Intrapericardial Treatment of Neoplastic Pericardial Effusions

Abstract

Pericardial effusion and cardiac tamponade are known complications of many advanced malignancies as lung cancer, breast cancer, lymphomas and leukemias. Initial relief can be easily obtained with percutaneous echo-guided pericardiocentesis, without significant mortality and morbidity and well-tolerated even in critically ill patients. Effusion recurrences can be observed, however, in up to 40% of cases if only simple pericardial drainage is performed.

Effective management can be obtained by instillation in the pericardial sac of different agents, with sclerosing or cytostatic activity, like tetracyclines, bleomycin, thiotepa or radionuclides. Intrapericardial sclerotherapy is associated to good results in terms of recurrence prevention and survival improvement. Absence of pericardial effusion at 30 days after drainage can be observed in 70 to 90% of all treated patients, without significant variations among different treatments. No significant side effects are observed, with the exclusion of chest pain during tetracyclines instillation.

In our opinion pericardiocentesis associated to intrapericardial sclerotherapy with thiotepa is the best compromise in terms of recurrence prevention, tolerability and costs. Real randomized, case-control studies are moreover required to assess the gold standard of malignant pericardial effusions treatment.

Zusammenfassung

Perikarderguss und Herzbeuteltamponade finden sich nicht selten als Folge fortgeschrittener maligner Erkrankungen, wie zum Beispiel bei Bronchial- und Mammakarzinomen sowie bei Lymphomen und Leukämien. Eine vorübergehende Entlastund kann durch die perkutane ultraschall- oder durchleuchtungskontrollierte Perikardpunktion erreicht werden. Dieses Vorgehen wird auch von schwer kranken Patienten gut toleriert und ist mit keiner nennenswerten Morbidität oder Mortalität verbunden. Allerdings werden Rezidive in bis zu 40% der Fälle beobachtet.

Deshalb wurden bislang drei wesentliche alternative Vorgehensweisen entwickelt: 1. eine Perikardpunktion mit intraperikardialer Sklerotherapie, 2. eine perkutane Ballonperikardiotomie und 3. die operative Perikardfensterung entweder als subxyphoidale oder transthorakale Perikardiotomie oder als thorakoskopische Perikardfensterung. Zwar wird das chirurgische Vorgehen in der chirurgischen Literatur favorisiert, dagegen empfehlen kardiologische Zentren vor allem bei kritisch kranken Patienten ein kardiologisches Vorgehen mit Perikardpunktion und Sklerotherapie. Offensichtlich ist eine intraperikardiale Skerotherapie wesentlich schonender als das chirurgische Vorgehen. Außerdem wird hierdurch auch die Verschleppung von Tumorzellen in Pleura und Peritoneum vermieden.

Unter intraperikardialer Sklerotherapie versteht man die Instillation von Substanzen, die sklerosierende und zytostatische Aktivität besitzen, wie zum Beispiel Tetracycline, Bleomycin, Thiotepa, Cisplatin oder Radionuklide.

Tetracycline: Maher et al. konnten in einer größeren retrospektiven Studie zeigen, dass von 85 mittels Sklerotherapie behandelten Patienten 79% in den ersten 30 Tagen ohne Rezidiv blieben. Die Therapie mit Tetracyclinen ist allerdings mit einer hohen Nebenwirkungsrate verbunden: Fieber und Vorhofarrhythmien werden in 10%, retrosternale Schmerzen in 20% der Fälle beobachtet. Deshalb wird zur pH-Neutralisierung die Beimengung von Blut in das intraperikardiale Instillat empfohlen.

Bleomycin: Liu et al. untersuchten 29 Patienten retrospektiv, die mit Bleomycin oder Doxycyclin behandelt wurden. Die Wirksamkeit beider Substanzen war ähnlich, Bleomycin wurde aber besser toleriert. Größere prospektive Studien fehlen.

Thiotepa (Triethylenphosphoramid): Thiotepa ist eine alkylierende Substanz, die über lange Zeit in der Therapie von soliden Tumoren und Pleuraergüssen eingesetzt wurde, da sie sowohl sklerosierende als auch zytostatische Eigenschaften besitzt. Girardi et al. und Colleoni et al. behandelten insgesamt 60 Patienten mit verschiedenen Therapieregimen. Wesentliche Komplikationen oder Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Die Rezidivrate 30 Tage nach der Behandlung betrug 83%.

Cisplatin: Zahlreiche Studien zeigen einen Therapieerfolg bei malignen intraperitonealen Ergüssen. Mehrere Studien wurden auch zur Behandlung von Perikardergüssen publiziert. Die Wirksamkeit mit rezidivfreien Intervallen von zwei bis 24 Monaten (Median zwei bis drei Monate) ist gut, die Nebenwirkungsrate sehr niedrig.

Andere Medikamente: Weitere Therapievorschläge umfassen die Immunmodulatoren (IFN, Il-2, OK 432) oder anderen zytostatischen Substanzen (5-FU oder Aclarubicine).

Radiotherapie: Insbesondere für die Therapie radiosensitiver Tumoren wurde eine externe Radiotherapie vorgeschlagen. Auch die intraperikardiale Applikation von ³²P-Kolloid ist mit sehr guten Ansprechraten (komplette Remission in 95% im Mittel für acht Monate) ohne signifikante Nebenwirkungen vergesellschaftet.

Aufgrund der Datenlage kann eine allgemeine Empfehlung zur Therapie maligner Perikardergüsse gegenwärtig noch nicht gegeben werden. Dazu fehlen randomisierte, kontrollierte Multicenterstudien mit ausreichend großen Fallzahlen. Unserer Auffassung nach ist aber die Perikardpunktion in Kombination mit einer intraperikardialen Sklerotherapie, zum Beispiel mit Thiotepa oder Cisplatin, den chirurgischen Verfahren vorzuziehen, da Rezidiv- und Komplikationsraten sowie die Kosten gering sind.