Stress bij coassistenten; ‘Met het oog op de toekomst’

Samenvatting

Inleiding:

Ruim één op de drie coassistenten zit regelmatig niet ‘lekker in zijn vel’ vanwege hoge werkdruk en angst om persoonlijk te falen. Stress tijdens de coschappen kan nadelige gevolgen hebben voor het toekomstig functioneren als arts. Dit probleem wordt nog onvoldoende gesignaleerd door vertrouwenspersonen van de medische faculteiten.

Methode:

Het KNMG Studentenplatform heeft gezocht naar oplossingen voor dit probleem en hierover met medestudenten gediscussiëerd op de in 2007 gehouden congressen van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs (NVMO) en het Landelijk Medisch Studenten Overleg (LMSO). Er werd ook gesproken met facultaire vertrouwenspersonen en met mw. dr. Y.H.W.M. Winants, die promoveerde op dit onderwerp. De aangedragen oplossingen werden geëvalueerd op basis van haalbaarheid, effectiviteit en wenselijkheid. Vervolgens werd een actieplan geformuleerd.

Resultaten:

Zowel geneeskunde studenten als deskundigen noemen vooral de behoefte aan interventies op facultair niveau, zoals peergroupbijeenkomsten tijdens coschappen, aan time- en stressmanagementcursussen en aan aandacht voor het eigen functioneren in het attitudeonderwijs. Ook kan de bereikbaarheid van vertrouwenspersonen op de faculteiten worden verbeterd. Volgens studenten is het vooral belangrijk dat opleiders in ziekenhuizen zich bewust worden van het belang van de coassistenten adequate feedback op hun functioneren te ontvangen. Daarnaast kan bij aanvang van elk coschap een taakvoorbereidend gesprek, waarin duidelijkheid geschapen wordt over leerdoelen en verwachtingen, de stress-klachten reduceren. Het verdient aanbeveling op landelijk niveau eindtermen vast te stellen ten aanzien van de professionele attitude.

Actieplan:

Het KNMG Studentenplatform adviseert de medische faculteiten actie te ondernemen op geleide van het bijgevoegde stappenplan. (Hanemaayer JI, Dorresteijn JAN, Dellen E van, Anderegg MCJ. Stress bij coassistenten; ‘Met het oog op de toekomst’. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 2009;28(1):22–28.)

Summary

Introduction: More than one in three medical students often feels overwhelmed by work pressure and fear of failure during clinical rotations. This problem is underestimated by student counsellors at the Dutch medical schools even though stress during clerkships can adversely affect students’ future professional performance. The Student Board of the Royal Dutch Medical Association (KNMG) has consulted different stakeholders in search of ways to solve this problem.

Methods: The Student Board discussed stress during clerkships with students at the conferences of the Dutch Association for Medical Education and the National Medical Student Consultation in 2007. They also talked with student counsellors at each medical school and with Dr. Y.H.W.M. Winants, who wrote her doctoral dissertation on this topic. The feasibility, effectiveness and desirability of the proposals that emerged from these consultations were evaluated. Results: Most proposals concerned improvements at medical school level, such as peer group sessions during clerkships, time and stress management courses, and encouraging attention to personal functioning during sessions on professional attitude development. It was also suggested to improve the accessibility of student counsellors and to enhance clerkship supervisors’ awareness of the importance of providing appropriate feedback to students. Stress could also be reduced when students and clerkship supervisors discuss their mutual expectations and students’ learning objectives before the start of rotations. Finally, national standards for examinations of professional attitude were recommended.

Plan of action: The KNMG Student Board recommends that the Dutch medical schools take steps based on the plan of action outlined in this paper. (Hanemaayer JI, Dorresteijn JAN, Dellen E van, Anderegg MCJ. Stress during clerk - ships: ‘A view to the future’. Dutch Journal of Medical Education 2009;28(1):22-28.)

Inleiding

Burn-out is een actueel probleem. In de media en de politiek is hiervoor veel aandacht en het wordt steeds duidelijker dat veel mensen eronder gebukt gaan. Ook de medische wereld vormt hierop geen uitzondering.1 Uit een groot onderzoek in 2006 komt naar voren dat zelfs één op de vijf Nederlandse artsen in opleiding tot specialist (aios) voldoet aan de criteria voor een burn-out.2 Ook in de buitenlandse literatuur worden dergelijke bevindingen gepresenteerd. Tyssen et al. stelden bij een cohortonderzoek onder 396 Noorse geneeskunde studenten vast dat 17,2% van hen vier jaar na het afstuderen geestelijke gezondheidsproblemen als gevolg van stress ervoer. Hierbij bleek dat het ervaren van stress tijdens het afsluitende jaar van de studie een positief voorspellende factor is voor het optreden van geestelijke gezondheidsproblemen vier jaar later.3-4 Dit zijn geen onbelangrijke gegevens, aangezien stress bij aios kan leiden tot medische fouten.5-7

Naar aanleiding van deze feiten heeft het KNMG Studentenplatform (zie Box 1) in haar jaarlijkse enquête vragen gesteld over verschijnselen die kunnen wijzen op een burn-out (zie Box 2) met als doel in kaart te brengen of deze frequent optreden bij coassistenten.8 De enquête werd begin 2007 elektronisch verspreid onder 6217 geneeskunde studenten. De coassis-tenten onder hen werd gevraagd of zij de coschappen regelmatig niet meer zien zitten, en zo ja, om welke redenen. In dezelfde enquête werd ook de mening van de studenten over de bereikbaarheid en het functioneren van de vertrouwenspersonen op de faculteiten gepeild. Ten slotte zijn de vertrouwenspersonen van de acht medische faculteiten in Nederland, zoals studieadviseurs, benaderd en is gevraagd naar de frequentie en de door hen waargenomen oorzaken van stressgerelateerde problematiek onder coassistenten. De vertrouwenspersonen hebben gezamenlijk, per faculteit, deze vragen beantwoord.

Visie coassistenten

Bijna alle coassistenten geven aan nog steeds achter de keuze van hun studie te staan. Desondanks geeft ruim een derde van hen aan de coschappen regelmatig niet meer te zien zitten. Als belangrijkste oorzaken hiervoor worden de angst om persoonlijk te falen (35%) en de hoge werkdruk (33%) genoemd. Privéomstan-digheden en de confrontatie met emotioneel zwaar werk spelen beduidend minder vaak een rol (15% resp.14%) (zie Tabel 1). Hoewel alle studieadviseurs van mening zijn dat ze goed bereikbaar zijn voor studenten, is bijna 20% van de coassistenten het hier niet mee eens. Bovendien verwacht een derde van de ondervraagden meer emotionele ondersteuning en begeleiding dan nu wordt aangeboden (zie Tabel 2).

Tabel 1. Redenen waarom coassistenten de coschappen regelmatig niet meer zien zitten.

Tabel 2. Mening van de coassistenten over de bereikbaarheid en begeleiding van de faculteit.

Visie studieadviseurs

Deze resultaten corresponderen niet met de ervaring die studieadviseurs hebben met dit onderwerp. Opvallend is dat zij aangeven geen duidelijk verband te zien tussen het ervaren van een hoge werkdruk en de angst om persoonlijk te falen tijdens de coschappen enerzijds en de belasting van het coschap anderzijds. Zij wijten de oorzaak van burn-out gerelateerde verschijnselen meestal aan de privé-omstan-digheden van de coassistent. Coassistenten met bepaalde persoonskenmerken, zoals subassertiviteit of perfectionisme, zouden gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van stress.

Samenvattend blijkt dat ruim één op de drie coassistenten regelmatig de coschappen niet ziet zitten vanwege een hoge werkdruk en een angst om persoonlijk te falen. Deze klachten kunnen nadelige gevolgen hebben voor het toekomstig functioneren van de betreffende coassistenten als arts.3-7 Dit probleem wordt echter niet gesignaleerd door medewerkers van de acht medische faculteiten. Het KNMG Studentenplatform is van mening dat het maken van medische fouten in de artsencarrière verminderd kan worden door in een vroege fase van de carrière in te grijpen op de oorzaken van stress tijdens de coschappen.

Het KNMG Studentenplatform en Studentenpanel.

Het KNMG Studentenplatform is een landelijke en onafhankelijke belangenbehartiger van geneeskunde studenten. Binnen het platform vertegenwoordigen minimaal twee geneeskundestudenten de eigen medische faculteit. In februari 2007 ondervroeg het KNMG Studentenplat-form alle studentleden van de KNMG (toen: 6.217, nu al meer dan 10.000 leden) via een digitale enquête over verschillende geneeskundegerelateerde onderwerpen. Het responspercentage bedroeg 32,5% en de respondenten vormden een representatieve afspiegeling van geneeskunde studenten in Nederland qua opleidingsfase, geslacht en faculteit. Van de respondenten bevond 39% (n=780) zich in de klinische fase van de basisopleiding. Deze studenten kregen onder andere vragen over het aantal gewerkte uren, de werkdruk en stress tijdens de coschappen voorgelegd (http://www.knmgstudentenplatform.nl.

Criteria voor een burn-out.

We spreken in dit artikel van ‘stress’ of hooguit ‘burn-out gerelateerde verschijnselen’, omdat medisch gezien pas van een ‘burn-out’ wordt gesproken, indien een persoon gedurende langere tijd werkgerelateerde klachten ervaart, bestaande uit een trias van emotionele uitputting, cynisme en een verminderde persoonlijke bekwaamheid. Met de enquête van het KNMG Studentenplatform kon niet worden vastgesteld of de ondervraagde coassistenten ook daadwerkelijk voldeden aan álle criteria voor een ‘burn-out’.

Methoden

Naar aanleiding van bovenstaande uitkomsten heeft het KNMG Studentenplat-form met haar achterban gediscussieerd op onder andere de in 2007 georganiseerde congressen van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs (NVMO) en het Landelijk Medisch Studenten Overleg (LSMO). Daarnaast is navraag gedaan bij facultaire medewerkers en bij mw. dr. Y.H.W.M. Winants, docent en onderzoeker Huisartsgeneeskunde in Maastricht, die promoveerde op dit onderwerp.9 Er is op verschillende niveaus gezocht naar oplossingen om de prevalentie van stressklachten te verminderen: op het niveau van de student, van de faculteit, van het ziekenhuis en van de overheid. Het resultaat van deze discussies is geëvalueerd tijdens een consensusvergadering van het KNMG Studentenplatform. De voorgestelde oplossingen zijn daarbij beoordeeld op effectiviteit, wenselijkheid en haalbaarheid. Op basis van de conclusies en aanbevelingen heeft het KNMG Studentenplatform een actieplan opgesteld.

Resultaten

Opvallend is dat over het algemeen veel oplossingen op facultair niveau werden aangedragen.

Dr. Winants onderstreept bijvoorbeeld het belang van goed attitudeonderwijs, waarbij investering in de emotionele intelligentie en weerbaarheid van de coassistent centraal staat. Het aanleren van een professionele houding ten opzichte van het eigen functioneren geeft de coassistent meer inzicht in wat van hem/haar wordt verwacht. Dit kan een belangrijk deel van de onzekerheid over het eigen functioneren wegnemen. Er zou bovendien een opleidingsklimaat moeten worden gecreëerd waarin coassistenten durven aan te geven dat zij klachten ervaren of problemen tegenkomen. Ook geeft dr. Winants aan dat de emotionele ondersteuning door opleiders, docenten en vertrouwenspersonen voor verbetering vatbaar is. Het KNMG Studentenplatform onderschrijft deze visie. In de discussies op het LMSO- en NVMO-congres zijn deze aanbevelingen ook door studenten en studieadviseurs genoemd. Naast attitudeonderwijs is door een meerderheid van de deelnemers gepleit voor stressmanagementcursussen en assertiviteitstrainingen. Ook werd het belang benadrukt van een taakvoorbereidend gesprek met de supervisor bij aanvang van elk coschap, waarin wederzijdse verwachtingen en leerdoelen worden besproken. Tot slot is voorgesteld om onderling ervaringen uit te wisselen tijdens peergroupbijeenkomsten op terugkomdagen. Studenten zijn minder enthousiast over verplichte faalangstcursussen en begeleiding door een persoonlijke tutor.

Over het algemeen zijn studenten het erover eens dat zij ook zelf bij kunnen dragen aan het reduceren van stress. Een goede balans tussen studie en ontspanning staat hierbij volgens hen centraal. Daarnaast is het zeer nuttig als studenten in staat zijn om stress bij zichzelf en anderen te herkennen.

Voor opleiders in ziekenhuizen waar coassistenten worden opgeleid is het, volgens de studenten, vooral zaak dat men zich bewust wordt van het belang van adequate feedback op het functioneren van de coassistenten. Studenten zijn beduidend minder enthousiast over het inperken van het aantal onregelmatige diensten en ‘klusjes’, omdat deze ook als leuk en leerzaam ervaren worden. Tenslotte hebben zowel de studenten als dr. Winants voorgesteld om landelijke eindtermen vast te stellen ten aanzien van time- en stressmanagement.

Actieplan

Het KNMG Studentenplatform heeft op basis van de genoemde meningen en discussies een actieplan opgesteld (Figuur 1). De belangrijkste boodschap is dat voornamelijk de medische faculteiten actie dienen te ondernemen. Hoewel de inzet van studenten zelf erg belangrijk is, zijn goed attitudeonderwijs en time- en stressmanagementcursussen essentieel om te leren omgaan met hoge werkdruk en verwachtingen. Elk coschap zou moeten beginnen met een taakvoorbereidend gesprek tussen supervisor en coassistent. Op dat moment kunnen wederzijdse verwachtingen en leerdoelen worden besproken, omdat onduidelijkheid op dit gebied een oorzaak van stress kan zijn. Daarnaast wordt gepleit voor peergroepsbijeenkomsten tijdens alle coschappen, bijvoorbeeld op terugkomdagen. Het is wel noodzakelijk dat deze worden begeleid door een professionele coach met relevante praktijkervaring, die onder andere getraind is in time- en stressmanagement. Hierdoor wordt voor coassistenten de mogelijkheid gecreëerd om zowel emotionele als praktische feedback te krijgen op coschapervaringen met patiënten, met collega's en op het eigen functioneren. Daarnaast is het belangrijk dat vertrouwenspersonen kennismaken met de studenten bij aanvang van de coschappen, zodat duidelijk wordt wat zij de studenten kunnen bieden. In individuele gevallen dient er voor studenten met ernstige stressverschijnselen zo nodig de mogelijkheid te zijn een faalangstcursus te volgen. Tenslotte raadt het KNMG Studen-tenplatform faculteiten aan de regionale coschapbegeleiders te instrueren in het voorkomen van stressklachten bij coassistenten, waarbij het belang van goede feedback en begeleiding op dit gebied benadrukt moet worden.

De voorgestelde interventies in het actieplan dragen bij aan het ontwikkelen van de basiscompetenties communicatie, samenwerking en organisatie uit het CanMEDS opleidingsmodel. Om goed te kunnen omgaan met stress zijn deze basisvaardigheden van groot belang. Dit rechtvaardigt de extra aandacht hiervoor in de opleidingscurricula.

Het KNMG Studentenplatform zal deze aanbevelingen na het verschijnen van dit artikel ook aan de faculteiten aanbieden. Daarmee kan in de eerste plaats een goede stap gezet worden in de richting van het voorkomen en oplossen van stress onder coassistenten en kunnen in de tweede plaats problemen tijdens de latere artsencarrière vermeden worden.

Dankwoord

De auteurs danken mw. dr. Y.H.W.M. Winants, docent en onderzoeker Huisartsgeneeskunde, dhr. drs. W.P.J. van Oosterhout en mw. drs. J. de Feijter, leden van het KNMG Studentenplatform en mw. M. Keijer, communicatie-adviseur KNMG, voor hun deskundige commentaar op het manuscript.