Hautkrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Malignität der hellhäutigen Bevölkerung mit einer seit Jahrzehnten steigenden Inzidenz. Entscheidend für den Schutz vor und die Prognose von Hautkrebs ist die Anwendung von Sonnenschutzmaßnahmen bzw. die Inanspruchnahme eines Hautkrebsscreenings. Bislang sind das Primär- und Sekundärpräventionsverhalten der ländlichen Bevölkerung in Deutschland noch unzureichend erforscht.

Hintergrund und Fragestellung

Hautkrebs, eingeschlossen Keratinozytenkarzinom (KC; Hauptvertreter: Basalzell‑, Plattenepithelkarzinom und aktinische Keratose) und malignes Melanom, ist weltweit die häufigste Malignität der hellhäutigen Bevölkerung mit einer seit Jahren kontinuierlich steigenden Inzidenz [15, 26, 27]. Schätzungen zufolge stellt ein Drittel der diagnostizierten malignen Erkrankungen weltweit Hautkrebs dar [26]. Hauptrisikofaktor für die Entstehung des KC ist die Exposition gegenüber solarer ultravioletter (UV-)Strahlung [10]. So wurden 2015 das Plattenepithelkarzinom und multiple aktinische Keratosen in Deutschland als Berufskrankheit anerkannt [9]. Die Anwendung von Sonnenschutzmaßnahmen wie topische Lichtschutzpräparate oder Kopfbedeckung sind wichtig für die Hautkrebsvorbeugung (= Primärprävention) [10]. Für eine erfolgreiche Behandlung ist eine frühzeitige Diagnosestellung entscheidend; was mitunter zur Implementierung eines deutschlandweiten Hautkrebsscreenings in die gesetzliche Gesundheitsversorgung im Jahr 2008 führte (= Sekundärprävention) [6].

Obwohl aktuelle Studien für Deutschland einerseits auf ein geringeres Hautkrebsrisiko andererseits auf eine spätere Diagnosestellung sowie Behandlung von Hautkrebs für die ländliche Bevölkerung verglichen mit der Stadtbevölkerung hinweisen [3, 17], liegen bisher kaum Daten zur Inanspruchnahme von Sonnenschutzmaßnahmen in der ländlichen Bevölkerung Deutschlands vor. Basierend auf Untersuchungsergebnissen anderer Länder [7, 13] und verschiedener Außenberufsgruppen in Deutschland, die überwiegend im ländlichen Raum tätig sind [25, 28, 30], lässt sich jedoch eine geringe Anwendung von Sonnenschutzmaßnahmen in der deutschen Landbevölkerung ableiten.

Ziel der Studie war es daher, das Risiko- und Präventionsverhalten von ländlichen Bevölkerungen konkret am Beispiel des bayerischen Waldes zu untersuchen und hieraus Subgruppen mit besonderem Handlungsbedarf zu identifizieren. Langfristig sollen, darauf basierend, zielgruppenorientierte und evidenzbasierte Präventionsstrategien für den ländlichen Raum entwickelt werden können.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Studiendesign

Im ersten Quartal 2017 wurde eine Querschnittstudie im Bayerischen Wald (Landkreise Cham, Freyung-Grafenau, Passau und Regen), der gemäß Bundesregierung als „ländlicher Raum“ klassifiziert wird [1], durchgeführt. Probanden mussten nach entsprechender Aufklärung schriftlich einer Studienteilnahme zustimmen. Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München genehmigt (Aktenzeichen 584/16 S). Die Präsentation dieser Studie erfolgt gemäß der STROBE-Checkliste (STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) [23].

Studienpopulation

Die Probandenrekrutierung erfolgte in Wartezimmern von 19 niedergelassenen Ärzten aus 4 Fachrichtungen (Allgemeinmedizin [n = 10], innere Medizin [n = 2], Orthopädie [n = 6] und Chirurgie [n = 1]) in den oben gelisteten Landkreisen. Acht der allgemeinmedizinischen Praxen hatten einen Zusatzvertag Hautkrebsscreening. Die Praxen wurden über ein Schneeballsystem (Startpunkt: eine hausärztliche und eine orthopädische Praxis, zu denen bereits ein Kontakt bestand) aus dem gesamten Bayerischen Wald rekrutiert. Die Fragebögen lagen in den Wartezimmern der Praxen aus und wurden zum Teil von den Arzthelferinnen, Ärzten und dem Studienteam beworben. Um ein Selektionsbias möglichst gering zu halten, wurden Patienten und deren Begleitpersonen (≥18 Jahre) eingeschlossen.

Papierbasierter Fragebogen

Der anonymisierte Fragebogen wurde eigens für diese Studie entwickelt. Es wurden neben Angaben zum Geschlecht und Alter (in Jahren) eine Frage zur Präsenz bereits bekannter Hauterkrankungen (ja/nein) sowie 3 Fragen zum Präventions- und Risikoverhalten bezüglich Hautkrebs abgefragt. Dabei wurden die Verwendung verschiedener Primärpräventionsmaßnahmen (Sonnencreme, Kopfbedeckung, Schutzkleidung, das Meiden der Mittagssonne, keine Schutzmaßnahme) mit einer Mehrfachfrage, die Inanspruchnahme eines Hautkrebsscreenings (ja/nein) als Sekundärpräventionsmaßnahme und die durchschnittliche Stundenanzahl solarer UV-Exposition getrennt für Sommer und Winter auf einer 4‑stufigen Antwortskala (<1, 1 bis maximal 3, >3 bis 6, >6) erfasst (Tab. 1).

Tab. 1 Fragen an die Teilnehmer zu allgemeiner Demografie, Vorhandensein einer Hauterkrankung sowie dem Risiko- und Präventionsverhalten in Bezug auf Hautkrebs im selbstverwaltenden, papierbasierten Fragebogen N = 880
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Die ausgefüllten Fragebögen wurden an das Studienzentrum zurückgesendet und mit EpiInfo (Centres für Diseases Control and Prevention, Atlanta) digitalisiert.

Statistik

Kategoriale Variablen wurden anhand von absoluten und relativen Häufigkeiten und stetige Variablen anhand von Mittelwerten und Standardabweichung (SD) ausgewertet.

Für die weiteren Analysen wurde das Alter in Jahren gemäß den Altersgruppen des Robert Koch-Institutes kategorisiert (18 bis 34, 35 bis 44, 45 bis 54, 55 bis 64, ≥65 Jahre) [12]. Um Faktoren zu ermitteln, die mit der Nichtinanspruchnahme der Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen Sonnencreme, Kopfbedeckung, Schutzkleidung, Meiden der Mittagssonne und Hautkrebsscreening assoziiert waren, wurden Chi2-Tests bzw. der exakte Test von Fisher mit eben diesen abhängigen Variablen durchgeführt. Als unabhängige Variablen wurden jeweils die Alterskategorien, das Geschlecht (männlich/weiblich), das Vorhandensein einer Hauterkrankung (ja/nein) sowie die Stunden im Freien im Sommer und im Winter (<1, 1–3, >3–6, >6 h) herangezogen. Multiple logistische Regressionen wurden zur Adjustierung der Assoziationen berechnet. In die Modelle wurden die Stundenanzahl im Freien im Sommer sowie im Winter, das Geschlecht, die Alterskategorien sowie das Vorhandensein von Hauterkrankungen als unabhängige Variablen eingefügt. Anschließend wurden Subgruppen für auffälliges Risikoverhalten gebildet und deren Chancen berechnet. Die Assoziationen wurden als Odds Ratio (OR) mit 95 %-Konfidenzintervall (KI) präsentiert. Beobachtungen mit fehlenden Werten wurden vorerst nur in der deskriptiven Analyse berücksichtigt. Um ein potenzielles Response-Bias aufgrund fehlender Angaben zum Thema quantifizieren zu können, wurden schließend Sensitivitätsanalysen vorgenommen. Dafür wurde für die Subgruppen mit einem erhöhten Risiko die Nichtverwendung von Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen für 2 fiktive Szenarien errechnet, in denen die Studienteilnehmer, die keine Angaben zu dem Risiko- und Schutzverhalten gemacht haben, entweder alle mit „Ja“ oder mit „Nein“ geantwortet hätten. Alle p-Werte von <0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Für die statistischen Analysen wurde die Software IBM SPSS Statistics Version 24.0 (International Business Machines Corporation, Armonk, USA) verwendet.

Ergebnisse

Soziodemografische Daten und Hautgesundheit

Von insgesamt 930 Teilnehmern wurden 46 Personen ausgeschlossen, die keine der Fragen zum individuellen Präventions- oder Risikoverhalten beantwortet hatten, und 4, die nicht in den untersuchten Landkreisen lebten. Die Studienpopulation setzte sich demnach aus 880 Personen (♀ = 508 [57,7 %], ♂ = 356 [40,5 %], keine Angabe = 16 [1,8 %]) mit einem mittleren Alter von 49,5 Jahren (SD ± 15,5; Range = 18–87) zusammen (Tab. 1). Personen, die aus der Analyse ausgeschlossen wurden, waren im Mittel 7,5 Jahre älter (p = 0,001). Keine Häufigkeitsunterschiede zeigten sich zwischen den ein- und ausgeschlossenen Studienteilnehmern in der Geschlechterverteilung (p = 0,727), der bisherigen Inanspruchnahme eines Hautkrebsscreenings (p = 0,331) und dem Bestehen einer Hauterkrankung (p = 0,564). Zwischen den Praxen und Fachgebieten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Inanspruchnahme eines Hautkrebsscreenings (p = 0,238 bzw. p = 0,823) und dem Bestehen einer Hauterkrankung (p = 0,122 bzw. p = 0,403). Insgesamt gaben 15,7 % (n = 134) der Befragten zum Befragungszeitpunkt an, an einer Hauterkrankung zu leiden.

Risikoverhalten

Insgesamt gaben 17,8 % (n = 157) der Teilnehmer an (♀ 11,2 %, ♂ 26,7 %, p < 0,001), sich im Sommer länger als 6 h täglich im Freien aufzuhalten, für den Winter berichteten dies 4,5 % (n = 40) aller Teilnehmer (♀ 0,8 %, ♂ 9,8 %, p < 0,001) (Tab. 1).

Primär- und Sekundärprävention

Insgesamt gaben 17,4 % (n = 153) der Teilnehmer an, keinerlei Sonnenschutzmaßnahmen zu treffen, wenn sie sich im Freien aufhalten. Die am häufigsten berichtete Schutzmaßnahme war Sonnencreme (64,9 %), gefolgt von Kopfbedeckung (37,0 %) und dem Meiden der Mittagssonne (36,8 %). Lediglich 4,8 % der Teilnehmer gaben an, Sonnenschutzkleidung während ihres Aufenthaltes im Freien zu tragen (Tab. 1). Insgesamt berichteten 53,6 % der Studienpopulation, bereits jemals an einem Hautkrebsscreening teilgenommen zu haben.

Die Tab. 2 zeigt, basierend auf den jeweiligen personenbeschreibenden und verhaltensbedingten Faktoren, den Anteil der Teilnehmer, die laut Selbstauskunft keine der jeweiligen Präventionsmaßnamen nutzten.

Tab. 2 Ergebnisse der Analysen für die Nichtinanspruchnahme der Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen und den personenbeschreibenden und verhaltensbedingten Faktoren (N = 880)
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In der multiplen logistischen Regression zeigte sich, dass Männer ein 1,6-mal so hohes Risiko hatten (95%-KI: 1,07–2,44), keine Sonnenschutzmaßnahme zu verwenden (Tab. 2). Lediglich bei keiner Verwendung von Kopfbedeckung waren Frauen mit einem höheren Risiko (OR: 1,8, 95%-KI: 1,31–2,53) assoziiert als Männer. Ausgehend von den 65+-Jährigen zeigten die 35- bis 44- sowie die 55- bis 64-Jährigen ein geringeres Risiko für keine Verwendung von Sonnencreme (OR: 0,3, 95%-KI: 0,16–0,60 bzw. OR: 0,6, 95%-KI: 0,38–0,95), und für keine Meidung der Mittagssonne stieg mit absteigendem Alter das Risiko bis um das 6,5-Fache unter den 18- bis 34-Jährigen (Tab. 2). Der Aufenthalt von weniger als 6 h pro Tag im Freien während des Sommers war mit einem signifikant geringeren Risiko für die Exposition gegenüber der Mittagssonne (z. B. OR1–3h: 0,5, 95%-KI: 0,25–0,85) und für die Nichtinanspruchnahme des Hautkrebsscreenings (z. B. OR>3–6 h: 0,6, 95%-KI: 0,34–0,90) assoziiert (Tab. 2).

In Abb. 1a sind die in der multiplen logistischen Regression auffälligen Gruppen in Subgruppen zusammengefasst und deren Odds Ratio und 95 %-KI zu deren jeweiliger Referenzgruppe dargestellt.

Abb. 1
figure 1

a Subgruppen, die mit einem erhöhten Risiko für die Nichtverwendung von Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen assoziiert waren (Risikogruppe vs. Referenzgruppe). Die im ersten Schritt identifizierten Subgruppen, die mit einer höheren Chance für die Nichtinanspruchnahme von Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen assoziiert waren (logistische Regression adjustiert nach Geschlecht, Alter, Stundenanzahl im Freien im Sommer und Winter, Vorliegen einer Hauterkrankungen), vs. die jeweilige Referenzgruppe. OR Odds Ratio, 95 %-KI 95 %-Konfidenzintervall. b Sensitivitätsanalyse für Subgruppen, die mit einem erhöhten Risiko für die Nichtverwendung von Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen assoziiert waren (Risikogruppe vs. Referenzgruppe). Sensitivitätsanalyse für die im ersten Schritt identifizierten Subgruppen, die mit einer höheren Chance für die Nichtinanspruchnahme von Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen assoziiert waren (logistische Regression adjustiert nach Geschlecht, Alter, Stundenanzahl im Freien im Sommer und Winter, Vorliegen einer Hauterkrankung), vs. die jeweilige Referenzgruppe (logistische Regression adjustiert nach Geschlecht, Alter, Stundenanzahl im Freien im Sommer und Winter, Vorliegen einer Hauterkrankung). Um ein potenzielles Response-Bias durch fehlende Angaben zum Risiko- und Schutzverhalten quantifizieren zu können, wurden 2 Szenarien betrachtet, in denen alle Personen mit fehlenden Angaben Schutzverhalten (Szenario 1) bzw. Risikoverhalten (Szenario 2) berichtet hätten. Für diese Analyse wurden alle 930 Studienteilnehmer eingeschlossen, die teilgenommen hatten. OR Odds Ratio, 95 %-KI 95 %-Konfidenzintervall, S1 Szenario, S2 Szenario 2

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Sensitivitätsanalyse

Um ein potenzielles Response-Bias durch fehlende Angaben zum Risiko- und Schutzverhalten quantifizieren zu können, wurden in Abb. 1b 2 Szenarien betrachtet, in denen alle Personen mit fehlenden Angaben ein Schutzverhalten (Szenario 1) bzw. Risikoverhalten (Szenario 2) berichtet hätten. Für diese Analyse wurden alle 926 Studienteilnehmer eingeschlossen, die teilgenommen hatten und in den untersuchten Landkreisen wohnten. In keinem der beiden Szenarien zeigten sich signifikante Veränderungen in der OR für die jeweiligen Risikogruppen (Abb. 1b).

Diskussion

Dies ist eine der ersten Studien, die das Präventionsverhalten in Bezug auf Hautkrebs für den ländlichen Raum in Deutschland untersucht und Risikogruppen identifiziert. Abhängig von der jeweiligen Präventionsmaßnahme erweisen sich die untersuchten personenbeschreibenden und verhaltensbedingten Faktoren Alter, Geschlecht, bestehende Hauterkrankung, tägliche Aufenthaltsdauer im Freien im Sommer sowie im Winter als unterschiedlich starke Einflussfaktoren für deren Nutzung. Wie in früheren Studien [11, 13, 14, 18, 21] ergriffen teilnehmende Männer in dieser Studie seltener Sonnenschutzmaßnahmen und nahmen seltener das in Deutschland ab dem 35. Lebensjahr empfohlene Hautkrebsscreening in Anspruch. Ein ähnliches Risikoverhalten ließ sich für die Gruppe der jungen Erwachsenen feststellen. Auffällig war zudem, dass Personen mit höherer UV-Exposition im Sommer seltener ein Hautkrebsscreening in Anspruch nahmen als diejenigen, die sich weniger im Freien aufhielten.

Wie auch in anderen Studien war Sonnencreme in der vorliegenden Untersuchung die am häufigsten berichtete Sonnenschutzmaßnahme [2, 20]. Vergleicht man die Werte der ländlichen Bevölkerung in dieser Untersuchung allerdings mit Daten zur Stadtbevölkerung Deutschlands [2], lässt sich ähnlich wie in anderen Ländern [7, 13] ein Stadt-Land-Gefälle in der Verwendung von Sonnencreme (87 % Stadt vs. 65 % Land) sowie Sonnenschutzkleidung inklusive Kopfbedeckung (56 % Stadt vs. 40 % Land) vermuten.

In der vorliegenden Arbeit wird bei der Einteilung in Risikogruppen deutlich, dass das männliche Geschlecht mit inadäquatem Präventionsverhalten assoziiert war, was im Konsens mit früherer Literatur ist [11, 13, 14, 18, 24] und vermutlich mitunter auf ein geringeres Gesundheitsbewusstsein der Männer zurückzuführen ist [4]. Frauen nutzten lediglich seltener eine Kopfbedeckung zum Schutz vor UV-Strahlung, was auch schon für andere Länder gezeigt werden konnte [13, 14]. Während die über 65-Jährigen laut Selbstauskunft zwar sehr selten Sonnencreme verwenden, nutzten im Vergleich dazu die Jüngeren, v. a. die 18- bis 34-Jährigen, insgesamt weniger Sonnenschutzmaßnahmen, insbesondere Kopfbedeckung und Sonnschutzkleidung. Da die Exposition gegenüber solarer UV-Strahlung besonders in den jungen Jahren und kumulativ über Jahrzehnte hinweg der Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Hautkrebs ist [19], erscheint es unumgänglich, das Präventionsverhalten von jungen Erwachsenen zukünftig stärker in den Fokus zu rücken.

Aus den Daten der vorliegenden Untersuchung lässt sich vermuten, dass Personen mit bestehenden Hautkrankheiten eine höhere Sensibilisierung für das Thema Präventionsmaßnahmen bezüglich Hautkrebs haben. So wurde ein „besseres“ Sonnenschutzverhalten z. B. bei Personen mit malignem Melanom bereits in früherer Literatur berichtet [8] und zeigt sich in der vorliegenden Studie besonders in der Nutzung von mindestens einer Sonnenschutzmaßnahme und der Inanspruchnahme des Hautkrebsscreenings.

Mit 54 % der Studienpopulation liegt die Teilnehmerquote am Hautkrebsscreening in dieser Studie deutlich über dem Bundesdurchschnitt von etwa 35 % [18]. Aus der Bundesstudie ging hervor, dass Männer und Personen unter 35 Jahren seltener das Hautkrebsscreening in Anspruch nehmen [18], was in der vorliegenden Studie bestätigt werden konnte. Gesetzlich Versicherte unter 35 Jahren sind vom deutschlandweiten Hautkrebsscreeningprogramm bei fehlenden Risikofaktoren ausgeschlossen [6]; dadurch lässt sich die geringe Inanspruchnahme in dieser Altersgruppe leicht erklären. Allerdings bieten einige deutsche Krankenkassen ihren Versicherten das Hautkrebsscreening bereits zu einem früheren Lebensalter an, um besonders junge Menschen für die Thematik Hautkrebs zu sensibilisieren [5].

Der Anteil derer, die täglich mehr als 6 h solarer UV-Strahlung ausgesetzt sind, nahm laut Selbstauskunft seltener ein Hautkrebsscreening in Anspruch, obwohl für diese Personengruppe generell ein höheres Hautkrebsrisiko anzunehmen ist [10]. Bei Untersuchungen verschiedener Außenberufsgruppen zeigten sich ähnliche Effekte [28, 29, 31]. Zudem konnte in der vorliegenden Studie gezeigt werden, dass die Gruppe der Nicht-Inanspruchnehmer mehrheitlich männlich ist, was sich mit den Studienergebnissen in Außenberufsgruppen deckt [28, 31].

Limitationen und Stärken

Um dem Selektionsbias, das durch die Wahl der Praxen als Befragungsort und die fehlende Erfassung des Grundes für den jeweiligen Arztbesuch zustande kam, entgegenzuwirken, wurden auch Begleitpersonen der Patienten mit in die Untersuchung eingeschlossen. Ein mögliches Non-Responder- sowie Recall-Bias und eine Tendenz zum sozial erwünschten Antwortverhalten können in der vorliegenden Studie nicht ausgeschlossen werden und müssen bei der Interpretation der Studienergebnisse dementsprechend berücksichtigt werden. Weiter ist zu beachten, dass die Rekrutierungsmethode zwar zu einer flächendeckenden, aber nicht zu einer repräsentativen Stichprobe der niedergelassenen Praxen führte. Verglichen mit der Grundgesamtheit [22] waren Frauen in der Studie leicht überrepräsentiert. Dies könnte in der vermehrten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei Frauen im Vergleich zu Männern liegen [16]. Durch die Sensitivitätsanalysen kann eine Verzerrung der Studienergebnisse, basierend auf der Nichtbeachtung von fehlenden Werten im Risiko- und Schutzverhalten, weitgehend ausgeschlossen werden.

Schlussfolgerung

Besonders für Männer in ländlichen Regionen scheint ein hoher Handlungsbedarf hinsichtlich Primär- und Sekundärprävention von Hautkrebs zu bestehen. Personen mit starker UV-Exposition sowie die Altersgruppe unter 65 Jahren, insbesondere die 18- bis 34-Jährigen, sollten bei der Entwicklung zukünftiger zielgruppenorientierter und evidenzbasierter Präventionsstrategien zu Hautkrebs besonders berücksichtigt werden. Nur so kann eine Reduktion der Krankheitslast von Hautkrebs in der ländlichen Bevölkerung erzielt werden.

Um Rückschlüsse auf den gesamten ländlichen Raum Deutschlands ziehen zu können, bedarf es naturgemäß noch weiterer Studien in anderen ländlichen Regionen.

Fazit für die Praxis

  • Unter Betrachtung gegebener Limitationen ermöglicht die Untersuchung im Bayerischen Wald erste Rückschlüsse auf das Risiko- und Präventionsverhalten einer ländlichen Bevölkerung Deutschlands.

  • Besonders unter Männern aus ländlichen Regionen besteht erhöhter Handlungsbedarf hinsichtlich Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen von Hautkrebs.

  • Personen mit einer solaren UV-Exposition von mehr als 6 h pro Tag sollten gezielt für ein Hautkrebsscreening motiviert werden, während die Altersgruppe der 18- bis 34-Jährigen durch zielgruppenorientierte Präventionsstrategien besonders zu Primärpräventionsmaßnahmen (Sonnenschutz) ermutigt werden sollte.