Chirurgia ureterale in open

Riassunto

Qualunque sia la tecnica adottata, alcuni principi specifici e particolari della chirurgia ureterale debbono essere costantemente tenuti presenti:

• la scelta del tipo d’incisione deve essere molto ponderata: ciò consente di praticare corte incisioni mirate al tratto di organo interessato che permettono di effettuare interventi anche complessi, cosÌ rispettando le moderne aspettative dei pazienti di avere cicatrici brevi ed estetiche;

• l’isolamento dell’organo, tenuto conto della particolarità della sua irrorazione, deve essere fatto nell’assoluto rispetto dell’avventizia in cui decorrono i vasi, per evitare di procurargli pericolosi danni ischemici;

• per lo stesso motivo durante le sue manipolazioni sono da evitare assolutamente stiramenti, prese con pinze traumatizzanti e l’uso di sorgenti di coagulazione a contatto con la parete;

• la sua sospensione deve evitare l’uso di ferri e fili grossolani ed essere praticata preferibilmente utilizzando sling vascolari;

• l’identificazione dell’organo di solito è agevole purché la sua ricerca, ad eccezione dei casi di documentata dislocazione, venga fatta nei tessuti che aderiscono al peritoneo posteriore;

• nei casi più complessi è conveniente identificarlo, anche se a distanza del tratto interessato dalla patologia, nei punti “più facili”, in alto a livello della giu ureteropielica, nel punto intermedio al suo incrocio con i vasi iliaci;

• nei casi “drammatici” (quali le gravi fibrosi, le infiltrazio neoplastiche o le gravi lesioni iatrogene secondarie a chirurgia maggiore addominale o ginecologica), è opportuno un cateterismo preoperatorio che, seppure incompleto, facilita con la sua palpazione o con il suo movimento l’individuazione di un organo di difficile repere;

• le anastomosi uretero-ureterali e uretero-intestinali devono essere tipo muco-mucosa, impermeabili per evitare la filtrazione di urina e prive di tensione;

• le anastomosi uretero-ureterali devono essere eseguite su monconi spatolati, perché quelle su sezioni circolari hanno tendenza a stenotizzare;

• i fili di sutura impiegati devono essere di calibro sottile (3-0/4-0), perché i fili oggi disponibili hanno un tempo di riassorbimento maggiore rispetto al catgut usato in passato;

• gli stent utilizzati devono essere tenuti il giusto tempo, tenendo conto che dopo 28 giorni è stata documentata la conduzione di potenziali di azione e quindi della peristalsi a livello di una anastomosi (Caine e Hermann 1970);

• il drenaggio vicino a un’ureterotomia o a una anastomosi può creare un meccanismo aspirativo e va mantenuto lo stretto necessario;

• è indispensabile avere consapevolezza delle numerose malformazioni, varianti anatomiche, patologie intrinseche, facilità d’interessamento da parte delle varie patologie degli organi che lo circondano; ciò al fine di far preceder sempre all’intervento, di chirurgia urologica o di specialità diverse, uno studio diagnostico specifico, allorché si sospetti o si preveda il coinvolgimento dello o degli ureteri nel corso dello stesso;

• la mission di salvare a tutti i costi un rene non può prescindere da quella di salvare a tutti i costi anche un uretere.