Samenvatting
Ik kan het niet vaak genoeg herhalen: ons doel is niet om de resultaten van RCT’s te verguizen, maar om erop te wijzen dat ze wel eens niet zo onherroepelijk zouden kunnen zijn als hun pleitbezorgers claimen.
This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.
Notes
Dat wil zeggen: de streepjes stonden in de brief echt op de verkeerde plaats.
Op mijn kritische e-mail aan de VGCt kreeg ik van de (toenmalige) directeur het volgende antwoord: ‘De VGCt beweert natuurlijk niet dat de cognitieve gedragstherapie een panacee is voor alles. Maar kennelijk kan die boodschap wel gelezen worden in onze teksten. Wat we wel staande kunnen en willen houden is dat CGT aantoonbaar effectief is voor allerlei psychische aandoeningen en als (toegevoegde) behandeling bij allerlei medische aandoeningen ofwel, in de woorden van voorzitter Cas Schaap, voor het hele handboek psychopathologie en het handboek medische psychologie. Daarmee zegt de VGCt dan niets over andere vormen van psychotherapie die effectief (zouden kunnen) zijn. Wij zullen onze teksten bijstellen.’
Het was natuurlijk sportief dat zij na één briefje van mij hun teksten al wilden corrigeren. Minder geruststellend was het citaat van de nieuwe voorzitter van de VGCt, dat CGT aantoonbaar effectief is ‘voor het hele handboek psychopathologie en het handboek medische psychologie’. Daaruit spreekt dezelfde arrogantie waar ik eerder over viel.
De EBP task force heeft uiteindelijk de volgende definities omarmd: ‘Evidence-based practice in de psychologie (EBPP) is de integratie van het beste beschikbare onderzoek met klinische expertise in de context van kenmerken van de patiënt, diens cultuur en voorkeuren’ (Levant, 2005, p. 5). En: ‘EBPP is het ruimere begrip. EST vertrekt vanuit een behandeling en vraagt of zij in welomschreven omstandigheden effectief is voor een bepaalde stoornis of een bepaald probleem. EBPP begint bij de patiënt en vraagt welk bewijsmateriaal (inclusief relevante resultaten van RCT’s) de psycholoog kan helpen om het beste behandelresultaat te bereiken. Daarenboven zijn EST’s specifieke psychologische therapieën waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn in gecontroleerde klinische proeven, terwijl EBPP een breder scala van klinische activiteiten omvat (zoals psychodiagnostiek, gevalsbeschrijving [case formulation], therapeutische-relatievorming). Als zodanig is EBPP de uitdrukking van een besluitvormingsproces met als doel verschillende soorten onderzoeksresultaten – met inbegrip van, maar niet beperkt tot RCT’s – in het behandelproces te integreren’ (Levant, 2005, p. 6).
Alle cursiveringen in citaten zijn van mij (ml.)
In hun proloog schrijven Norcross, Beutler en Levant (2005, p. 7): ‘60 tot 90% van de EST’s die tot op heden dat keurmerk hebben gekregen op grond van de beslissingsregels van Divisie 12 [van de APA] zijn cognitief-gedragstherapeutische behandelingen (...).’
Een nuancering is hier op haar plaats: de RCT, de adellijke vertegenwoordiger van het effectonderzoek, is de facto een theorievijandige vorm van onderzoek, maar nietper definitie. Er zijn wel degelijk theoretisch-wetenschappelijk verantwoorde RCT’s mogelijk. Ze worden alleen niet of nauwelijks gedaan. De lezer moet zich dus steeds realiseren dat de kwalen die hier aan RCT’s worden toegeschreven niet inherent zijn aan gerandomiseerd-gecontroleerd experimenteel onderzoek, maar alleen aan de huidige toepassing ervan (ook aangeduid als de ‘EST-methodologie’): RCT’s die leiden tot panklare EST’s.
‘Het prototypische onderzoek over depressie sloot patiënten uit met zelfmoordfantasieën of comorbide middelenmisbruik, terwijl beide symptomen veel voorkomen bij depressieve patiënten. Voor paniek waren de prototypische uitsluitingscriteria: gematigde tot ernstige agorafobische vermijding, iedere bijkomende as-I- of as-II-stoornis die onmiddellijke behandeling behoefde, ernstige depressie die primair werd geacht en recente eerdere therapie. Prototypische uitsluitingscriteria voor gegeneraliseerde angststoornis waren ernstige depressie, middelenmisbruik en suïcidaliteit. (...) Voor alle drie de stoornissen tendeerden de criteria naar uitsluiting van patiënten die ernstiger problemen hadden, meer comorbiditeit vertoonden en moeilijker te behandelen waren, zoals patiënten met borderlinetrekken met een grotere kans op suïcide en middelenmisbruik’ (646). Tel uit je winst.
Ik heb ‘in the community’ al naar het uitkwam nu eens met ‘in de GGZ’, dan weer met ‘in de dagelijkse praktijk’ vertaald.
Allegiance is hier afwisselend vertaald met ‘voorkeur’ en met ‘loyaliteit’.
Dat in RCT’s voor (ultra)korte behandelingen werd (en nog steeds wordt) gekozen, stoelde aanvankelijk niet op enig empirisch fundament of theorie, maar had louter pragmatische redenen: zo was het bij vergelijking van farmaco- en psychotherapie van belang de behandelingsduur voor de twee condities min of meer gelijk te houden. Bovendien eist het statistische design dat de varia(n)tie binnen de experimentele condities niet te groot wordt, waardoor langere therapieën moeilijk te onderzoeken zijn: hoe langer de behandeling des te meer variabiliteit. Naturalistisch (niet-experimenteel) onderzoek naar psychotherapie laat consequent een ‘dosis-responsrelatie’ zien, dat wil zeggen: langere therapieën, in het bijzonder die langer dan 1 of 2 jaar, zijn effectiever dan korte behandelingen. Zulk onderzoek laat ook zien dat in 5 tot 16 sessies weliswaar aanzienlijke verlichting van symptomen optreedt, maar dat voor duurzame ‘rehabilitatie’ een langere behandeling vereist is. Westen concludeert uit zijn eigen naturalistische onderzoek (Morrison, Bradley & Westen, 2003): ‘Toen Morrison et al. (2003) clinici indeelden naar theoretische oriëntatie (...) bleken de kortste behandelingen, wat niet verrassend is, de cognitief-gedragstherapeutische te zijn. Maar zelfs deze behandelingen waren gemiddeld bijna twee keer zo lang als geprotocolleerde CGT’s voor dezelfde stoornissen [depressie, paniek en GAD]’ (647). Westen verwerpt de mogelijkheid dat het hier om inefficiënte behandeling of om zakkenvullende therapeuten gaat: ‘[H]et resultaat dat RCT’s voor deze stoornissen consequent te zien geven – dat de gemiddelde patiënt aan het eind van het experiment met kortdurende psychotherapie niet vrij van symptomen is –, suggereert dat clinici naar alle waarschijnlijkheid reageren op de situatie dat patiënten dan nog altijd klinisch relevante symptomen vertonen. In de tweede plaats was [in het onderzoek van Morrison en anderen] comorbiditeit eerder regel dan uitzondering. (...) Over het geheel van stoornissen en theoretische oriëntaties verdubbelde de gemiddelde therapieduur als de patiënt enige vorm van as-I- of as-II-comorbiditeit vertoonde en ook de aanwezigheid van klinisch belangrijke persoonlijkheidsproblemen voorspelde de therapieduur’ (647).
Het naturalistische onderzoek van Thompson-Brenner & Westen (2004a, 2004b) was eveneens onderzoek onder clinici, maar nu over boulimia: ‘Opnieuw rapporteerden clinici van alle theoretische oriëntaties dat zij patiënten veel langduriger behandelden dan de 16 tot 20 sessies die worden voorgeschreven in de meest onderzochte en verspreide protocollen. Hoewel cognitief-gedragstherapeutische behandelingen van kortere duur waren dan eclectisch/integratieve en psychodynamische therapieën omvatte de gemiddelde CGT 69 sessies, aanzienlijk meer dan de 19 die worden voorgeschreven in het protocol. (...) Deze onderzoeksgegevens stemmen overeen (...) met de dosis-responsrelatie, die in vrijwel alle naturalistische onderzoeken wordt gevonden en die aangeeft dat een patiënt gemiddeld gesproken een grotere verbetering vertoont naarmate de behandeling uitgebreider is, en dat geldt zeker als de patiënt persoonlijkheidsproblematiek heeft’ (648).
Ook op filosofische gronden valt goed te verdedigen dat een EST- en RCT-monopolie moet worden vermeden: leve het pluralisme van filosofieën en empirische methoden (Slife, Wiggins & Graham, 2005).
Deze formulering en de conclusie dat het popperiaanse project ‘failliet’ is, ontleen ik aan de filosoof Philipse (2002).
Literatuur
Ablon, J.S., & Marci, C. (2004). Psychotherapy process: The missing link. Comment on Westen, Novotny, and Thompson-Brenner. Psychological Bulletin, 130, 664-668.
Albersnagel, F. (2004). De tijd zal het leren. Reactie op Takens’ bespreking van de CBO-conceptrichtlijn depressie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 432-435.
Balkom, A.J.L.M. van, Vliet, I.M. van, & Spinhoven, P. (2004). De CBO-richtlijn angststoornissen. Reactie op ‘Richtlijnen en denkwijzen' van Roelf Jan Takens. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 436-438.
Broeke, E. ten, Korrelboom, K., & Meijer, S. (2000). De verborgen agenda van Wouter Gomperts en het Nederlands Psychoanalytisch Instituut. Tijdschrift voor Psychotherapie, 26, 36-40.
Burg, W. van den (1994). De werkzaamheid van antidepressiva. Blikvernauwing in de biologische psychiatrie. MGv, 49, 1195-1210.
Burg, W. van den (1995). Blikvernauwing in de biologische psychiatrie. Antwoord aan Slooff en Den Boer. MGv, 50, 288-292.
Burg, W. van den (1998a). De (in)effectiviteit van psychofarmaca. Dth, 18, 5-68.
Burg, W. van den (1998b). De (in)effectiviteit van psychofarmaca. Antwoord aan Kahn en Cath. Dth, 18, 196-211.
Duncan, B.L., & Miller, S.D. (2005). Treatment manuals do not improve outcomes. In J.C. Norcross, L.E. Beutler & R.F. Levant (Eds.), Evidence-based practices in mental health. Debate and dialogue on the fundamental questions (pp. 140-149). Washington DC: American Psychological Association.
Eddy, K.T., Dutra, L., & Westen, D. (2004). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Atlanta, GA: Emory University. (Ongepubliceerd manuscript)
Goldfried, M.R., & Eubanks-Carter, C. (2004). On the need for a new psychotherapy research paradigm: Comment on Westen, Novotny, and Thompson-Brenner (2004). Psychological Bulletin, 130, 669-673.
Gomperts, W.J. (1999). De kortzichtige eenvoud van het depressieprotocol. Een kritisch commentaar vanuit het Nederlands Psychoanalytisch Instituut. Tijdschrift voor Psychotherapie, 25, 87-103.
Haaga, D.A.F. (2004). A healthy dose of criticism for randomized trials: Comment on Westen, Novotny, and Thompson-Brenner (2004). Psychological Bulletin, 130, 674-676.
Healy, D. (1997). The anti-depressant era. Cambridge: Harvard University Press.
Healy, D. (2002). The creation of psychopharmacology. Cambridge: Harvard University Press.
Herbert, J.D., Lilienfeld, S.O., Lohr, J., Montgomery, R.W., O’Donohue, W.T., Rosen, G.M., & Tolin, D.F. (2000). Science and pseudo-science in the development of eye movement desensitization and reprocessing: implications for clinical psychology. Clinical Psychology Review, 20, 945-971. (Vertaling in: Toegang tot de Psychotherapie Internationaal, 2001, nr. 3, pp. 304-343).
Jaspers, J.P.C. (2000). Cognitieve gedragstherapie: panacee of placebo? Tijdschrift voor Psychotherapie, 26, 185-192.
Klooster, G. ten (2005). Het paard en de wagen. Enkele reacties op de controverse over de NVM-profielinterpretatie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 238-240.
Lambert, M.J. (1992). Psychotherapy outcome: Implications for integrative and eclective psychotherapists. In J.C. Norcross & M.R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129).New York: Basic Books.
Levant, R.F. (2005). Report of the 2005 presidential task force on evidence-based practice. Washington DC: American Psychological Association. (www.apa.org/practice/ebpreport)
Lietaer, G. (1995). Vergelijkend proces- en effectonderzoek in de psychotherapie: een pleidooi voor integratie? Tijdschrift voor Psychotherapie, 21, 194-206.
Luborsky, L.B., & Barrett, M.S. (2005). Theoretical allegiance. In J.C. Norcross, L.E. Beutler & R.F. Levant (Eds.), Evidence-based practices in mental health. Debate and dialogue on the fundamental questions (pp. 257-267). Washington DC: American Psychological Association.
Morrison, K., Bradley, R., & Westen, D. (2003). The external validity of controlled clinical trials of psychotherapy for depression and anxiety: A naturalistic study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 76, 109-132.
Muris, P. (2002). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Een reactie. Psychopraxis, 4, 52-53.
Norcross, J.C., Beutler L.E., & Levant, R.F. (Eds.) (2005). Evidence-based practices in mental health. Debate and dialogue on the fundamental questions. Washington DC: American Psychological Association.
Philipse, H. (2002). Lezing ‘Karl Popper (1902-1994)’, in de reeks ‘Filosofen van de twintigste eeuw’ (Studium Generale). Utrecht, 19 maart.
SEPI (2004). On ‘On psychotherapy research’. SEPI Forum, maart-april 2004. (www.cyberpsych.org/sepi/research.html)
Slife, B.D., Wiggins, B.J., & Graham, J.T. (2005). Avoiding an EST Monopoly: Towards a pluralism of philosophies and methods. Journal of Contemporary Psychotherapy, 35, 83-97.
Takens, R.J. (2004a). Richtlijnen en denkwijzen. Een reactie op de Conceptrichtlijnen depressie en angststoornissen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 39-51.
Takens, R.J. (2004b). Te kort door de bocht. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 439-444.
Thompson-Brenner, H., Glass, S., & Westen, D. (2003). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for bulimia nervosa. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 269-287.
Thompson-Brenner, H., & Westen, D. (2004a). Accumulating evidence for personality subtypes in eating disorders: Differences in comorbidity, adaptive functioning, treatment response, and treatment interventions in a naturalistic sample. Boston University, Boston. (Ongepubliceerd manuscript)
Thompson-Brenner, H., & Westen, D. (2004b). A naturalistic study of psychotherapy for bulimia nervosa: Comorbidity, outcome, and therapeutic interventions in the community. Boston University, Boston. (Ongepubliceerd manuscript)
Veeninga, A., & Hafkenscheid, A. (2005). De plaats van EMDR in de behandeling van posttraumatische stressstoornis. Gedragstherapie, 38, 275-284.
Wampold, B.E. (2001) The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Wampold, B.E. (2005). Not a scintilla of evidence to support empirically supported treatments as more effective than other treatments. In J.C. Norcross, L.E. Beutler & R.F. Levant (Eds.), Evidence-based practices in mental health. Debate and dialogue on the fundamental questions (pp. 299-308). Washington DC: American Psychological Association.
VGCt (2005a). Brief bij ‘Folders Gedragstherapie en Cognitieve Therapie’. 26 oktober.
VGCt (2005b). Persbericht. 23 november.
Westen, D. (2005). Patients and treatments in clinical trials are not adequately representative of clinical practice. In J.C. Norcross, L.E. Beutler & R.F. Levant (Eds.), Evidence-based practices in mental health. Debate and dialogue on the fundamental questions (pp. 161-171). Washington DC: American Psychological Association.
Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 875-899.
Westen, D., Novotny, C.M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirical supported psychotherapies: Assumptions, findings and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130, 631–663.
Westen, D., Novotny, C.M., & Thompson-Brenner, H. (2005). EBP ≠ EST: Reply to Crits-Christoph et al. (2005) and Weisz et al. (2005). Psychological Bulletin, 131, 427-433.
Author information
Authors and Affiliations
Additional information
max lauteslager, psycholoog, werkt voor de Stichting Tijdschrift voor Psychotherapie.
Correspondentieadres: p/a Redactiebureau TvP, Maliebaan 50B, 3581 CS Utrecht.
E-mail: maxlaut@planet.nl of tydsvpst@euronet.nl
Het hoeft geen betoog dat ik hier een persoonlijk standpunt verkondig dat niet noodzakelijk overeenkomt met dat van de redactie. Veel dank aan Myriam Van Gael en Gerjan ten Klooster voor hun aanmoedigingen om dit artikel te schrijven en voor hun commentaar op eerdere versies. Paul Verhaeghe, Myriam Van Gael en Hans Snijders dank ik voor het opsturen van belangrijke literatuur. Het woord ‘evidence-beest’ ontleen ik aan Ten Klooster (2005), die het op zijn beurt – naar eigen zeggen – van iemand anders heeft gejat.
About this article
Cite this article
Lauteslager, M. Het evidence-beest heeft kuren. PSIE 32, 214–225 (2006). https://doi.org/10.1007/BF03062231
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/BF03062231