Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags …

  • … können Sie die essenziellen Qualitätsstandardkriterien für die Koloskopie benennen.

  • … sind Ihnen die von den aktuellen Guidelines empfohlenen endoskopischen Instrumente und Techniken zur Polypektomie bekannt.

  • … kennen Sie die endoskopischen und onkologischen Limitationen hinsichtlich der Abtragung großer Polypen.

  • … ziehen Sie fallbezogen die entsprechenden Schlüsse für das weitere patientenorientierte Management.

  • … kennen Sie die Nachsorgealgorithmen nach endoskopischer Polypektomie.

Einleitung

Die Diagnostik und Behandlung von Kolonpolypen sind zentrale Themen der gastrointestinalen Endoskopie. Das Spektrum, das es hier abzudecken gilt, reicht von der Routinevorsorgekoloskopie bis zu technisch anspruchsvolleren Interventionen wie der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) oder endoskopischen Mukosaresektion (EMR).

Essenziell für ein adäquates Management von Kolonpolypen im weitesten Sinne sind neben der endoskopischen Diagnostik und Therapie auch die zugehörigen Nachsorgealgorithmen sowie das Wissen um die Grenzen des endoskopisch Machbaren. Im Folgenden soll ein prägnanter Überblick über die wichtigsten Aspekte dazu gegeben werden.

Zur besseren Veranschaulichung sei eine Kasuistik vorangestellt, deren Auflösung am Ende des Abschnitts „Endoskopische Therapie“ zu finden ist.

Kasuistik

Eine 65-jährige Patientin kommt nach auswärtig erfolgter Vorsorgekoloskopie zu Ihnen zur Polypektomie. Sie finden den beschriebenen gut 25 mm großen breitbasigen Polypen im unteren Rektumdrittel. Die Biopsien im Rahmen der ersten Koloskopie haben ein tubulovillöses Adenom, geringgradige („low grade“) intraepitheliale Neoplasie (LGIEN) ergeben. Endosonographisch sowie makroskopisch finden Sie keinen Hinweis auf eine tiefere Infiltration der Submukosa.

Mit welcher (endoskopischen) Methode entfernen Sie diesen Polypen?

Diagnostik

Seit vielen Jahren wird Personen ohne familiäre Belastung die Durchführung einer Vorsorgekoloskopie ab dem 50. Lebensjahr empfohlen [1, 2]. Diese hat nach gültigen Qualitätsstandards, wie sie z. B. in der S2k-Leitlinie zu Qualitätsanforderungen in der gastroenterologischen Endoskopie [3] definiert sind, zu erfolgen. Hier seien das dokumentierte Erreichen des Zäkums, besser noch des terminalen Ileums, und eine suffiziente Darmvorbereitung als zwei essenzielle Kriterien angeführt. Eine ausreichende Darmvorbereitung bedeutet, dass bei der Untersuchung keine oder nur noch minimale Stuhlmengen nachweisbar sind, die während der Koloskopie durch Spülung und Absaugen entfernt werden können.

Der wichtigste Surrogatparameter ist die Adenomdetektionsrate (ADR), die wiederum durch die Rückzugszeit beeinflusst wird [4]. Eine ADR über 20 % sowie eine Rückzugszeit über 6 min sollten eingehalten werden [3]. Ein weiteres Qualitätsmerkmal der Vorsorgekoloskopie ist die vollständige Entfernung von detektierten Polypen.

Die Erfüllung dieser Qualitätskriterien – Zäkumrate, Darmvorbereitung, ADR, Rückzugszeit und vollständige Polypektomie – stellt ohne Ausnahme eine Grundvoraussetzung für die Anwendung der Nachsorgeempfehlungen dar. Nicht angewendet werden können diese Empfehlungen bei Patienten mit hereditären Syndromen, die mit einem gehäuften Auftreten von kolorektalen Neoplasien einhergehen, wie z. B. die familiäre adenomatöse Polyposis oder das „hereditary non-polyposis colorectal carcinoma“.

Wichtig

Die wichtigsten Qualitätsparameter für eine Koloskopie sind ADR >20 %, Zäkumrate >90 %, Darmvorbereitung >90 %, Rückzugszeit >6 min und Polypektomie in toto.

Eine strukturierte, standardisierte Beschreibung von Kolonpolypen rückt zunehmend in den Vordergrund. Neben den schon erwähnten prozeduralen Qualitätsparametern ist eine strukturierte Klassifikation der Polypen anhand der Paris-Klassifikation, der Narrow Band Imaging (NBI) International Colorectal Endoscopic Classification (NICE) oder der Japanese NBI Expert Team Classification (JNET) ein wesentlicher Schritt zur Qualitätssicherung, um uneinheitliche und damit oft unscharfe Befundungen dann der Vergangenheit angehören zu lassen [5, 6, 7, 8, 9]. Darüber hinaus stehen wir in der Endoskopie wohl kurz vor dem Einsatz von künstlicher Intelligenz im Rahmen der Kolonpolypendiagnostik. Letztlich basiert diese Technologie auf optischen Beurteilungsalgorithmen im Sinne der genannten Klassifikationen (Tab. 1, 2 und 3). Auch daher erscheint heute die systematische Anwendung oder Einführung einer strukturierten Befundung aller detektierten Kolonpolypen als zukunftsweisender Schritt.

Eine strukturierte Klassifikation von Kolonpolypen lässt sich gut in EDV-basierte Befundungsprogramme implementieren und hat (für jeden detektierten Kolonpolypen) die Standardparameter Größe (in mm) und Lokalisation zu umfassen.

Tab. 1 Paris-Klassifikation (erweitert)
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Tab. 2 Narrow Band Imaging (NBI) International Colorectal Endoscopic Classification
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Tab. 3 Japanese Narrow Band Imaging (NBI) Expert Team Classification
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Die Anwendung der NICE- bzw. JNET-Klassifikation setzt endoskopseitig die technische Möglichkeit der virtuellen Chromoendoskopie voraus. Nachdem diese Technik mittlerweile zur Standardausstattung moderner Endoskope zählt, werden diese Klassifikationen hier als Standard der 1. Wahl angeführt. Alternativen sind Methoden wie die Chromoendoskopie (Indigokarmin) oder auch nur die Beschreibung im Weißlicht für Polypen < 10 mm mit den Parametern „Oberfläche intakt oder unruhig“.

Die optische Einschätzung anhand der NICE-Klassifikation erfolgt im Diagnosetext des Polypen wie folgt:

  • Typ 1: Verdacht auf hyperplastischen Polypen (Abb. 1)

  • Typ 2: Verdacht auf Adenom (Abb. 2)

  • Typ 3: Verdacht auf Karzinom (Abb. 3)

Abb. 1
figure 1

a Polyp mit ca. 5 mm Durchmesser im Colon sigmoideum. Histologisch zeigt sich ein hyperplastischer Polyp. b Polyp mittels virtueller Chromoendoskopie dargestellt. Makroskopische Beschreibung: Paris I s, NICE Typ I, JNET Typ I. c Zustand nach Versorgung der Biopsiestelle mittels Clip

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Abb. 2
figure 2

a Polyp ca. 10 mm Durchmesser im mittleren Rektumdrittel. Histologisch zeigt sich ein tubulovillöses Adenom mit geringgradiger intraepithelialer Neoplasie. b Polyp mittels virtueller Chromoendoskopie dargestellt. Makroskopische Beschreibung: Paris I p, NICE Typ 2, JNET Typ 2 a

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Abb. 3
figure 3

a Exulzerierender, semizirkulär wachsender Tumor im proximalen Colon sigmoideum. Histologisch zeigt sich ein mäßig differenziertes Adenokarzinom des Dickdarms, Grad II. b Polyp mittels virtueller Chromoendoskopie dargestellt. Makroskopische Beschreibung: Paris LST‑G nodular mixed, NICE Typ 3, JNET Typ 3

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Die optische Einschätzung mit der JNET-Klassifikation wird im Diagnosetext des Polypen wie folgt vorgenommen:

  • Typ 1: Verdacht auf hyperplastischen Polypen

  • Typ 2 a: Verdacht auf geringgradige („low grade“) intramukosale Neoplasie (Abb. 4)

  • Typ 2 b: Verdacht auf hochgradige („high grade“) intramukosale Neoplasie (Abb. 5)

  • Typ 3: Verdacht auf invasives Karzinom

Abb. 4
figure 4

a Polyp mit ca. 6 mm Durchmesser im Bereich der rechten Flexur. Histologisch zeigt sich ein tubuläres Adenom mit geringgradiger intraepithelialer Neoplasie. b Polyp mittels virtueller Chromoendoskopie dargestellt. Makroskopische Beschreibung: Paris I s, NICE Typ 2, JNET Typ 2 a

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Abb. 5
figure 5

a Polyp mit ca. 2 cm Durchmesser im Colon ascendens. Histologisch zeigt sich ein tubuläres Adenom mit geringgradiger intraepithelialer Neoplasie. b Polyp mittels virtueller Chromoendoskopie dargestellt. Makroskopische Beschreibung: Paris LST‑G homogenous, NICE Typ 2, JNET Typ 2 b. c Unterspritzung mit Indigokarmin und Vorbereitung des Areals für eine endoskopische Submukosadissektion (ESD). d Durchführung der ESD

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Endoskopische Therapie

Grundsätzlich gilt der Leitsatz, alle detektierten Polypen (oder polypensuspekten Läsionen) in sano, d. h. im Gesunden, abzutragen. Derzeit gelten in unseren Breiten – im Hinblick auf die aktuell geführte Diskussion über die optische Beurteilung kleiner Kolonpolypen (ohne Histologie) – folgende Grundprinzipien [10, 11]:

  • Komplette Entfernung aller detektierter Polypen, wann immer möglich

  • Histologische Untersuchung aller entfernten (und geborgenen) Polypen

Die Entfernung der Polypen erfolgt meist mittels „cold snare“. Diese Polypektomieschlinge zur Kaltabtragung durchtrennt den Polypen ohne Einsatz von Hochfrequenzstrom (Abb. 6). Im Gegensatz dazu trägt die Diathermieschlinge („hot snare“) den Polypen mithilfe von Hochfrequenzstrom ab. In manchen Fällen kann auch eine endoskopische Zange zum Einsatz kommen (Abb. 7).

Abb. 6
figure 6

a Polyp mit ca. 8 mm Durchmesser im Colon descendens. Makroskopische Beschreibung: Paris I p, NICE Typ 2, JNET Typ 2a. Histologisch zeigt sich ein tubulovillöses Adenom mit geringgradiger intraepithelialer Neoplasie. b Abtragung des Polypen mittels „cold snare“

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Abb. 7
figure 7

a Polypenknospe mit ca. 3 mm Durchmesser im Colon sigmoideum. Makroskopische Beschreibung: Paris I s, NICE Typ 1, JNET Typ 1. Histologisch zeigt sich ein hyperplastischer Schleimhautpolyp. b Abtragung der Polypenknospe mittels Biopsiezange

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Gemäß den aktuell gültigen europäischen Richtlinien (Guidelines der European Society of Gastrointestinal Endoscopy) sind Polypen wie nachfolgend beschrieben endoskopisch zu behandeln [12].

Sessile oder flache Polypen

Diese Polypen werden bis 5 mm Größe vorzugsweise mit der „cold snare“ abgetragen. Als Alternative gilt die Zangenpolypektomie, wenn die Abtragung mit der „cold snare“ (technisch) schwierig ist.

Polypen von 6–9 mm Größe sind im Regelfall mit der „cold snare“ zu entfernen (Abb. 8).

Abb. 8
figure 8

a Polyp mit ca. 9 mm Durchmesser im Colon transversum. Histologisch zeigt sich ein tubuläres Adenom mit geringgradiger intraepithelialer Neoplasie. b Polyp mittels virtueller Chromoendoskopie dargestellt. Makroskopische Beschreibung: Paris I s, NICE Typ 2, JNET Typ 2a. c Abtragung des Polypen mittels „cold snare“. d Abtragungsstelle

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Gestielte Polypen

Vor allem für größere Polypen ab 10 mm ist die Abtragung mittels Diathermieschlinge die Methode der Wahl.

Bei (sehr) großen Polypen von ≥ 20 mm bzw. mit dicken/breiten Stielen von ≥ 10 mm sind prophylaktische endoskopische Hämostasemaßnahmen wie z. B. Endoloops oder Clips indiziert, als 2. Alternative auch die Injektion in den Stiel mit Adrenalininjektionslösung 1:10.000.

Sessile oder flache Polypen mit Größen von ≥ 10 mm

Vor der Abtragung dieser Polypen ist die Abschätzung einer möglichen submukosalen Invasion wesentlich. Dies lässt sich mithilfe spezieller endoskopischer Verfahren wie NBI oder Chromoendoskopie sowie anhand von Beurteilungsalgorithmen wie NICE und JNET durchführen [13].

Polypen ohne Hinweis auf Submukosainfiltration

  • Mittelgroße Polypen (10–19 mm): Abtragung mittels Diathermieschlinge („hot snare“), ggf. mit Unterspritzung.

  • Große Polypen von ≥ 20 mm: En-bloc(R0)-Resektion mittels EMR, ESDFootnote 1 oder „Piecemeal-EMR“ falls en bloc nicht möglich oder unsicher erscheint.

Polypen mit Verdacht auf Submukosainfiltration

  • Verdacht auf oberflächliche Submukosainfiltration: En-bloc-EMR bzw. ESD1 (vorangehend Tuschemarkierung in ausreichendem Abstand zur Läsion)

  • Verdacht auf tiefe Submukosainfiltration: chirurgische Resektion (vorangehend Tuschemarkierung in ausreichendem Abstand zur Läsion)

Wichtig

Polypen <10 mm sollen vorzugsweise mit der „cold snare“ abgetragen werden. Mittelgroße Polypen ohne Submukosainfiltration sollen mittels Diathermieschlinge („hot snare“) entfernt werden.

Limitationen

Grundsätzlich gilt es, v. a. bei großen Polypen, die Limitationen der endoskopischen Abtragungstechniken zu kennen und zu beachten. En-bloc-Resektionen mittels EMR können – die entsprechende Expertise des Endoskopierenden und eine geeignete Lokalisation vorausgesetzt – bis 20/25 mm Polypengröße mit vertretbarem Perforationsrisiko erfolgen. Ergänzend sei hier angemerkt, dass im rechten Hemikolon und Transversum die maximale Größe mit 15–20 mm wegen der höheren Perforationsgefahr niedriger liegt als im Sigma und Rektum. Hier können Polypen bis 25 mm mit hinreichender Sicherheit mittels EMR en bloc entfernt werden. Sind En-bloc-Resektionen nicht möglich, ist die Läsion mittels „Piecemeal-Technik“ in so wenig Stücken wie möglich abzutragen.

Cave

Die Limitationen der endoskopischen Abtragungstechniken zu erkennen und zu beachten, ist von essenzieller Relevanz. Im Falle, dass ein Polyp weder mittels EMR noch mit der „Piecemeal-Technik“ sicher abgetragen werden kann, muss eine chirurgische Resektion in Erwägung gezogen werden.

Auflösung Kasuistik

Somit lautet die Antwort auf die in der Kasuistik gestellten Frage „Mit welcher (endoskopischen) Methode entfernen Sie diesen Polypen?“: EMR oder ESD, je nachdem mit welcher Methode eine radikale und möglichst optimale Entfernung der Läsion erreicht werden kann (s. auch Anmerkung weiter oben).

Nachsorge

Die Nachsorgekoloskopien nach Polypektomie belaufen sich aktuell auf ca. 20 % aller durchgeführten Koloskopien und stellen damit einen wichtigen Kostenfaktor und Zeitaufwand dar. Heutzutage ist es von großer Bedeutung, aufgrund erhöhten Patientenaufkommens und hoher Kosten der Kontrollkoloskopien den Spagat zwischen notwendigen und überflüssigen Nachsorgekoloskopien zu bewältigen.

Aktuell wird ab dem 50. Lebensjahr Personen, die keiner Risikogruppe für das Auftreten eines kolorektalen Karzinoms angehören, eine Vorsorgekoloskopie empfohlen. International existieren verschiedenste Empfehlungen, bis zu welchem Alter eine Vorsorgekoloskopie sinnvoll ist. Schließlich ist das „biologische“ Alter der zu behandelnden Personen individuell verschieden und daher in Guidelines nicht darstellbar. Vorsorgekoloskopien könnten oder sollten, unserer Meinung nach, auch in höherem Alter (≥ 75 Jahren) bei Personen mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren durchgeführt werden. Zudem sollte die Nachsorgeempfehlung nach Eingang der histologischen Aufarbeitung direkt vom Untersuchenden selbst ausgesprochen werden [14, 15].

Den vorliegenden Empfehlungen sollte nur nach einer sorgfältig durchgeführten Vorsorgekoloskopie gefolgt werden. Dies bedeutet, dass eine vollständige Koloskopie bis mindestens ins Zäkum, besser noch ins terminale Ileum, bei einem adäquat sauberen Kolon mit vollständiger Entfernung aller neoplastischer Läsionen und deren histologischer Aufarbeitung durchgeführt wurde.

Die Nachsorgealgorithmen nach Polypektomie sind sowohl von der histologischen Diagnose sowie der Polypenanzahl und -größe als auch vom Risikoprofil der Patienten abhängig.

Wichtig

Der Nachsorgealgorithmus sind nicht nur von der Polypenanzahl und -größe, sondern auch von der histologischen Diagnose und dem Risikoprofil des Patienten abhängig.

Nachsorgealgorithmus nach Polypektomie

Der Nachsorgealgorithmus nach Polypektomie ist in Tab. 4 dargestellt.

Tab. 4 Nachsorgealgorithmus nach Polypektomie
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Routinevorsorgekoloskopie in 10 Jahren

  • Nach Abtragung kleiner einzelner nichtneoplastischer Polypen bei Patienten mit negativer Familienanamnese ist keine weitere Kontrollkoloskopie erforderlich. In diesen Fällen wird eine weitere Routinevorsorgekoloskopie in 10 Jahren empfohlen.

Niedriges Risiko („low risk“): Kontrollkoloskopie in 5 bis10 Jahren

  • 1–2 tubuläre Adenome < 10 mm ohne hochgradige („high grade“) intraepitheliale Neoplasie (HGIEN)

  • oder serratierte Adenome < 10 mm ohne HGIEN.

  • Sollten bei der Kontrollkoloskopie nach 5 bis 10 Jahren erneut nur 1–2 tubuläre Adenome < 10 mm ohne überwiegend villöse (nichttubulovillöse Adenome) Histologie oder ohne HGIEN detektiert werden, ist eine weitere Kontrollkoloskopie in 10 Jahren ausreichend.

Mittleres Risiko („intermediate risk“): Kontrollkoloskopie in 3 Jahren

  • 3–4 Adenome

  • oder 1 Adenom ≥ 10 mm

  • oder 1 Adenom mit überwiegend villöser Histologie oder HGIEN

  • oder serratierte Adenome ≥ 10 mm ± Dysplasie.

  • Sollten bei der Kontrollkoloskopie nach 3 Jahren keine Intermediate-Risk-Adenome entdeckt werden, ist eine weitere Kontrollkoloskopie im 5 Jahres-Intervall ausreichend.

Hohes Risiko („high risk“): Kontrollkoloskopie in 1 bis 3 Jahren

  • ≥5 Adenome

  • ≥3 Adenome und 1 Adenom ≥ 10 mm

Sonderfälle

  • Im Falle von nicht in toto abgetragenen Polypen > 5 mm wird eine Kontrollkoloskopie nach 6 Monaten empfohlen.

  • Nach Abtragung großer Adenome in „Piecemeal-Technik“ sollte eine kurzfristige Kontrolle in 2 bis 6 Monaten erfolgen.

  • Patienten mit ≥ 10 Adenomen sollte eine genetische Untersuchung empfohlen werden [13].

Wichtig

Der Kontrollalgorithmus kann sich nach einer Kontrollkoloskopie in Zusammenschau mit der vorhergehenden Koloskopie ändern.

Nachsorge von pT1-Karzinomen

Im Falle eines endoskopisch in toto entfernten High-Risk-Karzinoms soll trotzdem zusätzlich eine onkologisch-chirurgische Resektion folgen.

Low-Risk-pT1-Karzinome („low grade“ G1, G2, L0, V0) können endoskopisch entfernt werden. Die endoskopische lokale Nachsorge soll nach kompletter Entfernung (R0-Resektion) von Low-Risk-pT1-Karzinomen nach einem halben Jahr erfolgen. Eine komplette Kontrollkoloskopie soll nach 3 Jahren durchgeführt werden.

Bei inkompletter Abtragung eines Low-Risk-pT1-Karzinoms soll eine komplette endoskopische oder lokale chirurgische Entfernung erfolgen. Wenn eine R0-Situation endoskopisch nicht erreichbar ist oder Zweifel am Vorliegen einer pT1-Situation bestehen, soll onkologisch-chirurgisch reseziert werden [4, 16].

Wichtig

Eine onkologisch-chirurgische Resektion sollte selbst bei einem in toto entfernten High-Risk Karzinom folgen.

Fazit für die Praxis

  • Eine vollständige Koloskopie wird bis mindestens ins Zäkum (bevorzugt ins terminale Ileum) bei einem adäquat sauberen Kolon durchgeführt, mit einer Rückzugszeit von mindestens 6 min sowie vollständiger Entfernung aller detektierten neoplastischen Läsionen und deren histologischer Aufarbeitung.

  • Die makroskopische Konfiguration der Polypen sollte anhand der Paris-Klassifikation beschrieben werden, die optische Einschätzung sollte mittels NICE oder JNET erfolgen.

  • Polypen <10 mm sollen vorzugsweise mit der „cold snare“, mittelgroße Polypen ohne Submukosainfiltration mittels „hot snare“ entfernt werden.

  • Im Falle eines zu großen Risikos einer En-bloc-Resektion mittels EMR sollte eine Abtragung in „Piecemeal-Technik“ oder eine chirurgische Resektion erfolgen.

  • Die Nachsorgealgorithmen nach Polypektomie sind von der histologischen Diagnose, der Polypenanzahl und -größe sowie dem Risikoprofil des Patienten abhängig. Die Nachsorgeempfehlung sollte der Endoskopierende selbst geben.