Zusammenfassung
Lange Zeit wurden Fehler in erster Linie als Fehlleistung einer oder mehrerer Personen betrachtet. Man war darauf konzentriert, den einen entscheidenden Fehler und seinen Verursacher zu finden.
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Lange Zeit wurden Fehler in erster Linie als Fehlleistung einer oder mehrerer Personen betrachtet. Man war darauf konzentriert, den einen entscheidenden Fehler und seinen Verursacher zu finden.
Diese Perspektive mit dem Blick auf den fehlerverursachenden Menschen und seine Handlungen führt schnell zu einer Haltung des „naming, blaming, shaming“ (Hofinger, 2012) und ist in vielen Branchen leider heute noch anzutreffen. Erst seit den 1980er Jahren und intensiven Unfalluntersuchungen (Bsp. Tschernobyl, Explosion des Space Shuttle Challenger) rücken zunehmend die Bedingungen von Unfällen in komplexen, soziotechnischen Systemen in das Interesse der Untersucher.
Es hat sich zwischenzeitlich eine systemische Sicht auf Fehler entwickelt, bei der der Fehler nicht mehr als falsche Handlung, sondern als unerwünschtes Ereignis, als Unfall oder als Zwischenfall innerhalb eines soziotechnischen Systems gesehen wird.
Um ein solches Ereignis verstehen zu können, muss man seine Vorbedingungen auf allen Ebenen des Systems untersuchen, vom Design des Arbeitsplatzes über einzelne falsche Handlungsschritte bei der Arbeitstätigkeit bis zu den Ausbildungsrichtlinien oder Unternehmensregeln. Letzlich sind es immer Handlungen und Ereignisse auf verschiedenen Ebenen der Organisation, die zusammen dazu führen, dass ein unerwünschtes Ereignis eintritt.
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Rascher, S. (2019). Vom Personansatz zum Systemansatz. In: Just Culture in Organisationen. essentials. Springer, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-25851-1_6
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