Inleiding

In het verleden maakte de hoge status van dokters het mogelijk dat het opleiden van specialisten vrijwel zonder maatschappelijke controle verliep.1 Tegenwoordig eist de maatschappij meer transparantie betreffende inhoud en kwaliteit van de specialistenopleidingen.2 Over de gehele we-reld is gekozen voor competentiegericht opleiden van medisch specialisten.3 Net als in Denemarken en Canada is in Nederland gekozen voor de zeven rollen – in Nederland vertaald als ‘algemene competenties’ – van de Canadian Medical Education Directions for Specialists (CanMEDS). In het hart van dit raamwerk ligt de algemene competentie ‘medisch expert’. Om een goede medische professional te zijn moet deze algemene competentie worden aangevuld met de zes andere algemene competenties: communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis & wetenschap en tenslotte professionaliteit.4

De ontwikkeling in Nederland

Sinds 2006 wordt de verandering naar competentiegerichte specialistenopleidingen in Nederland ondersteund door overheidsorganen die de Begeleidingsgroep Beschrijvingen Opleidingsplannen Vervolgopleidingen (BBOV) hebben geïnstalleerd. Deze tijdelijke begeleidingsgroep is recent overgegaan in de werkgroep Medische Vervolgopleidingen van de NVMO. De BBOV bestond uit vijf onderwijskundigen, vier specialistenopleiders en één arts in opleiding tot specialist (aios). Deze groep begeleidde de wetenschappelijke verenigingen van alle 27 specialismen bij het ontwerpen van een op maat gesneden curriculum met inachtneming van de wettelijk vastgestelde kaders.

Door de BBOV werden de door de diverse wetenschappelijke verenigingen ingediende voorstellen voor competentiegericht opleiden intern besproken en met de verenigingen bediscussieerd. Op basis van literatuurstudie en ervaringen met de wetenschappelijke verenigingen kon de BBOV best practices en verhelderende modellen verspreiden. Dit proces heeft geleid tot consensus over de wijze waarop in grote lijn competentiegericht opleiden en toetsen voor alle medische specialismen plaats zou moeten vinden. Medio 2008 hadden 19 specialismen hun curriculum ingediend bij het Centraal College Medische Specialismen (CCMS); de overblijvende acht worden in de tweede helft van 2008 verwacht. In dit artikel beschrijven we de ervaringen bij het ontwerpen van competentiegerichte opleidingen en toetsing in Nederland. We beginnen met de drie stappen die gebruikt werden voor de vaststelling van inhoud en toetsing binnen het curriculum. Vervolgens zullen wij een daaruit volgende cyclus van drie stappen voor competentiegerichte opleiding en toetsing in de klinische praktijk presenteren.

Uitdagingen op twee terreinen

Bij het ontwerpen van een competentiegericht curriculum voor specialistenopleidingen komt men meerdere problemen tegen. In nationale en internationale discussies bleek dat de eerste uitdaging ligt in het ontwikkelen van een curriculum dat past bij de wettelijke voorschriften. De tweede uitdaging is het ontwikkelen van een curriculum dat ook daadwerkelijk praktisch uitvoerbaar is.

Curriculumontwerp binnen de Nederlandse wetgeving

De eerste uitdaging is het ontwerpen van curricula die voldoen aan de wettelijke vereisten en tegelijkertijd door de betreffende specialismen toch als voldoende ‘eigen’ worden beschouwd. Elk van de 27 medische specialismen moet haar eigen competentiegerichte curriculum ontwerpen. Er is wel een behoorlijke ruimte voor verschillen tussen de curricula maar er zijn ook eisen waaraan alle curriculum-bouwers dienen te voldoen (box 1). Het ontwerp moet modulair zijn, het toetspro-gramma moet voornamelijk formatief zijn en gebruik maken van een portfolio. Al bij de start van het hele project was duidelijk dat de curriculumverandering gepaard moest gaan met training van opleiders en met goede kwaliteitszorg. In vrijwel iedere wetenschappelijke vereniging kwamen vragen boven als: ‘Hoe vertaal je algemene competenties in de dagelijkse opleidingspraktijk?’ ‘Hoe stellen we goed functioneren vast in een competentiege-richt curriculum?’ ‘En hoe beschermen we het integrale karakter van het medische werk in plaats van op te leiden in afzonderlijke algemene competenties?’

Opleiding aangepast aan klinische praktijk

De volgende uitdaging bevindt zich op het niveau van de werkplek. Specialistenopleidingen hebben zich altijd op de werkplek afgespeeld en dat zal zo blijven ondanks de huidige veranderingen.5 Aios leren door werkervaring in de dagelijkse praktijk.6 Dit leren op de werkplek kan niet tot in detail gepland worden op basis van didactische inzichten, maar hangt af van de presentatie van de patiënten met hun verschillende aandoeningen. De supervisie van aios wordt minder wanneer zij meer ervaring krijgen.7 Die supervisie neigt zich te concentreren op wat de opleiders het beste kunnen: op de algemene competentie ‘medisch expert’.8 In deze context wordt het wel duidelijk waarom specialisten en aios vaak huiverig zijn bij het introduceren van een competentiegerichte opleiding en toetsing. Veel voorkomende vragen zijn: ‘Kost dit nieuwe opleidingsprogramma niet te veel waardevolle klinische opleidingstijd?’ ‘Leidt dit niet tot onnodige bureaucratie?’ ‘Zullen patiënten werkelijk beter worden van deze exercitie?’

De drie stappen in het curriculumontwerp

De ervaring heeft geleerd dat de volgende drie stappen veel houvast bieden bij het ontwerpen van een competentiegericht curriculum.

Stap 1: geef structuur aan de inhoud

De beheersing van de praktijk van een medisch specialisme is het gevolg van integratie van kennis, veel vaardigheden en een goede attitude. Vragen als ‘wat moet er nou het eerst geleerd worden?’ en ‘op welke onderwerpen moet wanneer gefocust worden?’ waren de reden om de inhoud van de specialismen te structureren. De eerste stap is de onderverdeling van de hele inhoud van een medisch specialisme in logische eenheden (figuur 1). De BBOV adviseerde de beroepsgroepen te zoeken naar consensus over een expliciete onderverdeling van het vak in eenheden (de zogenaamde thema's). Verschillende specialismen kozen verschillende indelingsprincipes om tot thema's te komen, bijvoorbeeld anatomische regio's (Orthopedie), context (Psychiatrie), symptomen (Heelkunde) of een mix van context en symptomen (Verloskunde & Gynaecologie). Die thema's maken het mogelijk het curriculum te structureren. De meeste curricula maken al gebruik van onderverdeling in stages, vaak meer dan in één ziekenhuis. Dit stagesysteem was echter onvoldoende om de gehele inhoud van een specialisme onder te verdelen omdat stages vaak meer gefocust zijn op de bedrijfsvoering en de patiëntenzorg dan op een efficiënt opleidingsprogramma. Bovendien verschilt de volgorde van stages nogal tussen verschillende opleidingsziekenhuizen. In de nieuwe curricula zullen sommige thema's volledig aan bod komen binnen één stage terwijl andere thema's aandacht nodig hebben binnen meerdere stages.

figure 1

Stap 2: kies de meest leerzame activiteiten

De tweede stap in het curriculumontwerp was binnen ieder thema vast te stellen welke aspecten van de zorg zich goed lenen voor instructie, begeleiding en toetsing. Natuurlijk bevat ieder thema een grote hoeveelheid zorgtaken en de aios moeten die allemaal tot op zeker niveau leren. Wij accepteren dat aios met name het minder risicovolle klinische werk wel leren uit de dagelijkse routine.9 Om te besluiten welke zorgactiviteiten meer expliciete aandacht in de opleiding verdienen hebben wij het concept van de ‘Entrusta-ble Professional Activities’ (EPA) van Ten Cate gebruikt.10 Wij ontwikkelden drie criteria om EPA's te kiezen:

  • Een taak is van het hoogste belang voor de dagelijkse praktijk (core business).

  • Een taak heeft een hoog risico; er is een grote kans op fouten.

  • Een taak is zeer geschikt als voorbeeld van specifieke (algemene) CanMEDS competenties.

Wetenschappelijke verenigingen bleken uitstekend in staat op deze manier een beperkt aantal EPA's te benoemen binnen ieder thema. Over het algemeen werd er over core business en hoge risico EPA's al snel overeenstemming bereikt. De EPA's die als voorbeeld kunnen dienen voor specifieke CanMEDS competenties gaven wat meer discussie. Voorbeelden van zulke EPA's zijn ‘triage op de eerste hulp’ (organisatie), ‘leiderschap op de verloskamer’ (samenwerking), of ‘het evalueren van ongelukken op de operatiekamer’ (maatschappelijk handelen). Dit zijn taken waarmee aios de algemene competenties samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen en professionaliteit kunnen oefenen en laten zien. De focus op andere algemene competenties dan medisch expert, kennis & wetenschap en communicatie is relatief nieuw. Het is daarom belangrijk de hoe-veelheid aandacht die aan iedere algemene competentie wordt gegeven zorgvuldig uit te balanceren. De meeste ontworpen curricula bevatten twee tot vijf EPA's per thema die speciaal gericht zijn op de ontwikkeling van de nieuwe CanMEDS competenties. Dat resulteert in 50 tot 60 van zulke EPA's gedurende de hele lengte van de specialistenopleiding. Voor al die EPA's is coaching en toetsing nodig waarmee zichtbaar gemaakt wordt welke kennis, vaardigheden en attitude bovengemiddeld belangrijk gevonden worden.

Stap 3: gebruik het toetsarsenaal om diverse CanMEDS competenties te toetsen

Als de thema's gedefinieerd zijn en de EPA's gekozen rest de laatste stap. Deze behelst het juiste gebruik van het toetsarsenaal om EPA's te beoordelen (figuur 1). Het toetsarsenaal bevat diverse methoden.11 Bij het toetsen op de werkplek kan gebruik worden gemaakt van directe observaties (de korte praktijkbeoordeling – KPB – en de Objective Structured Assessment of Technical Skills – OSATS), van beoordelingen tijdens simulatietrainingen, van de documentatie van ervaringen in een logboek en van Critically Appraised Topics of clinical problems (CAT's). 360 graden beoordelingen zijn optioneel maar worden sterk aangeraden. Bovendien raadde de BBOV verenigingen aan mondelinge of schriftelijke kennistoetsen af te nemen en vaardigheids-laboratoria in te zetten om essentiële vaardigheden in gecontroleerde omstandigheden te trainen en te toetsen.

Verschillende toetsmethoden passen bij verschillende aspecten van de opleidingspraktijk. Voor elke EPA werd een toetsme-thode gekozen met focus op een beperkt aantal CanMEDS competenties. De algemene competentie ‘medische expert’ werd meestal gekozen en werd dan aangevuld met één of twee andere algemene competenties. De focus op enkele competenties per EPA zorgt voor een specifiekere feedback die daardoor meer waarde krijgt.12 Enerzijds gaat het erom dat praktijkobservaties plaatsvinden bij taken die de professie zelf met zorg uitkiest, anderzijds is het belangrijk zeker te stellen dat alle CanMEDS competenties voldoende aandacht krijgen.

Competentiegerichte opleiding in de praktijk: een driestaps cyclus

De opleidingsplannen die uit het driestaps curriculum ontwerpproces gekomen zijn leggen de basis voor een driestaps trainingscyclus.

Bijhouden van een portfolio

Tijdens een stage moet de aios focussen op het beheersen van een beperkt aantal thema's en de daarbij behorende EPA's die de vertaling van de leerdoelen zijn. Aios moeten bewijzen vergaren voor hun persoonlijke ontwikkeling en deze in hun portfolio bijeen brengen. De belangrijkste informatie voor het portfolio komt uit de toetsing in de praktijk. Die informatie moet worden aangevuld door bijvoorbeeld bewijzen van cursussen waar kennis en vaardigheden zijn bijgespijkerd. Het portfolio dient zo gestructureerd te worden dat het bruikbaar wordt voor de reflectie op de ontwikkeling als medische professional en op de bijbehorende sterkte / zwakte analyse. Samengevat gebruikt de aios het portfolio om op een gevalideerde manier antwoord te geven op de vragen ‘hoe gaat het’ en ‘wat wordt de volgende stap’.

Voortgangsgesprekken

In de eerste jaren van de opleiding wordt op zijn minst iedere drie maanden een formeel voortgangsgesprek gehouden, gebaseerd op het portfolio. Het resultaat van een voortgangsgesprek moet een tweedimensionaal plaatje zijn. De eerste dimensie is een globaal maar goed onderbouwd inzicht in de ontwikkeling van de aios in de verschillende CanMEDS competenties. De tweede dimensie is een meer gedetailleerd plaatje van de bekwaamheid in specifieke EPA's dan wel in thema's. Ter voorbereiding schrijven de aios een reflectie op hun ontwikkeling in elk van de zeven CanMEDS competenties. Deze reflectie is het eerste onderwerp op de agenda voor het gesprek met de opleider. Het globale beeld van de zeven algemene competenties moet een goede ontwikkeling van al die competenties garanderen, ook in de relatief onderbelichte competenties als samenwerking en organisatie. Daarnaast gebruiken aios het portfolio om hun bekwaamheid in specifieke EPA's dan wel in gehele thema's aan te tonen. Het tweede deel van de agenda van de voortgangsbespreking gaat ook over de aanvragen voor formele bekwaamverklaringen op deelterreinen.13 Bekwaam verklaard worden voor EPA's of thema's, en daarmee tot op zekere hoogte zelfstandig zorg mogen leveren passend bij die EPA's of thema's, wordt als de ultieme beloning beschouwd voor het succesvol afronden van delen van de opleiding. Het ‘jagen’ op bekwaamverklaringen is een praktische manier om leerdoelen expliciet te maken en om een helder overzicht te krijgen van de voortgang van de opleiding. Bovendien kan zo'n systeem van bekwaamverklaringen voor de omgeving duidelijk maken wat een aios eigenlijk kan. Dat draagt bij aan de patiëntvei-ligheid en aan een voor de maatschappij inzichtelijk opleidingsprogramma.

Samengevat zijn de reflectie op de CanMEDS competenties en de aanvragen van bekwaamverklaringen het uitgangspunt voor de agenda van het voortgangsgesprek met de opleider. Uiteindelijk resulteert dit in een gedeeld beeld over de voortgang van de aios en over een passend persoonlijk ontwikkelplan.

Persoonlijk ontwikkelplan: de cirkel rond

Op basis van het tweedimensionale plaatje kan de vraag ‘wat wordt de volgende stap’ beantwoord worden. De opleider en de aios bespreken die vraag, formuleren nieuwe leerdoelen en maken een planning: waar en wanneer kunnen de juiste ervaringen opgedaan worden en hoe kan de voortgang het best getoetst worden. De aios maakt korte notulen van dit gesprek waarin het persoonlijke ontwikkelplan voor de komende maanden beschreven staat. Bij twijfelachtig functioneren van de aios wordt een intensiever toetspro-gramma afgesproken en eventueel een op maat gesneden extra begeleiding.

Discussie

Het gepresenteerde model voor curriculumontwikkeling is een poging om drie werelden bij elkaar te brengen: die van de clinici, de onderwijskundigen en de maatschappij. Na uitgebreid nationaal en internationaal discussiëren waarbij vele clinici, onderwijskundigen en beleidsmakers betrokken waren, konden we een heldere aanpak uitstippelen die paste bij de principes van competentiegericht opleiden. Om te komen tot een goede curriculum-structuur was vooral nuttig het inzicht dat de ontwikkeling van een aios het beste in twee dimensies bekeken kan worden: enerzijds de ontwikkeling in de verschillende CanMEDS competenties en anderzijds de ontwikkeling op specifieke EPA's en thema's. Voor zover wij weten is zo'n tweedimensionaal beeld nog niet eerder beschreven in de literatuur.

Een internationaal perspectief

De gemengde formatieve en summatieve toetsing op de werkplek en de gerichte keuze van taken die getoetst worden ten behoeve van het reflectieve proces op basis van een portfolio, zijn terug te vinden in het eerste jaar van de opleiding Anesthesie in Denemarken.14 De Britse toetsprogram-ma's lijken meer ontwikkeld voor summa-tieve doeleinden15 en zijn duidelijk intensiever dan de onze. Tot nu toe zien wij meer in formatieve toetsing in het kader van dit leren van volwassenen. Bovendien zal er bij formatieve toetsing een kleinere kans zijn op bureaucratie en leidt dit tot effectiever omgaan met tijd en middelen. Wij staan een intensiever toetsprogramma voornamelijk voor wanneer er twijfel is of een aios de doelen van het curriculum wel gaat halen. Bij het competentiegerichte opleiden, zoals door de BBOV geadviseerd, ligt de focus op leren op de werkplek; dit sluit aan bij literatuur over toetsing op de werkplek en feedback.16 Wij raden kennis-testen aan maar niet op de overheersende manier waarop kennis getoetst wordt in bijvoorbeeld de Verenigde Staten.17

Bevorderen van implementatie

Bij het ontwerpen van nieuwe curricula voor specialistenopleidingen waren wij ons steeds bewust van de problemen die voortkomen uit veranderingen.18 Eén van de belangrijkste interventies om implementatieproblemen voor te zijn was het schrijverschap van de curricula binnen de diverse wetenschappelijke verenigingen te leggen. Een nadeel daarvan was dat er binnen de verschillende specialismen een behoorlijke variatie in curricula ontstond. Die verschillen en een niet uniforme terminologie kunnen lastig zijn voor organen die verantwoordelijk zijn voor bijvoorbeeld de visitatie en de kwaliteitscontroles. Daarom zijn kaders voor vorm en terminologie verder uitgewerkt. Sommige wetenschappelijke verenigingen wilden geen exemplarische EPA's aanwijzen om thema's te verbinden met CanMEDS competenties. Zij kozen voor een globalere manier van observatie van CanMEDS competenties. De BBOV vreest dat dit zou kunnen leiden tot een curriculum ‘in action’ dat sommige CanMEDS competenties onderbelicht laat.19

Het pilotproject ‘in VIVO’ dat bedoeld is om de implementatie van de nieuwe curricula voor Kindergeneeskunde en Obste-trie & Gynaecologie te faciliteren zal spoedig meer inzicht geven in dit soort onderwerpen. Dit project moet ook meer inzicht geven in de keuze van effectieve veranderstrategieën bij de overgang naar competentiegerichte opleidingsprogramma's. Een voorbeeld van zo'n verander-strategie is het betrekken van clinici bij het maken van opleidingsrichtlijnen. De eerste resultaten laten een positieve houding van de clinici zien ten opzichte van de nieuwe opleidingsprogramma's.20 In de praktijk zal de invoering van de driestaps trainingscyclus echter nog de nodige aandacht vragen en is vooral hierop gerichte training van opleiders en aios nodig. Om een goed praktijkvoorbeeld en rolmodel te zijn in de verschillende CanMEDS competenties moeten een aantal opleiders bijscholen in bijvoorbeeld samenwerking, organisatie en maatschappelijk handelen. We zijn nog altijd op zoek naar sterke impulsen om de medische staf te laten investeren in de nieuwe competentiegerichte opleidingen. Financiële impulsen alleen zijn waarschijnlijk onvoldoende.21

Onderzoeksvragen

De implementatie van grote onderwijskundige veranderingen bij het medische onderwijs verdient gedegen onderzoek. Deze verandering biedt ook belangrijke onderzoeksmogelijkheden in het maar beperkt onderzochte terrein van werkplek leren en toetsing.22 Voorbeelden van onderzoeksvragen zijn: ‘hoe goed is de transfer van adequate communicatie of teamwork in de ene EPA naar de kwaliteit van die communicatie in een andere EPA (in-houdspecificiteit)?’ En ‘hoeveel EPA's moet je beoordelen om vast te kunnen stellen dat iemand op dat terrein medisch goed functioneert?’ Andere vragen komen op rondom de introductie van de be-kwaamverklaringen. We weten dat alleen een grote praktijkervaring geen garantie is voor bekwaamheid.23 Het toekennen van verantwoordelijkheid aan aios is tot nu toe voornamelijk impliciet gebeurd.24 Door zulke processen expliciet te gaan maken komt er meer inzicht in leerprocessen op de werkplek.

Wereldwijd zijn bij het opleiden van medisch specialisten veranderingen zichtbaar.25 Ook in Nederland zijn wij, gestimuleerd door de publieke opinie en beleidsmakers, begonnen aan deze enigszins avontuurlijke opdracht. Het is volgens ons van het grootste belang om visie en ervaringen rondom deze in ons land en elders lopende projecten te delen. In zijn rol van adviseur heeft de BBOV eigenlijk een gebrek aan beschrijvingen van dergelijke projecten in de literatuur ervaren. Dit artikel was gefocust op onze visie. Wij nodigen anderen uit hun visie met ons te delen.

Wat hebben we geleerd?

  • Een geschikte methode voor curriculumontwikkeling voor de specialistenopleidingen bestaat uit: eerst het structureren van de inhoud van de opleiding in thema's, vervolgens het binnen thema's leerzame en toetsbare taken definiëren en uiteindelijk uit het kiezen van de daarvoor passende toetsinstrumenten.

  • Een competentiegerichte toetsstrate-gie die onderscheid maakt tussen de voortgaande ontwikkeling binnen CanMEDS competenties enerzijds en de toename van bekwaamheid in specifieke taken anderzijds, past bij de eisen van de kliniek.

  • Een toetsprogramma dat zich baseert op exemplarische professionele activiteiten is in staat het beschreven curri- culum en het curriculum in action bij elkaar te brengen.

  • De cultuur van ieder specialisme kan worden gerespecteerd bij het gebruik van ons driestaps systeem van curriculumontwikkeling doordat het variatie in vorm en focus mogelijk maakt.

Belangenconflict: geen gemeld

Financiële ondersteuning: geen gemeld