Solid fusion vs. non-union in long-term follow-up of in situ fusion without internal fixation in symptomatic spondylolisthesis in young patients

Résumé

Ce travail présente le suivi clinique et radiologique à long terme de 175 patients âgés de moins de 20 ans et opérés pour un spondylolisthésis symptomatique, par lyse isthmique de L5. Le délai moyen d'observation était de 15 ans (délais extrêmes: 5 à 30 ans). II y avait 89 filles et 86 garçons, dont l'âge moyen était de 14.8 ans au moment de l'intervention. L'arthrodèse a été postérieure dans 112 cas, postéro-latérale dans 60 cas et antérieure chez 3 patients; une laminectomie a été simultanément réalisée dans 34 cas. L'arthrodèse a porté sur un seul segment (L5-S1) chez 54 patients, sur deux segments (L4-S1) chez 104, et trois segments (L3-S1) chez 17 patients. Une greffe autologue cortico-spongieuse a été utilisée dans 119 cas et des greffons périostés libres dans 56 cas. Dans les suites, une fusion osseuse solide a été retrouvée chez 145 patients, et 30 patients (17.1%) présentaient une pseudarthrose. Les données de ces deux groupes (fusion solide/pseudarthrose) ont été statistiquement comparés. La fréquence des pseudarthroses était significativement plus élevée après les fusions postérieures qu'après les fusions postéro-latérales (P<0.05), plus élevée assi dans les arthrodèses portant sur deux niveaux par rapport à celles ne portant que sur un seul (P<0.03), ainsi qu'après l'utilisation des greffons périostés par rapport aux greffes cortico-spongieuses (P<0.01). La technique de fusion postérieure utilisant des greffons périostés a donné le taux le plus élevé de pseudarthroses, alors que la technique de greffe cortico-spongieuse postéro-latérale a donné le plus fort taux de fusions (P<0.001). Les pseudarthroses sont plus fréquemment survenues dans les glissements de Grade I (36%) que de Grade II (7%), III (8%) ou IV (0%), et ce de manière significative. La fréquence plus élevée de pseudarthroses dans les glissements de Grade I était associée à la technique de fusion post-érieure plus souvent utilisée dans les glissements de grades mineurs ou modérés. La durée du repos au lit postopératoire ou la durée d'immobilisation par corset n'a pas eu d'influence significative sur le taux de fusion. Le taux de pseudarthroses n'avait pas de relation significative avec le résultat clinque à long terme. Les symptômes douloureux postopératoires, cependant, ont duré plus longtemps chez les patients présentant une pseudarthrose (14.2 mois en moyenne) que chez les patients ayant fusionné de manière satisfaisante (4.5 mois en moyenne) (P<0.01). Les résultats montrent la bonne tolérance de la situation obtenue qui semble agir comme un procédé d'auto-limitation qui stabilise en définitive le segment affecté. La technique de fusion postéro-latérale utilisant des greffons autologues cortico-spongieux est la méthode de choix recommandée dans la plupart des cas.

Summary

A clinical and radiological long-term follow-up study is presented of 175 patients under the age of 20 years operated on for symptomatic isthmic spondylolisthesis of L5. The mean observation time was 15 years (range 5–30 years). There were 89 female and 86 male patients; mean age at operation was 14.8 years. Posterior fusion was carried out in 112 cases, posterolateral fusion in 60 and anterior fusion in 3; a concomitant laminectomy was performed in 34 cases. One segment (L5-S1) was fused in 54 patients, two segments (L4-S1) in 104, and three segments (L3-S1) in 17. Autogenous cortico-spongeous bone was used in 119 cases and free periosteal grafts in 56. At follow-up, solid bony fusion was found in 145 patients; 30 patients (17.1%) had non-union. The data for these two groups were compared statistically. The frequency of non-union was significantly higher after posterior than after posterolateral fusion (P<0.05), in two-level fusions than in one-level fusions (P=0.003), and in cases where periosteal rather than cortico-spongeous bone grafts had been used (P<0.01). The posterior fusion technique using periosteal grafts gave the highest rate of non-unions, whereas the posterolateral technique with cortico-spongeous grafts gave the highest rate of successful fusions (P<0.001). Non-union occurred significantly more often in cases of grade I slip (36%) than in cases of grade II (7%), III (8%) or IV slip (0%). The higher frequency of non-unions in grade I slips was associated with more frequent use of the posterior fusion technique in cases of minor or moderate grades of slip. The duration of postoperative bed rest or duration of immobilization in a corset had no statistically significant influence on fusion rate. The rate of non-union had no statistically significant association with the long-term clinical result. Postoperative pain symptoms, however, lasted longer in non-union patients (mean 14.2 months) than in successfully fused patients (mean 4.5 months; P<0.01). The results show the benign nature of the condition, which seems to be a self-limiting process leading to stabilization of the affected segment. The posterolateral fusion technique using autogenous cortico-spongeous bone grafts is recommended as the method of choice for most cases.