien umfassten eine transsphinktäre Lage der Fistel und die Anwendung der Fistulektomie mit direkter Sphinkterrekonstruktion als Operationsmethode. Aufgrund ihrer eigenen Fistelkomplexität wurden Patienten mit der Vorerkrankung Morbus Crohn von der Studie ausgeschlossen [16]. Ebenso wurden Patienten, die eine abweichende Operationstechnik oder Fistellage aufwiesen, nicht in die Studie einbezogen (Abb. 1; [10]).

Abb. 1
figure 1

Patientenkollektiv

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Outcomeparameter

Die durchgeführte Analyse umfasste neben demografischen Daten und Vorerkrankungen auch fistelspezifische Parameter, die Anzahl der vorherigen perianalen Operationen sowie multiple proktologische Befunde im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen.

Die Outcomeparameter wurden in kurzfristige und langfristige Folgen unterteilt. Das Auftreten von Dehiszenzen sowie anderen unmittelbar postoperativen Komplikationen wurde anhand der primären Krankenhausdaten erfasst und als kurzfristige Folgen definiert. Langzeitfolgen wie Kontinenzleistung, das Auftreten von erneuten Fisteln und die Patientenzufriedenheit wurden im Rahmen des Follow-ups ermittelt.

Der Befund einer Dehiszenz bezieht sich auf die Sphinkternaht und wurde in vollständige und partielle Ausprägungen unterteilt. Eine partielle Ausprägung beschreibt eine Nahtdehiszenz, die entweder nicht die gesamte Länge umfasst oder eine kutane Dehiszenz darstellt.

Zur objektiven Beurteilung der Kontinenzleistung im Follow-up wurde der Pescatori-Score verwendet, der die Inkontinenz in Bezug auf Qualität und Quantität differenziert. Er korreliert in der Literatur gut mit dem klinischen Eindruck des Schweregrades und stellt ein nützliches sowie reproduzierbares Messinstrument dar [25]. Die Grade A1, A2 und A3 wurden als gute Kontinenz/milde Inkontinenz bewertet, während die Grade B1, B2, C1 und C2 als moderate Inkontinenz gelten und B3 sowie C3 als schwere Inkontinenz [20].

Ein Rezidiv wurde definiert als das erneute Auftreten einer Fistel an derselben Lokalisation in Steinschnittlage länger als ein Jahr postoperativ. Das Auftreten einer erneuten Fistel im Zeitraum von einem Jahr und früher nach der Operation wurde als eine Residualfistel gewertet. Die Patientenzufriedenheit wurde auf einer Skala von 1–10 erfragt.

Statistik

Die Auswertung des in einer Tabellen in Microsoft Excel® (Microsoft Office Academic Excel 2022 Version 16.66.1 © Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) verwalteten Datensatzes erfolgte unter Verwendung der Microsoft Excel® Formeln, der Statistikanalyse Software IBM SPSS® (IBM Corp. Released 2022. IBM SPSS Statistics for Mac, Version 29.0. Armonk, NY, USA: IBM Corp), sowie des Statistikprogramms DATAtab Team 2023 (Online Statistics Calculator. DATAtab e.U. Graz, Österreich. URL https://datatab.de).

Zur Darstellung der Patientencharakteristika wurden deskriptive statistische Verfahren mit Mittelwert und Standardabweichung genutzt. Für nominal und ordinal verteilte Parameter wurden die absoluten und relativen Häufigkeiten erfasst.

Zur Darstellung der Zusammenhänge zwischen den Variablen wurde der Chi-Quadrat-Test angewendet. Zum Nachweis von Korrelationen wurde eine Korrelationsanalyse nach Spearman durchgeführt. Für alle Analysen wurde ein Signifikanzniveau von unter 0,05 definiert.

Ergebnisse

Patientenkollektiv

Insgesamt wurden 601 Patienten innerhalb des Untersuchungszeitraums an einer Analfistel operiert. 185 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien, von denen noch 143 Patienten in einem schriftlichen sowie telefonischen Follow-up befragt werden konnten. Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich dabei über mindestens ein Jahr postoperativ und im Median 4,08 Jahre.

Unser Patientenkollektiv bestand mit 70,2 % (n = 130) vermehrt aus männlichen Patienten. Das durchschnittliche Alter erstreckte sich von 17 bis 79 Jahren, mit einem Mittelwert von 46 Jahren. Das Kollektiv erwies sich als leicht übergewichtig, mit einem durchschnittlichen Body-Mass-Index (BMI) von 27,4 kg/m2. Keine weiteren Vorerkrankungen erreichten statistische Signifikanz.

Fistelklassifikation

Die Lage der Fisteln wurde gemäß der Parks-Klassifikation in tief, mittelhoch oder hoch transsphinktär eingeteilt [18]. Dabei wurden 28,6 % (n = 50) als tief, 41,1 % (n = 72) als mittelhoch und 30,3 % (n = 53) als hoch diagnostiziert. Bei 10 Patienten (5,4 %) konnte die genaue Lage nicht erfasst werden. Zum Zeitpunkt der Operation wurde bei 63,8 % (n = 118) der Patienten eine Fadendrainage eingelegt. Bei 28,1 % (n = 52) aller Patienten wurde zuvor bereits eine Fisteloperation durchgeführt, wobei bei 10,3 % (n = 19) der Patienten die letzte Operation länger als ein Jahr zurücklag und diese Fisteln somit als rezidivierend definiert wurden (Tab. 1).

Tab. 1 Patientencharakteristika
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Postoperative Ergebnisse

Dehiszenz

Insgesamt trat eine Dehiszenz in 28,1 % (n = 52) der Fälle auf (Abb. 2). Von diesen waren 71,2 % (n = 37) partiell, wobei 89,2 % (n = 33) dieser Fälle konservativ behandelt werden konnten. Bei 4 Patienten mit partieller Dehiszenz wurde eine erneute Operation durchgeführt, wovon einer ein Stoma erhielt.

Abb. 2
figure 2

Verteilung der Dehiszenz (n = 185)

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Von allen Dehiszenzen zeigten 28,9 % (n = 15) eine vollständige Ausprägung. Acht Patienten wurden konservativ behandelt, während die restlichen 7 erneut operiert wurden, davon erhielten 4 ein Stoma. Insgesamt unterzogen sich 6 % (n = 11) aller Patienten aufgrund einer Dehiszenz einer erneuten Operation.

Die meisten partiellen Dehiszenzen traten innerhalb der ersten 7 Tage nach der Operation auf, während die meisten vollständigen Dehiszenzen etwas später, aber dennoch innerhalb der ersten 14 Tage auftraten. Nach 30 Tagen postoperativ wurde keine weitere Dehiszenz diagnostiziert. Somit galten die Fisteln zu diesem Zeitpunkt als primär ausgeheilt.

Die Hälfte aller Dehiszenzen (n = 26) stellten sich als hoch transsphinktäre Fisteln heraus, während 40,4 % (n = 21) mittelhoch und nur 7,7 % (n = 4) tief gelegen waren. Bei einer Dehiszenz konnte die Lage der Fistel aus den vorliegenden Daten nicht bestimmt werden. Im Vergleich zum Gesamtkollektiv zeigt sich bei dieser Art der Komplikation eine deutliche Verschiebung der Verteilung in Richtung hoch transsphinktär gelegener Fisteln (p < 0,001). Zudem wurden ein junges Alter < 30 Jahre (p = 0,007) und Übergewicht (p = 0,024) als potenzielle Risikofaktoren identifiziert.

Der durchschnittliche Klinikaufenthalt betrug im Gesamtkollektiv 6,3 Tage, während er im Kollektiv mit regelrechter Abheilung bei 5,1 Tagen lag. Im Dehiszenzkollektiv hingegen erwies sich der stationäre Aufenthalt mit durchschnittlich 9,6 Tagen als fast doppelt so lang.

Inkontinenz

Die Kontinenz wurde im Rahmen eines Follow-ups von mindestens 1 Jahr und im Median 4,1 Jahren erfasst. Zu diesem Zeitpunkt gaben 60,1 % (n = 86) der Patienten an, eine perfekte Kontinenz zu haben. 18,9 % (n = 27) zeigten eine gute Kontinenz, 14,7 % (n = 21) berichteten über eine moderate Inkontinenz und 6,3 % (n = 9) hatten eine schwere Ausprägung der Inkontinenz (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Postoperative Kontinenzleistung (n = 143)

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Wenn ausschließlich das Kollektiv der Patienten mit moderater und schwerer Inkontinenz betrachtet wird, fallen einigen Parameter als statistisch signifikant auf, welche Tab. 2 zu entnehmen sind.

Tab. 2 Vergleich des Gesamtkollektivs mit Inkontinenzkollektiv
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Patienten mit Inkontinenzsymptomatik waren im Durchschnitt etwa 4 Jahre älter. Bezogen auf die fistelspezifische Lage zeigt sich ebenfalls eine deutliche Verschiebung zugunsten von hoch transsphinktären Fisteln (Tab. 2). 72,4 % (n = 21) aller Patienten mit Inkontinenzproblematik hatten zuvor postoperative Komplikationen. 58,6 % (n = 17) wiesen eine Dehiszenz auf (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Postoperative proktologische Endbefunde des Inkontinenzkollektivs

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Rezidiv‑/Residualrate

Zum Zeitpunkt des Follow-ups (Median: 4,08 Jahre) zeigten 88,8 % (n = 127) aller Patienten eine regelrechte Abheilung ohne Anzeichen einer erneuten Fistel. Bei 7,7 % (n = 11) wurde eine Residualfistel innerhalb des ersten Jahres postoperativ diagnostiziert, und in 3,5 % (n = 5) der Fälle trat ein Rezidiv – länger als ein Jahr nach der Operation – auf (Abb. 5). Von den 16 erneut aufgetretenen Fisteln wurden 15 erneut operiert, sodass insgesamt 10,5 % aller Patienten sich aufgrund einer wiederkehrenden Fistel einer weiteren Operation unterziehen mussten. Keiner der untersuchten möglichen Risikofaktoren konnte statistische Signifikanz erreichen.

Abb. 5
figure 5

Residual- und Rezidivrate (n = 143)

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Patientenzufriedenheit

Von den Patienten gaben 79,7 % (n = 114) an, mit dem Ergebnis sehr zufrieden zu sein; 14,7 % (n = 21) zeigten sich zufrieden, was zu einer Gesamtzufriedenheit von 94,4 % führte. Im Vergleichskollektiv der Patienten mit Inkontinenzsymptomen konnte eine deutlich unterschiedliche Verteilung beobachtet werden (Abb. 6). Trotz dieser Problematik zeigten sich dennoch in beiden Kollektiven über 90 % der Patienten als zufrieden bis sehr zufrieden, unabhängig der Kontinenzleistung. Zudem waren Patienten mit vorangegangenen Operationen bedeutend zufriedener als Patienten nach dem primären Eingriff (p = 0,045).

Abb. 6
figure 6

Patientenzufriedenheit (n = 143)

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Hoch transsphinktäre Fisteln

Bei ausschließlicher Betrachtung von Fisteln mit hoch transsphinktärer Lage zeigten sich abweichende Ergebnisse. Auffällig war eine statistisch signifikant höhere Rate an Dehiszenzen und eine signifikant größere Anzahl an Patienten mit schwerer Inkontinenz. Die Rezidiv- bzw. Residualrate und die Patientenzufriedenheit waren unabhängig von der Lage (Tab. 3).

Tab. 3 Outcome der hoch transsphinktären Fisteln (Gesamt: n = 53; Follow-up: n = 39)
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Diskussion

Die Fistulektomie in Verbindung mit einer primären Sphinkterrekonstruktion ist aufgrund ihrer erheblichen Invasivität ein in der wissenschaftlichen Literatur kontrovers diskutiertes Verfahren. Die prävalenteste kurzfristige Komplikation besteht in der vollständigen Dehiszenz der Sphinkterrekonstruktion, die oft mit weiteren chirurgischen Interventionen und Langzeitfolgen wie Inkontinenz einhergehen kann.

Trotz des beschriebenen Risikos der Dehiszenz und den damit verbundenen Konsequenzen, mussten sich in der vorliegenden Studie lediglich 5,9 % der Gesamtkohorte einer Revisionsoperation unterziehen. Dieser geringe Bedarf an Revisionen befindet sich weitgehend im Bereich bisheriger Publikationen. Morelli beschrieb eine Rate an Rerekonstruktion nach einer postoperativen Dehiszenz von 3,4 %, Gemsenjager von 4,8 % und Seyfried et al. von 7,5 % [6, 13, 24].

In der Literatur wird die Inzidenz einer vollständigen Dehiszenz mit 0−8,3 % beschrieben [3, 4, 8, 12, 19, 24]. In unserer Studie wurde eine vollständige Dehiszenz bei 8,1 % aller Patienten diagnostiziert. Diese Inzidenz ist somit verglichen zu bisherigen Studien zur primären Sphinkterrekonstruktion eher im oberen Anteil einzuordnen. Betrachtet man allerdings die Studien mit einer vollständigen Dehiszenzrate von 0 % genauer, fällt auf, dass diese deutlich weniger Patienten eingeschlossen hatten. Das größte Kollektiv ohne Dehiszenzfälle wurde von Arroyo et al. beschrieben. Es umfasst mit 70 Patienten dennoch fast nur ein Drittel der eigenen Kohorte und kann somit nicht als direkter Vergleich herangezogen werden [3]. Seyfried et al. beschrieben 2018 bislang das größte Patientenkollektiv und publizierten ähnliche Beobachtungen wie die Analyse der Autoren dieses Beitrags. So konnte bei 32 von 424 Patienten eine vollständige Dehiszenz diagnostiziert werden. Dies entspricht 7,5 % und ist somit mit der hier beschriebenen Rate von 8,1 % vergleichbar [24]. Letztlich ist die Komplikation der Dehiszenz bei Anwendung dieses Verfahrens allgegenwärtig; dennoch ist sie in den meisten Fällen gut therapierbar und erfordert nur bei einem geringen Anteil aller Patienten eine Revisionsoperation.

Die Verschlechterung der Kontinenz wird als entscheidender Faktor für einen Misserfolg betrachtet

Die Verschlechterung der Kontinenz wird von vielen Patienten als entscheidender Faktor für einen Misserfolg der Operation betrachtet. Die Kontinenz ist jedoch ein äußerst subjektiver Faktor, wodurch ihre objektive Messung eine Herausforderung darstellt.

In unserem Patientenkollektiv berichteten etwa 19 % der Patienten postoperativ von einer guten Kontinenz, wobei lediglich teilweise Schwierigkeiten beim willkürlichen Halten von Luft auftraten. Wenn dies als weitestgehend normal betrachtet wird, ergibt sich eine Inkontinenzsymptomatik bei 21 % der Patienten, von denen 6,23 % eine starke Ausprägung, unabhängig der Konsistenz, zeigten. Die deutsche S3-Leitlinie zu kryptoglandulären Analfisteln der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinische Fachgesellschaften (AWMF) e. V. beschreibt Raten zur postoperativen Inkontinenz nach primärer Sphinkterrekonstruktion zwischen 4,0 und 21,4 % [15]. Die verzeichnete Problematik im eigenen Kollektiv bei ca. 20 % aller Patienten deckt sich weitestgehend mit den Untersuchungen von Christiansen et al. (21,4 %), Perez et al. (18 %) und Roig et al. (21,3 %; [4, 19, 23]). Ratto et al. beschrieben 2015 in einem zusammenfassenden Review eine Verschlechterung der Kontinenz von prä- zu postoperativ bei 12 % der Patienten [21]. In der vorliegenden Studie wurde die Kontinenzleistung jedoch rein postoperativ erhoben, ein derartiger Vergleich unserer Ergebnisse ist somit nicht möglich. Auch hätte eine präoperative Erfassung, neben der Betrachtung der individuellen Veränderung der Kontinenz, möglicherweise zu einer geringeren operationsbedingten Inkontinenzrate geführt. Es bleibt daher nur zu mutmaßen, wie viele Patienten unseres Kollektivs schon zuvor von einer Inkontinenzsymptomatik betroffen waren. In Anbetracht der Tatsache, dass fast ein Drittel aller Patienten schon voroperiert waren, ist anzunehmen, dass bei zumindest einem kleinen Prozentsatz eine Vorschädigung der Sphinktermuskulatur und eine gewisse Ausprägung der Inkontinenz vorhanden waren.

Die Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion zeichnet sich in bisherigen Publikationen vor allem durch eine niedrige Rezidivrate zwischen 3 und 15,9 % aus [2, 17]. Die in unserem Kollektiv ermittelte Rate von 3,5 % liegt im Vergleich zu bisherigen Studien im unteren Bereich. Eine mögliche Ursache für die Abweichungen könnte die unterschiedliche Definition eines Rezidivs innerhalb der verschiedenen Studien sein. Daher haben wir die Rezidivrate mit unterschiedlicher zeitlicher Definition berechnet. Schließt man alle Fisteln ein, die zum Zeitpunkt länger als ein Jahr postoperativ auftraten, ergibt sich eine Rezidivrate von 3,5 %. Wenn diese Grenze auf 6 Monate postoperativ herabgesetzt wird, ändert sich das Ergebnis jedoch nicht wesentlich. Lediglich bei 2 Patienten trat eine erneute Fistel zwischen Monat 6 und 12 postoperativ auf. Zählt man diese als rezidivierende Fisteln, so steigt die Anzahl auf 4,9 % an. Ähnliche Zahlen konnten Parkash mit 3 %, Ratto mit 4,2 % und Gemsenjager mit 5 % verzeichnen [6, 17, 22]. Eine eindeutige Definition für Rezidivfisteln in Bezug auf den Operationszeitpunkt ist in der aktuellen Literatur leider nicht zu finden. Eine einheitliche Unterteilung in Residual- und Rezidivfisteln wäre unserer Meinung nach jedoch sinnvoll, um der unterschiedlichen Ätiologie gerecht zu werden und einen kongruenten Vergleich zu ermöglichen.

Die Heilungsraten für das untersuchte Operationsverfahren werden in der Literatur zwischen 83,3 und 100 % beschrieben [17, 19]. Auch hierbei ist allerdings keine einheitliche Definition in den Publikationen erkenntlich. Des Weiteren variiert das Einbeziehen von Revisionen innerhalb der verschiedenen Veröffentlichungen. In unserer Studie mussten sich ca. 10,0 % aller Patienten einer erneuten Operation aufgrund einer wiederkehrenden Fistel (Residual- oder Rezidivfistel) unterziehen, sodass wir eine primäre Heilung von etwa 90 % verzeichnen konnten. Dieser Bereich entspricht dem Großteil der in der Literatur beschriebenen Raten. Ein gepooltes Review von Iqbal et al. beschreibt bei 1700 Patienten eine Heilung in 93 % aller Operationen [9]. Bezieht man zusätzlich Revisionsoperationen mit ein, tendiert die Heilungsrate Richtung 100 %.

Neben objektiven Erfolgsparametern ist das subjektive Empfinden eines Patienten oft von entscheidender Bedeutung für die Beurteilung des Behandlungserfolgs. Die Gesamtzufriedenheit unseres Kollektivs von fast 95 % spricht deutlich für ein erfolgreiches Behandlungsverfahren. Es könnte angenommen werden, dass die Zufriedenheit stark mit dem Kontinenzverhalten korreliert ist. Demnach wären inkontinente Patienten weniger zufrieden als Patienten mit intakter Kontinenz. Ein solcher Trend lässt sich in unserer Analyse auch erkennen, jedoch konnte er statistisch nicht signifikant nachgewiesen werden. Dies spiegelt wider, dass es sich letztendlich um eine subjektive Einschätzung handelt. Einige Patienten führen trotz Inkontinenzsymptomatik ein Leben ohne bedeutende Einschränkungen. Oftmals ist der Leidensdruck einer immer wiederkehrenden Fistelerkrankung durchaus höher als eine kompromittierte Kontinenz. Dies wird auch durch den statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl der Voroperationen und der Zufriedenheit nach der operativen Fistelversorgung bestätigt. Patienten mit multiplen Operationen in der Vergangenheit waren im Schnitt zufriedener als das Vergleichskollektiv der Patienten nach Ersteingriff. Es kann daher angenommen werden, dass für manche Patienten die vollständige Genesung der Fistel von primärer Bedeutung ist und eine Restitutio ad functionem oder cum defectu toleriert wird. Diese These wird durch eine französische Studie gestützt, die ebenfalls keine Korrelation zwischen Kontinenz und Zufriedenheit nachweisen konnte. Die Patienten beschrieben eine Linderung der Symptome als oberstes Ziel und nahmen eine potenzielle Beeinträchtigung der Kontinenz hierfür in Kauf. Patient und Chirurg können oft unterschiedliche Auffassungen haben, welche Komplikationen und Beschwerden postoperativ die größten Sorgen bereiten [1]. Letztlich ist eine Analfistel ein Krankheitsbild, bei der in jeder Therapieform ein Kompromiss zwischen chirurgischer Radikalität und maximalem Sphinktererhalt getroffen werden muss [7].

Fazit für die Praxis

  • Die Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion bringt das Risiko der Dehiszenz und Einbußen der Kontinenz mit sich.

  • Die Dehiszenz ist eine ernstzunehmende Komplikation, die möglicherweise durch die Anwendung anderer Techniken minimiert werden kann.

  • Demgegenüber stehen eine sehr niedrige Rezidivrate und hohe Heilungsraten, welche bisher mit keiner anderen Operationsmethode erreicht werden konnten.

  • Insbesondere die Kontinenz bleibt ein äußerst subjektiver Faktor, sodass die Patientenzufriedenheit als Maß herangezogen werden kann und den Erfolg dieser Methode deutlich belegt.

  • Für viele Patienten scheint der Leidensdruck der wiederkehrenden Symptomatik so groß zu sein, dass Beeinträchtigungen der Kontinenz in Kauf genommen werden.

  • Entscheidend für den Erfolg ist ein erfahrener Operateur, der individuell die bestmögliche Methode wählen muss.