Zusammenfassung
Der externe Rektumprolaps ist eine seltene Erkrankung. Die klinische Manifestation ist meist eindeutig, die Diagnostik richtet sich nach Klinik und geplanter Operation. Das Ausmaß einer Inkontinenz oder Obstipation sollte beachtet werden. In der Regel besteht eine Operationsindikation, wofür zahlreiche Verfahren zur Auswahl stehen. Eine eindeutige Empfehlung für eines der Verfahren ist anhand der vorliegenden Evidenz nur schwer zu geben. Bei den perinealen Verfahren stehen vor allem die Operationen nach Rehn-Delorme und Altemeier zur Verfügung. Die transabdominellen Verfahren unterscheiden sich in der Art der Rektumaufhängung mit oder ohne Netz und darin, ob zusätzlich eine Resektion erfolgt. Bei der Auswahl der Operationsmethode spielt neben individuellen Patientencharakteristika (Voroperationen, Morbidität, Mobilität und Lebenserwartung) auch die Expertise des Chirurgen eine Rolle. Eine generelle Zuteilung des älteren, morbideren Patienten zu den perinealen Verfahren lässt sich mit der aktuellen Evidenz nicht begründen.
Abstract
Rectal prolapse is a rare disease. Clinical manifestation is usually obvious; the diagnostic approach depends on the clinical presentation and which operation is chosen. The extent of incontinence or constipation should be considered. Generally, external rectal prolapse is an indication for surgery, and numerous surgical procedures are available. It is difficult to give a definitive recommendation for a certain procedure based on the available evidence. Rehn-Delorme and Altemeier procedures are mainly available as perineal approaches. The transabdominal procedures differ in the type of rectopexy with or without mesh and whether additional resection is performed. When selecting the surgical method, patient characteristics (previous surgery, morbidity, mobility, and life expectancy) as well as the surgeon’s expertise should be taken in consideration. A principal allocation of older, multimorbid patients to a perineal procedure is not substantiated on the basis of current evidence.
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Eine 85-jährige Frau stellt sich mit peranalem Blutabgang vor. Immer wieder würden „Hämorrhoiden“ vorfallen, die sie reponieren würde. Bei der Inspektion findet sich ein Rektumprolaps III° auf 5 cm. Welche der folgenden Untersuchungen führen Sie als Erstes durch?
Rektal-digitale Untersuchung
Röntgen Abdomen
MRT-Defäkographie (MRT Magnetresonanztomographie)
Koloskopie
Laparoskopie
Eine Patientin mit drittgradigem Rektumprolaps berichtet von Obstipationsbeschwerden. Welche Untersuchung kann am besten eine Outlet-Obstruktion objektivieren?
Hinton-Test
Röntgen Abdomen
MRT-Defäkographie (MRT Magnetresonanztomographie)
Manometrie
Koloskopie
Welche Aussage kann zum Rektumprolaps allgemein getroffen werden?
Tritt vor allem bei Männern auf
Tritt bei Kindern nicht auf
st eine sehr häufige Erkrankung
Betrifft vor allem ältere Frauen
Wird meistens konservativ behandelt
Bei der Genese des Rektumprolapses werden unterschiedliche Ursachen diskutiert. Welcher Faktor trägt wahrscheinlich zur Ätiologie des Rektumprolapses bei?
Das Geburtstrauma ist einer der bekannten Risikofaktoren.
Bei Kindern mit Bindegewebsstörungen spielt der Rektumprolaps keine Rolle.
Eine sehr hoch stehende intrapelvine Aussackung des Peritoneums wird häufig beobachtet.
Immer besteht ein Laxanzienabusus.
Die Aufhängung des Rektums am Os sacrum ist suffizient.
Welche Aussage zur Einteilung und weiteren Diagnostik zum Rektumprolaps trifft zu?
Der Analprolaps ist die Vorstufe des Rektumprolapses.
Die Ausprägung des Rektumprolapses wird in 7 Grade eingeteilt.
Das Scoring-System nach Altomare erfasst die Ausprägung der Inkontinenz.
Im Scoring-System der Cleveland Clinic (Continence Grading Scale) wird die Beeinträchtigung der Lebensqualität erfasst.
Im Scoring-System der Cleveland Clinic (Continence Grading Scale) werden radiologische Kriterien erfasst.
Bei den perinealen Verfahren sind die Operationen nach Rehn-Delorme und Altemeier die am häufigsten angewandten. Wie können die beiden Operationstechniken charakterisiert werden?
Bei der Operation nach Rehn-Delorme erfolgt eine Vollwandresektion.
Bei der Operation nach Altemeier wird der Douglas-Raum grundsätzlich nicht eröffnet.
Die Eingriffe erfordern eine Vollnarkose.
Die Operation nach Altemeier wird häufig mit einer Levatorplastik kombiniert.
Die Operation nach Thiersch ist eine Weiterentwicklung der Operation nach Altemeier.
Die transabdominellen Operationstechniken werden durch die Anwendung welcher Verfahren in Kombination charakterisiert?
Bei der Resektionsrektopexie: Sigmaresektion und Netzimplantation
Bei der Rektopexie nach Sudeck: Rektopexie durch Naht und Rektumresektion
Bei der Netzrektopexie nach d’Hoore: komplette Rektummobilisation und dorsale Netzimplantation
Bei der Netzrektopexie nach Wells: ventrale Rektummobilisation und laterale Netzfixation
Bei der Netzrektopexie nach Orr-Loygue: komplette Rektummobilisation und laterale Netzfixation beidseits
Das Evidenzlevel zur Rektumprolapschirurgie ist meist niedrig einzuschätzen. Welche Gründe liegen dafür vor?
Es handelt sich häufig lediglich um Fall-Kontroll-Studien.
Die eingeschlossenen Patientenzahlen sind hoch.
Es handelt sich um große multizentrische Studien.
Bei der PROSPER-Studie durften die Behandler sich nicht für eine Operationsmethode entscheiden.
Die in diesem Bereich seltenen retrospektiven Kohortenanalysen haben ein hohes Evidenzlevel.
Auch wenn die Studienlage keine sichere Aussage darüber zulässt, welches das beste Verfahren ist, kann für die einzelnen Operationstechniken zumindest gesagt werden, dass …
die Operation nach Rehn-Delorme ein Rezidivrisiko von unter 5 % trägt.
die Netzrektopexie die Inkontinenz und Obstipation deutlich verbessern kann.
tendenziell die Rezidivrate für die perinealen Verfahren niedriger ist.
bei der Resektionsrektopexie häufig Anastomoseninsuffizienzen auftreten.
die Expertise des Operateurs keine Rolle spielt.
Die Cochrane-Analyse von Tou et al. konnte in einigen Bereichen die Evidenzlage verbessern, zu den Kernaussagen gehört:
Die perineale Resektion ist der transabdominellen Rektopexie überlegen.
Der transabdominelle Zugang hat deutlich höhere Komplikationsraten als der perineale Zugang.
Die laparoskopische Technik sollte nicht angewandt werden.
Durch eine Resektionsrektopexie kann die Obstipation verbessert werden.
Weitere Studien sind nicht mehr notwendig.
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Arlt, G., Kienle, P. Externer Rektumprolaps. coloproctology 45, 206–215 (2023). https://doi.org/10.1007/s00053-023-00697-2
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00053-023-00697-2
Schlüsselwörter
- Rektopexie
- Rektumprolaps/perineale Verfahren
- Rektumprolaps/transabdominelle Verfahren
- Stuhlinkontinenz
- Obstipation