Dies ist die Erstbeschreibung mit einer Einstichsonde zur Radiofrequenzablation bei prolabierenden Hämorrhoiden. In dem Kriozentrum Dr. Klos in Polen wurden mit der vorgestellten Sonde bei 2500 Patienten insgesamt 4000 Eingriffe in einem 4‑Jahres-Zeitraum durchgeführt. Hierbei kam es zu keinen schweren Komplikationen. Langzeitergebnisse sind nicht bekannt.
Das Ziel dieser Studie war es, die Sicherheit und die Effektivität der durchgeführten Rafaelo®-Therapie im Hämorrhoidenstadium III° im ambulanten Setting zu evaluieren.
Die Applikation der Radiofrequenz führt zu einer Koagulation des Hämorrhoidalgewebes. In der ersten postoperativen Woche bildet sich neben dem Ödem eine Nekrose, und es tritt schließlich eine Fibrosierung mit Vernarbung der Wunde ein. Die Vernarbung bedingt zusätzlich eine Geweberetraktion mit Beseitigung des Hämorrhoidalprolapses.
Die darunterliegende Muskulatur wird durch vorher installiertes Flüssigkeitspolster (Lidocain 1 %) intraoperativ effektiv geschützt. In keinem Fall ist es in unserem Patientengut zu einer Rektumwandnekrose oder zu einem Abszess gekommen. Intraoperativ musste zweimal die Einstichstelle umstochen werden. Beide Patienten erlitten minimalen Blutverlust und konnten weiter ambulant geführt werden. Allerdings bedarf es proktologischer Expertise, um eine solche Situation sicher zu beherrschen. Insbesondere muss die Analschleimhaut während der RFA respektiert und darf nicht thermodestruiert werden. Zur persönlichen Lernkurve für die beschrieben Technik gehörte auch die Menge der applizierten Energie, die von der Größe der behandelten Hämorrhoide abhängig und damit variabel ist. Hier hilft die Rückmeldung der Patienten, die eine übermäßige Hitzeentwicklung im Enddarm angeben, sowie die Weißfärbung der Hämorrhoide, die eine erfolgte Koagulation optisch bestätigte. Postinterventionelle Komplikationen wie Analvenenthrombosen, kleinere Nachblutungen, Schmerzen und vorübergehendes Fieber sind typische Probleme nach Hämorrhoidaloperationen. Inkontinenzerscheinungen traten bei unseren Patienten nicht auf. Nur in einem Fall eines chronischen Schmerzsymptoms mit fissuraler Wundheilungsstörung im Bereich der RFA musste ein Zweiteingriff erfolgen. Alle anderen Komplikationen heilten folgenlos ab.
Bei den insgesamt 102 Patienten (Behandlung von 162 Hämorrhoidalknoten) konnte damit die Sicherheit der Methode nachgewiesen werden, da es zu keinen weiteren unerwünschten Zwischenfällen kam. Alle Patienten konnten postinterventionell aus der ambulanten Behandlung entlassen werden. Nur wenige Patienten fühlten sich durch den Eingriff beeinträchtigt, und nur jeder 10 Patient benötigte eine Krankschreibung. Dies steht in deutlichem Gegensatz zu einer aktuell veröffentlichten Studie aus Japan, in der nach konventioneller Hämorrhoidektomie Krankenhausaufenthalte von bis zu einer Woche und Arbeitsunfähigkeiten bis zu 2 Wochen resultierten [5].
Zwei Drittel der Patienten in unserer Studie kamen postinterventionell ohne Schmerzmittel aus. Der durchschnittliche, maximale VAS-Score von 3,2 ist vergleichbar mit den Daten nach Laserhämorrhoidoplastie [6, 8, 9, 14].
Die präoperativ geäußerten Hämorrhoidalbeschwerden konnten durch den Eingriff deutlich und statistisch signifikant gesenkt werden. Der nach 4 Wochen und 6 Monaten erzielte PSS-Wert ist vergleichbar mit dem Wert der Normalbevölkerung ohne proktologische Probleme, wie Kramer et al. beschreiben konnten [7].
Ein Patient (0,71 %) musste aufgrund eines Prolapsrezidivs mit entsprechenden Symptomen nachoperiert werden. Dieser Wert ist sehr niedrig, allerdings aufgrund der kurzen Nachbeobachtungszeit nicht mit den Literaturergebnissen anderer Methoden zu vergleichen. Hier werden erst längere Nachbeobachtungszeiträume eine valide Aussage zu den Rezidivraten erbringen.
Gängige Anwendungen der Radiofrequenztherapie sind vor allem leberchirurgische Eingriffe, insbesondere bei der lokalen Therapie des hepatozellulären Karzinoms und bei Lebermetastasierung. Ähnlich der hier vorgestellten Technik wird über eine Sonde, die direkt in den Tumor eingestochen wird, eine Thermodestruktion bewirkt. Beschriebene Vorteile gegenüber der konventionellen chirurgischen Resektion sind geringere Komplikationsraten, bei höheren Rezidivraten [13]. Weitere Anwendung findet die Radiofrequenztherapie zur Ablation von Barrett-Schleimhaut in der Speiseröhre unter anderem mit 360° Ballonsonden. Auch hier ist eine geringe Komplikationsrate der Prozedur mit guter Abheilung der dysplastischen Schleimhaut beschrieben [12].
Eine breite Anwendung findet die Radiofrequenzapplikation in der Behandlung varikösen Veränderungen der Beinvenen. In einem aktuellen Review wurde die Überlegenheit der RFA gegenüber der Lasertherapie bezüglich postoperativer Komplikationen bei gleicher Effektivität und Sicherheit anhand der vorliegenden Studien diskutiert [4].
Eine Anwendung der Radiofrequenz in der proktologischen Chirurgie ist die Hämorrhoidenexzision durch Ligasure oder dem harmonischen Skalpell. Diese Methoden entsprechen technisch der Exzisionshämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan. In einem systematischen Review wurde beide chirurgische Methoden mit einer relativ hohen postoperativen Komplikationsrate, aber mit einem geringen Prolapsrezidivrisiko bewertet [11]. In einer Metaanalyse zur Bewertung der Ligasure-Hämorrhoidektomie gegenüber der konventionellen Hämorrhoidektomie konnte in einem überwiegenden Teil der Studien ein Vorteil für die Ligasure-Technik bezüglich postoperativem Schmerz (VAS-Score) und Rekonvaleszenz bzw. Arbeitswiedereintritt festgestellt werden [10].
Bisherige Studien mit punktueller Radiofrequenzapplikation auf die Hämorrhoide mit einer Kugelsonde wurden von Gupta et al. Anfang der 2000er Jahre erstmals vorgestellt. Die Analschleimhaut wird dabei allerdings ebenfalls destruiert. Zur Sicherung des Ergebnisses wurde die RFA mit einer Hämorrhoidenligatur kombiniert. Der Autor berichtet in mehreren Publikationen über gute postoperative Ergebnisse mit niedriger Komplikationsrate und geringem postoperativem Schmerz. Langzeitergebnisse werden nicht angegeben [2, 3]. Unklar ist auch der Einfluss der Hämorrhoidenligatur auf die vorgestellten Ergebnisse.
Im Unterschied zu den bisher angewandten Radiofrequenztechniken bei der Hämorrhoidalbehandlung wird durch die Rafaelo®-Prozedur eine punktuelle Thermodestruktion des Hämorrhoidalgewebes ohne Schädigung des umliegenden Gewebes bewirkt. Experimentell konnte eine maximale Ausdehnung der thermischen Destruktion von 1 cm über die Katheterspitze in der Venenchirurgie ex vivo nachgewiesen werden [1]. Dies führt zu einer minimalen Beeinträchtigung des Patienten während und nach der Prozedur.
Postoperativ gibt es darüber hinaus keine äußeren Wunden, was mit einem hohen Komfort für die Patienten verbunden ist.
Diese Vorteile führten bei unseren Patienten zu einer geringen postoperativen Beeinträchtigung mit bisher sehr guter Abheilung und Symptomkontrolle des Hämorrhoidalleidens.
Insgesamt wurde durch die vorliegende Studie die Patientensicherheit nachgewiesen, das heißt, es kam zu keinen schwerwiegenden Nebenwirkungen bzw. Fehlanwendungen. Das Anwendungsgebiet umfasste Hämorrhoiden III°, wobei maximal 2 Knoten in einer Sitzung behandelt wurden. Dieses Vorgehen wurde gewählt, um – ähnlich der Ligaturbehandlung – postinterventionelle Schmerzen und Nachblutungsepisoden zu minimieren. Der Einsatz der Sonde nach vorausgegangener Longo-Operation wurde ausgeschlossen, um eine thermische Destruktion der Anastomosenregion zu vermeiden.
Weitere Studien sollen Auskunft über die Rezidivhäufigkeit im Langzeitverlauf erbringen. Prospektiv-randomisierte Studien im Vergleich zur Exzisionshämorrhoidektomie sind wünschenswert.