Klinik

Zusammenfassung

Angeborene Fehlbildungen wie Gesichts- und Nasenspalten sowie angeborene oder erworbene Formfehler der Nase führen sowohl zu Funktionsstörungen, entzündlichen Komplikationen als auch zu kosmetischen Entstellungen.

Nasenbluten kann ein bedrohliches Krankheitszeichen sein. Die Kenntnis der möglichen Ursachen ist Grundlage für eine rasche Diagnostik und Therapie in dieser Notfallsituation.

Weichteil- und Knochenverletzungen im Gesichtsschädelbereich treten häufig bei Verkehrs- und Sportunfällen auf. Insbesondere die endokraniellen Komplikationsmöglichkeiten erfordern eine vollständige Diagnostik und adäquate Behandlung.

Entzündungen betreffen sowohl die äußere Nase, die Nasenhaupthöhle und die Nasennebenhöhlen. Zunehmend häufig sind allergische Reaktionen, die von anderen Rhinitisformen getrennt werden müssen.

Bei den im Gesichtsbereich auftretenden Tumoren handelt es sich meistens um Malignome.

HNO-Fallquiz

• Th. Lenarz &
• M. Diensthuber 

Liebe Leserin, lieber Leser,

passend zur neuen Approbationsordnung ist im Lehrbuch »Lenarz/Boenninghaus – HNO« ein Fallquiz mit 20 authentischen Fällen aus einer Hals-Nasen-Ohrenklinik enthalten, wie Sie Ihnen im PJ oder während der ärztlichen Tätigkeit täglich begegnen können.

Jeder Fall gliedert sich in 4 Schritte. Auf der ersten Seite finden Sie die Anamnese des Falles. Auf der zweiten und dritten Seite werden die primären und weiterführenden diagnostischen Schritte erklärt. Die Fallbeschreibung schließt auf der vierten Seite mit den Möglichkeiten zur Therapie. So können Sie den Ablauf, den Sie später in jeder Klinik oder Praxis im Schlaf beherrschen müssen, üben und Ihr Wissen anwenden und vertiefen. Nachfolgend 4 typische Seiten zur Orientierung:

Schritt I:

Erstkontakt mit dem Patienten, Anamnese.

Welche Differentialdiagnosen kommen in Frage, welche weiteren diagnostischen Schritte werden eingeleitet?

Schritt II:

Antworten zu Differentialdiagnosen und Maßnahmen.

Darstellung erster diagnostischer Befunde und von Verdachtsdiagnosen.

Welche weiterführende Diagnostik ist sinnvoll, wie lautet die endgültige Diagnose?

Schritt III:

Antworten zur weiterführenden Diagnostik und Diagnosestellung.

Darstellung der Diagnose.

Welche Therapie ist jetzt angebracht?

Schritt IV:

Antworten zur Therapie.

Darstellung des weiteren Vorgehens und Abschluss des Falls.

Erklärung der Symbole:

Frage

Antwort

Befunde und weitere Informationen zum Fall

Wir wünschen viel Spaß und Erfolg!

Ihr

Springer Lehrbuch-Team

1.1 Starke einseitige Ohrenschmerzen mit Ertaubung und Schwindel Schritt I

Ein 63-jähriger Patient stellt sich mit massiven Ohrenschmerzen auf der rechten Seite vor. Seit einem Tag hat er eine akute Hörminderung mit Schwindel bemerkt. Auf der Ohrmuschel finden sich Effloreszenzen in Form von kleinen Bläschen mit umgebender Rötung. Jetzt bemerkt der Patient zunehmend eine Gesichtslähmung auf der betroffenen Seite.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Differenzialdiagnose stellen Sie?

1.2 Rezidivierende fötide Ohrsekretion Schritt I

Ein 43-jähriger Patient stellt sich mit rezidivierender fötider Ohrsekretion beidseits vor. Im Laufe von Jahren ist es zu einer zunehmenden Hörminderung zunächst rechts, dann auch links gekommen. Keine Schmerzen. In der Kindheit häufig Besuche beim Ohrenarzt wegen schlechten Hörens.

Frage 1: Welche Diagnostik führen Sie durch?

Frage 2: Wie lautet Ihre Differenzialdiagnose?

1.3 Starke einseitige Ohrenschmerzen mit Ertaubung und Schwindel Schritt II

Antwort 1: Ohrmikroskopie, HNO-Status, Tonaudiogramm, Vestibularisprüfung, Felsenbein- CT und MRT.

Antwort 2: Akute Mittelohrentzündung mit Komplikation (Otitis media acutissima), Neuronitis vestibularis, Wallenberg-Syndrom, Zoster oticus.

Frage 3: Welche Diagnose kann unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben und des klinischen Befundes gestellt werden (◘ Abb. F.1).

◘ Abb. F.1

Ohrbefund

1.4 Rezidivierende fötide Ohrsekretion Schritt II

Antwort 1: Ohrmikroskopie, Tonaudiometrie, Felsenbein-CT

Antwort 2: Rezidivierende Gehörgangsentzündung, chronische Otitis media, Cholesteatom

Frage 3: Welche Diagnose kann anhand des Trommelfellbefundes (◘ Abb. F.2) gestellt werden?

◘ Abb. F.2

Trommelfellbefund linkes Ohr

1.5 Starke einseitige Ohrenschmerzen mit Ertaubung und Schwindel Schritt III

Antwort 3: Aufgrund der Aufnahme kann die Diagnose eines Zoster oticus gestellt werden.

Im otoskopischen Bild finden sich zahlreiche Bläschen im Bereich der Gehörgangshaut und der Ohrmuschel, die dem Versorgungsgebiet des Nervus facialis und des Nervus trigeminus entsprechen. Trommelfell selbst stark gerötet und zum Teil vorgewölbt.

Frage 4: Welche Therapie leiten Sie ein?

Frage 5: Wie ist die Prognose hinsichtlich der Funktionsausfälle?

1.6 Rezidivierende fötide Ohrsekretion Schritt III

Antwort 3: Aufgrund der Anamnese und des Befundes wird die Diagnose einer Otitis media chronica epitympanalis mit Cholesteatom gestellt.

Im Trommelbefund zeigt sich ein hinten oben randständiger Defekt mit eingelagerten weißlichen Cholesteatommassen. Das restliche Trommelfell ist trübe und verdickt.

Frage 4: Welche Therapie ist erforderlich?

Frage 5: Wie ist die Prognose für das Hörvermögen?

1.7 Starke einseitige Ohrenschmerzen mit Ertaubung und Schwindel Schritt IV

Antwort 4: Da es sich um eine Virusinfektion mit Herpes-Zoster-Virus handelt, erfolgt die virostatische Therapie mit Aciclovir, zusätzlich durchblutungsfördernde Medikamente, später Kortison. Bei vorgewölbtem Trommelfell muss eine Parazentese zum Ablassen des Mittelohrsekretes durchgeführt werden.

Antwort 5: Bei rechtzeitig einsetzender Therapie ist die Prognose hinsichtlich des Gesichtsnervengut. Die bereits eingetretene starke Hörminderung bildet sich in der Regel nur unvollständig zurück. Der durch die periphere Vestibularisläsion ausgelöste Schwindel wird sich komplett zurückbilden aufgrund der zentralen Kompensation.

1.8 Rezidivierende fötide Ohrsekretion Schritt IV

Antwort 4: Es besteht eine absolute Operationsindikation aufgrund des Cholesteatoms, um ein Fortschreiten der Knochenzerstörung und Komplikationen durch Übergriffe auf benachbarte Strukturen zu verhindern. Es kann zunächst eine geschlossene Technik versucht werden, ggf. ist auch die Anlage einer Ohrradikalhöhle erforderlich. Zusätzlich Versuch der Hörverbesserung durch Tympano- und Ossikuloplastik.

Antwort 5: Die Prognose ist abhängig von der postoperativen Tubenfunktion und dem Ausmaß der bereits erreichten Knochenzerstörung. Bei guter Tubenfunktion und noch erhaltenem Steigbügel kann ggf. ein nahezu normales Hörvermögen erzielt werden.

1.9 Einseitige Schwerhörigkeit Schritt I

Ein 39-jähriger Patient stellt sich mit einer akuten, seit 3 Tagen bestehenden, einseitigen Schwerhörigkeit vor. Vorbestehend ein Ohrgeräusch seit ca. 6 Monaten. HNO-ärztlich zeigt sich ein normales Trommelfell, im Weber-Versuch wird zur Gegenseite lateralisiert, der Rinne-Versuch ist beidseits positiv.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie denken?

1.10 Ausbleibende Sprachentwicklung bei einem Kleinkind Schritt I

Die Eltern sind besorgt über die ausbleibende Sprachentwicklung beim jetzt einjährigen Sohn. Obwohl er anfänglich vermeintlich auf Schallreize reagierte, ist in letzter Zeit aufgefallen, dass er häufig, auch auf laute Schallreize praktisch unempfindlich ist. Das anfängliche Lallen ist jetzt weitgehend verstummt.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: Wie lautet Ihre Differenzialdiagnose?

1.11 Einseitige Schwerhörigkeit Schritt II

Antwort 1: Tonaudiometrie, im Intervall BERA und Kernspintomographie.

Antwort 2: Hörsturz, Ruptur der runden Fenstermembran, Akustikusneurinom.

Frage 3: Welche Diagnose kann anhand der MRT-Aufnahme (◘ Abb. F.3) gestellt werden.

◘ Abb. F.3

MRT des Schädels

1.12 Ausbleibende Sprachentwicklung bei einem Kleinkind Schritt II

Antwort 1: Ohrmikroskopie, Tympanometrie, BERA, ggf. Bildgebung mit Felsenbein-CT und MRT.

Antwort 2: Verdacht auf frühkindliche Schwerhörigkeit, Paukenerguss, zentrale auditorische Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörung.

◘ Abb. F.4.1

Computertomogramm des Felsenbeins. a Axiale Schnittführung (Pfeil: Cochlea). b Koronare Schnittfuhrung (Pfeil: Bogengang, Stern: innerer Gehörgang)

◘ Abb. F.4.2

Magnetresonanztomographie des Felsenbeins. Axiale Schnittführung, T2-Wichtung (weiß = flüssigkeitsgefüllte Liquorräume und Innenohr [Pfeil])

1.13 Einseitige Schwerhörigkeit Schritt III

Antwort 3: Aufgrund der Vorgeschichte und der vorliegenden MRT handelt es sich ein Akustikusneurinom auf der betroffenen Seite.

Im MRT zeigt sich ein vorwiegend intrameatal gelegenes Akustikusneurinom. Das Hörvermögen des Patienten hat sich zwischenzeitlich nahezu vollständig erholt.

Frage 4: Welches Therapieverfahren empfehlen Sie?

Frage 5: Wie ist die Prognose ohne Behandlung?

1.14 Ausbleibende Sprachentwicklung bei einem Kleinkind Schritt IV

Antwort 3: Es handelt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine angeborene Taubheit. ◘ Abb. F.4.1 und F.4.2 zeigen normale Innenohrstrukturen und einen angelegten Hörnerv.

Frage 4: Welche Therapie ist erforderlich?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.15 Einseitige Schwerhörigkeit Schritt IV

Antwort 4: Operative Entfernung über einen transtemporalen Zugang, da mit einem Rezidiv des akuten Hörverlustes zu rechnen ist und die Gefahr des permanenten Hörverlustes besteht. Aufgrund des Alters des Patienten muss mit weiterem Wachstum und dann schwierigerer Entfernung gerechnet werden.

Antwort 5: Unbehandelt kommt es zu einem Fortschreiten des Hörverlustes, entweder als erneutes akutes Ereignis oder langsam progredient. Im Laufe der Jahre zunehmend weitere neurologische Symptomatik.

1.16 Ausbleibende Sprachentwicklung bei einem Kleinkind Schritt IV

Antwort 4: Es ist dringend bei normalem CT und nachgewiesenem Hörnerv eine Cochlea-Implantat-Versorgung, ggf. auch beidseitig erforderlich. Danach sofortiger Beginn einer altersadaptierten Hör-Spracherziehung.

Antwort 5: Bei rechtzeitiger Einleitung der Therapie ist eine nahezu normale Hör- und Sprachentwicklung möglich.

5 Schwerhörigkeit, Mundatmung und rezidivierende Infekte der oberen Luftwege Schritt I

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Differenzialdiagnose stellen Sie?

1.17 Massive Kopfschmerzen mit Anschwellen des Auges Schritt I

Bei der 16-jährigen Patientin lagen seit Tagen heftige Stirnkopfschmerzen vor. Konservative Therapie mit abschwellenden Nasentropfen und Antibiotikum hat nicht angeschlagen. Jetzt ist es zu einer massiven Schwellung um das Auge mit wesentlicher Schmerzverstärkung gekommen (◘ Abb. F.6).

Frage 1: Welche Untersuchungen sind sofort zu veranlassen?

Frage 2: Welche Diagnose ist wahrscheinlich?

◘ Abb. F.6

Befund Auge

1.18 Schwerhörigkeit, Mundatmung und rezidivierende Infekte der oberen Luftwege Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Endoskopie, Tonaudiogramm, ggf. Tympanometrie

Antwort 2: Hyperplasie des lymphatischen Gewebes im Nasen- und Rachenraum.

Frage 3: Kann Ihre Diagnose durch den Befund der Mundhöhle (◘ Abb. F.5) gestützt werden?

◘ Abb. F.5

Tonsillenbefund

1.19 Massive Kopfschmerzen mit Anschwellen des Auges Schritt II

Antwort 1: Nasenendoskopie, CT Nasennebenhöhlen, Blutbild, Blutsenkung, Nasenabstrich

Antwort 2: Verdacht auf orbitale Komplikationen bei Sinusitis, allergische Reaktion.

Frage 3: Es bestehen Doppelbilder in alle Blickrichtungen. Das CT zeigt eine diffuse Schwellung des orbitalen Fettgewebes. Welche Diagnose stellen Sie?

1.20 Schwerhörigkeit, Mundatmung und rezidivierende Infekte der oberen Luftwege Schritt III

Antwort 3: Es bestätigt sich die Diagnose einer massiven Tonsillenhyperplasie.

Frage 4: Welche Therapie empfehlen Sie?

Frage 5: Wie ist die Prognose

1.21 Massive Kopfschmerzen mit Anschwellen des Auges Schritt III

Antwort 3: Es besteht Verdacht auf eine Orbitalphlegmone.

Frage 4: Welche Therapie ist sofort einzuleiten?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.22 Schwerhörigkeit, Mundatmung und rezidivierende Infekte der oberen Luftwege Schritt IV

Antwort 4: Da es sich um ein mechanisches Hindernis im Bereich von Naso- und Oropharynx handelt, kommen nur die Tonsillektomie, ggf. Tonsillotomie zur Tonsillenverkleinerung sowie die Adenotomie in Frage. Dadurch werden Nasenatmung und Tubenöffnung normalisiert. Ggf. ist eine Parazentese mit Paukendrainage bei Vorliegen eines Paukenergusses erforderlich.

Antwort 5: In der Regel unter Therapie folgenloses Ausheilen, besonders mit fortschreitendem Lebensalter. Unbehandelt stellt sich eine chronische Mittelohrentzündung ein, begleitet von einer Sprachentwicklungsverzögerung.

1.23 Massive Kopfschmerzen mit Anschwellen des Auges Schritt IV

Antwort 4: Es ist sofort eine operative Behandlung mit endonasaler Siebbeinausräumung, Stirnhöhleneröffnung, Kieferhöhlenoperation, Wegnahme der Lamina papyracea und Abszessdrainage in die Nase erforderlich. Zusätzlich hochdosierte antibiotische Therapie.

Antwort 5: In Abhängigkeit vom weiteren Krankheitsverlauf; bei Rückgang der Symptome sehr günstig, bei persistierenden Symptomen ggf. weitergehende chirurgische Maßnahmen einschließlich Orbitaschlitzung von außen erforderlich. Sehr ernstes Krankheitsbild, Gefahr der Sinus-cavernosus-Thrombose.

1.24 Verlust des Riechvermögens und ständiger Schleimabfluss in den Rachen Schritt I

Eine 53-jährige Patientin stellt sich beim HNO-Arzt wegen eines Verlusts des Riechvermögens, wechselnder Nasenatmungsbehinderung und ständigem retronasalen Schleimfluss vor.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?

1.25 Wiederholtes Nasenbluten, Anämie und gastrointestinale Blutung Schritt I

Bei dem Patienten (◘ Abb. F.8) ist es seit Jahren zu wiederholtem, zum Teil auch heftigem Nasenbluten gekommen. Wiederholt Bluttransfusion erforderlich. Außerdem ist eine gastrointestinale Blutung bereits mehrfach aufgetreten.

Frage 1: Welche Diagnose stellen Sie?

◘ Abb. F.8

Befund Gesicht

1.26 Verlust des Riechvermögens und ständiger Schleimabfluss in den Rachen Schritt II

Antwort 1: Rhinoskopie, Nasenendoskopie, CT Nasennebenhöhlen, Allergietest

Antwort 2: Nasenseptumdeviation, Polyposis nasi, allergische Rhinitis, chronische Nasennebenhöhlenentzündung

Frage 3: Welche Diagnose kann unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben und der CT-Aufnahme gestellt werden?

◘ Abb. F.7

CT Nasennebenhöhlen

1.27 Wiederholtes Nasenbluten, Anämie und gastrointestinale Blutung Schritt II

Antwort 1: Aufgrund der Vorgeschichte und des Bildes liegt am ehesten ein Morbus Osler vor.

Frage 2: Welche weitergehenden Untersuchungen veranlassen Sie?

1.28 Verlust des Riechvermögens und ständiger Schleimabfluss in den Rachen Schritt III

Antwort 3: Es handelt sich um eine chronisch polypöse Pansinusitis.

Im Computertomogramm erkennt man eine zum Teil komplette Verschattung der Nasennebenhöhlen, besonders der Kieferhöhle und der Siebbeinzellen.

Frage 4: Welche Therapie empfehlen Sie?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.29 Wiederholtes Nasenbluten, Anämie und gastrointestinale Blutung Schritt III

Antwort 2: Klärung weiterer Osler-Läsionen im Bereich des gesamten Gastrointestinaltraktes und der Lunge. HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Endoskopie zur Feststellung der Osler-Läsionen im Bereich der Nase, Mundhöhle und Rachen.

Frage 3: Welche Behandlung empfehlen Sie?

Frage 4: Wie ist die Prognose?

1.30 Verlust des Riechvermögens und ständiger Schleimabfluss in den Rachen Schritt IV

Antwort 4: Aufgrund der Ausdehnung des Befundes kommt nur eine operative Therapie mit endonasaler mikroskopisch und endoskopisch gestützter Pansinusoperation in Frage. Es schließt sich eine ausführliche allergologische Diagnostik einschließlich intranasalem Provokationstest an. In Abhängigkeit vom Ergebnis erfolgt eine antiallergische Therapie, um ein regelrechtes Ausheilen des Befundes zu erreichen und ein Rezidiv zu verhindern.

Antwort 5: Prognose insgesamt abhängig von der Ermittlung und Behandlung der Ursachen und einer konsequenten fachgerechten Nachbehandlung.

1.31 Wiederholtes Nasenbluten, Anämie und gastrointestinale Blutung Schritt IV

Antwort 3: Es handelt sich um ein hereditäres Leiden. Es können im weiteren Verlauf neue Gefäßknospen entstehen. Daher ist die Behandlung symptomatisch. Es werden die sichtbaren Gefäßknötchen mit Hilfe des Neodym-YAG-Lasers koaguliert und verödet. Dadurch deutliche Reduktion der Blutungsneigung.

Antwort 4: Prognose abhängig von dem Auftreten ten schwerer Blutungskomplikationen.

1.32 Massive Schmerzen im Oberkiefer bei schlecht sitzender Prothese und zunehmender Wangenschwellung Schritt I

Eine jetzt 72-jährige Patientin stellt sich beim HNOArzt wegen starker Schmerzen im linksseitigen Oberkiefer vor. Zusätzlich bemerkt sie einen schlechteren Prothesensitz seit ca. einem Monat. Außerdem zeigt sich eine zunehmende Schwellung der Wange. Bisherige konservative Behandlungsversuche mit Antibiotika waren erfolglos.

Frage 1: Welche Untersuchungen sind erforderlich zur Abklärung des Krankheitsbildes?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen ist zu denken?

1.33 Kieferklemme nach Autounfall Schritt I

Der 65-jährige Patientin hat einen Autounfall erlitten. Danach bemerkt sie sofort, dass sie den Mund nicht mehr richtig öffnen kann. Außerdem besteht über der betroffenen Wange ein Taubheitsgefühl. Zusätzlich bemerkt sie Doppelbilder beim Blick nach oben und unten (◘ Abb. F.10.1).

Frage 1: Welche Untersuchungen sind zu veranlassen?

Frage 2: Wie lautet die Differenzialdiagnose?

◘ Abb. F.10.1

Patientin nach Schädeltrauma

1.34 Massive Schmerzen im Oberkiefer bei schlecht sitzender Prothese und zunehmender Wangenschwellung Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Endoskopie der Nase, der Mundhöhle und des Rachens, Bildgebung mittels CT, ggf. MRT.

Antwort 2: Sinusitis maxillaris, ggf. odontogen, Oberkiefertumor.

Frage 3: Welche Diagnose kann aufgrund der Anamnese und des endoskopischen Befundes gestellt werden (◘ Abb. F.9)?

◘ Abb. F.9

Mundhöhlenaufnahme der Patientin

1.35 Kieferklemme nach Autounfall Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Palpation des Gesichtsschädels. CT des Gesichtsschädels, Endoskopie.

Antwort 2: Mittelgesichtsfraktur, traumatische Wangenschwellung.

Frage 3: Welche Diagnose kann unter Berücksichtigung des CT (◘ Abb. F.10.2) gestellt werden?

◘ Abb. F.10.2

CT Mittelgesicht axial

1.36 Massive Schmerzen im Oberkiefer bei schlecht sitzender Prothese und zunehmender Wangenschwellung Schritt III

Antwort 3: Aufgrund der Aufnahme besteht der hohe Verdacht auf eine maligne Raumforderung. Es zeigt sich ein unregelmäßig begrenzter, zum Teil höckriger, zerfallener Tumor.

Frage 4: Welches weitere Vorgehen und Therapie empfehlen Sie?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.37 Kieferklemme nach Autounfall Schritt III

Antwort 3: Es handelt sich um eine Jochbeinfraktur mit Orbitabodenfraktur und Impression des Jochbogens.

Frage 4: Welche Therapie ist erforderlich?

Frage 5: Wie ist der weitere Heilungsverlauf?

1.38 Massive Schmerzen im Oberkiefer bei schlecht sitzender Prothese und zunehmender Wangenschwellung Schritt IV

Antwort 4: Probeexzision zur Dignitäts- und Typenbestimmung des Tumors. In Abhängigkeit davon Therapie. Bei Beschränkung auf die Kieferhöhle Maxillektomie, ansonsten präoperative Radiotherapie gefolgt von operativer Resektion.

Antwort 5: Prognose ist abhängig von der Tumorausdehnung gemäß TNM-System. Bei Begrenzung auf die Kieferhöhle ist die Prognose gut, ansonsten, wie hier bei Befall der Nachbarstrukturen schlecht.

1.39 Kieferklemme nach Autounfall Schritt IV

Antwort 4: Operative Reposition und Osteosynthese zur Fixation des Jochbeins. Orbitabodenrevision mit Dekompression des wahrscheinlich eingeklemmten Musculus rectus inferior.

Antwort 5: Prognose günstig bei rechtzeitig durchgeführter Operation, ansonsten Verheilung in Fehlstellung mit Hebedefizit des Auges und Hypästhesie des Nervus infraorbitalis.

1.40 Schmerzlose einseitige Schwellung im Bereich der Wange Schritt I

Bei der 59-jährigen Patientin hat sich innerhalb der letzten Monate ein langsam an Größe zunehmender Tumor in der linken Wange gebildet, der nicht schmerzhaft ist. Bei der HNO-ärztlichen Untersuchung zeigt sich ein gut verschieblicher Tumor (◘ Abb. F.11.1).

Frage 1: Welche Untersuchungen sind zu veranlassen?

Frage 2: An welche Diagnosen denken Sie?

◘ Abb. F.11.1

Wangentumor

1.41 Einseitig starke Ohrenschmerzen, Kieferklemme und Dysphagie Schritt I

Bei der 31-jährigen Patientin bestehen seit zwei Tagen zunehmende Schluckbeschwerden mit Ausstrahlen der Schmerzen in das rechte Ohr. Zusätzlich zunehmende Kieferklemme und Dysphagie. Jetzt auch Temperaturanstieg, Schwellung im Kieferwinkel. In der Anamnese rezidivierende Mandelentzündungen.

Frage 1: Welche Untersuchungen sind erforderlich?

Frage 2: Welche Diagnosen stellen Sie?

1.42 Schmerzlose einseitige Schwellung im Bereich der Wange Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung, Bildgebung mit Ultraschall, ggf. CT und MRT, Feinnadelpunktion.

Antwort 2: Parotistumor, Lymphknotenvergrößerung, Tumor anderen Ursprungs z. B. malignes Lymphom.

Frage 3: Welche Diagnose ist aufgrund des beiliegenden Sonographie-Befundes (◘ Abb. F.11.2) am wahrscheinlichsten?

◘ Abb. 11.2

Sonographie Glandula parotidea

1.43 Einseitig starke Ohrenschmerzen, Kieferklemme und Dysphagie Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung, ggf. Bildgebung einschließlich B-Mode-Sonographie der Halsweichteile, Abstrich der Tonsillen.

Antwort 2: Akute Tonsillitis mit Abszessbildung, Tumor, Virusinfekt (Pharyngitis), odontogene Entzündung.

◘ Abb. F.12.1

Mundhöhlenbefund.

◘ Abb. F.12.2

CT Pharynx

Frage 3: Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Mundhöhlenbefundes und des beigefügten CT (◘ Abb. F.12.1 und F.12.2)?

1.44 Schmerzlose einseitige Schwellung im Bereich der Wange Schritt III

Antwort 3: Am ehesten ist ein Tumor der Glandula parotidea wahrscheinlich. Es zeigt sich ein glatt begrenzter, polyzyklischer Tumor, der unterschiedliche Signalintensitäten aufweist.

Frage 4: Welche Therapie empfehlen Sie?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.45 Einseitig starke Ohrenschmerzen, Kieferklemme und Dysphagie Schritt III

Antwort 3: Es handelt sich um einen Peritonsillarabszess.

Frage 4: Welche Therapie ist erforderlich?

Frage 5: Prognose und weiteres Vorgehen?

1.46 Schmerzlose einseitige Schwellung im Bereich der Wange Schritt IV

Antwort 4: Die Tumorexstirpation ist erforderlich, um eine endgültige histologische Klärung zu erreichen. Außerdem wird bei weiterem Wachstum die Entfernung schwieriger und damit das Risiko einer Nervenschädigung höher. Es ist eine Parotidektomie nach Darstellung des Nervus facialis mit Tumorexstirpation durchzuführen.

Antwort 5: Bei gutartigen Tumoren sehr gute Prognose, bei Malignomen in Abhängigkeit vom Tumortyp günstig bis ungünstig.

1.47 Einseitig starke Ohrenschmerzen, Kieferklemme und Dysphagie Schritt IV

Antwort 4: Zunächst Abszessspaltung nach vorangegangener Punktion. Dazu Schnitt mit dem Skalpell oberhalb und etwas lateral der Tonsille im vorderen Gaumenbogen, Spreizen und Ablassen des Eiters. Danach tägliches Spreizen und antibiotische Therapie intravenös, später oral. Gelingt die Abszesspunktion nicht, dann Abszesstonsillektomie.

Antwort 5: In der Regel rasches Ausheilen. Im Intervall Tonsillektomie erforderlich, falls nicht bereits à chaud durchgeführt, andernfalls Rezidivgefahr.

1.48 Zunehmende Schluckbeschwerden mit Stichen ins Ohr Schritt I

Bei dem 49-jährigen Patienten bestehen seit ca. einem Monat zunehmend Schluckbeschwerden auf der rechten Seite. Zusätzlich ausstrahlende Schmerzen in das rechte Ohr. Gewichtsabnahme. In der Anamnese Alkohol- und Nikotinabsus.

Frage 1: Welche Untersuchungen führen Sie durch?

Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?

1.49 Zunehmende Dysphagie mit Regurgitation von Speisen Schritt I

Bei dem 76-jährigen Patienten besteht seit ca. 6 Monaten eine zunehmende Dysphagie. Nach der Nahrungsaufnahme kommt es häufig zu einem Hochwürgen von Speiseresten, außerdem Hustenreiz.

Frage 1: Welche Untersuchungen helfen weiter?

Frage 2: Welche Differenzialdiagnosen sind zu stellen?

1.50 Zunehmende Schluckbeschwerden mit Stichen ins Ohr Schritt II

Antwort 1: HNO-Untersuchung einschließlich Endoskopie, ggf. Bildgebung, ggf. Probeexzision.

Antwort 2: Entzündliche chronische Tonsillitis, verlängerter Processus styloideus, Malignom.

Frage 3: Welche Diagnose kann aufgrund des endoskopischen Fotos gestellt werden (◘ Abb. F.13)?

◘ Abb. F.13

Befund Gaumen und Tonsille

1.51 Zunehmende Dysphagie mit Regurgitation von Speisen Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Endoskopie von Kehlkopf und Pharynx, B-Mode-Sonographie der Halsweichteile, Ösophagusbreischluckuntersuchung.

Antwort 2: HWS-Syndrom, Malignom, Zenker-Divertikel.

Frage 3: Welche Diagnose stellen Sie anhand der Anamnese und des beigefügten Röntgenbreischlucks (◘ Abb. F.14)?

◘ Abb. F.14

Röntgenbreischluck seitlich

1.52 Zunehmende Schluckbeschwerden mit Stichen ins Ohr Schritt III

Antwort 3: Aufgrund des Befundes ist am ehesten an eine Raumforderung zu denken. Aufgrund der höckerigen Oberfläche und der unregelmäßigen Begrenzung liegt am ehesten ein Malignom vor.

Frage 4: Welche weitergehenden Schritt veranlassen Sie und welche Therapie ist erforderlich?

Frage 5: Welche Prognose ist zu stellen?

1.53 Zunehmende Dysphagie mit Regurgitation von Speisen Schritt III

Antwort 3: Aufgrund der Anamnese und des Röntgenbreischlucks ergibt sich der Verdacht auf ein Zenker-Divertikel. Deutliche dorsale Aussackung hinter der Speiseröhre, die sich mit Kontrastmittel füllt.

Frage 4: Welche Therapie ist indiziert?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.54 Zunehmende Schluckbeschwerden mit Stichen ins Ohr Schritt IV

Antwort 4: Probeexzision aus dem Tumor. Falls dieser ein Malignom ergibt, in Abhängigkeit vom Typ Durchführung der Behandlung. Bei Plattenepithelkarzinom lokale Resektion einschließlich Neck dissection, plastische Deckung je nach Resektionsdefekt erforderlich, ggf. mit Unterarmlappen

Antwort 5: In Abhängigkeit vom Tumorstadium 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 10 und 50%.

1.55 Zunehmende Dysphagie mit Regurgitation von Speisen Schritt IV

Antwort 4: Endoskopische Spaltung der Divertikel-Schwelle mit dem CO₂-Laser, ggf. Exstirpation auch von außen mit Myotomie des Musculus constrictor pharyngis und des Killian-Schleudermuskels, Resektion des Schleimhautsackes und primärer Verschluss.

Antwort 5: In der Regel Ausheilung. Rezidive aufgrund der Muskelschwäche an der Hinterwand des Ösophagus und Hypopharynx möglich.

1.56 Heiserkeit bei Vielsprechern Schritt I

Der 45-jährige Patient ist beruflich stark eingespannt. Er hat eine hohe stimmliche Belastung und in letzter Zeit empfindet er zunehmend eine Heiserkeit, insbesondere nach längerem Sprechen. Die Stimme kann dann auch einmal versagen.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Diagnose kommt in Frage?

1.57 Persistierende Heiserkeit bei Nikotinabusus Schritt I

Der 62-jährige Patient leidet seit ca. 6 Wochen unter einer Heiserkeit, die therapieresistent ist. Konservative Behandlung mit Inhalation führt nicht zum Erfolg. In der Anamnese langjähriger Nikotinabsus.

Frage 1: Welche Untersuchung veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage?

1.58 Heiserkeit bei Vielsprechern Schritt II

Antwort 1: Indirekte Laryngoskopie mit Endoskopie, ggf. Probeexzision, B-Mode-Sonographie der Halsweichteile.

Antwort 2: Am ehesten kommen eine funktionelle Dysphonie, aber auch Stimmlippenpolyen in Frage. Zusätzlich könnte eine Reflux-Ösophagitis eine Rolle spielen.

Frage 3: Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des mikrolaryngoskopischen Befundes (◘ Abb. F.15).

◘ Abb. F.15

Mikrolaryngoskopie

1.59 Persistierende Heiserkeit bei Nikotinabusus Schritt II

Antwort 1: Indirekte Laryngoskopie des Kehlkopfs einschließlich Endoskopie, ggf. Mikrolaryngoskopie mit Probeexzision.

Antwort 2: Chronische Laryngitis, Dysplasie, Karzinom.

Frage 3: Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des in ◘ Abb. F.16 gezeigten Kehlkopfbefundes?

◘ Abb. F.16

Stimmlippenbefund in der Mikrolaryngoskopie

1.60 Heiserkeit bei Vielsprechern Schritt III

Antwort 3: Es handelt sich um einen Stimmlippenpolypen.

Frage 4: Welche Behandlung kommt in Frage? Welche weitergehende Diagnostik ist erforderlich?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.61 Persistierende Heiserkeit bei Nikotinabusus Schritt III

Antwort 3: Es handelt sich am ehesten um ein Karzinom auf der Stimmlippe, höckeriger Befund, schlecht abgrenzbar.

Frage 4: Welche Therapie kommt in Frage?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.62 Heiserkeit bei Vielsprechern Schritt IV

Antwort 4: Abtragung des Polypen in Mikrolaryngoskopie. Zusätzlich Untersuchung auf RefluxÖsophagitis, ggf. medikamentöse Therapie mit Säureblockern.

Antwort 5: Prognose gut, sofern stimmliche Belastung kontrolliert und Stimmtherapie konsequent durchgeführt wird. Andernfalls droht zunehmende Stimmschwäche (Dysphonie).

1.63 Persistierende Heiserkeit bei Nikotinabusus Schritt IV

Antwort 4: In Mikrolaryngoskopie bei bestätigtem Karzinom laserchirurgische Resektion durch Umschneiden im Gesunden und Totalexzision des Tumors. Dabei möglichst schonendes Vorgehen unter Beachtung der kanzerologischen Kriterien.

Antwort 5: Prognose sehr gut. Stopp der Nikotinexposition erforderlich. Regelmäßige Nachkontrollen zum Erfassen von Zweittumoren und Rezidiven erforderlich.

1.64 Heiserkeit nach Schilddrüsenoperation Schritt I

Bei der 37-jährigen Patientin wurde eine Schilddrüsenoperation vor wenigen Wochen durchgeführt. Seither anhaltende Heiserkeit, die sich etwas gebessert hat. Keine Luftnot.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Diagnose kommt in Frage?

1.65 Zunehmende Luftnot nach Bauchoperation Schritt I

Bei der 49-jährigen Patientin kam es im Anschluss an eine Bauchoperation zu einer Sepsis. Es wurde eine intensivmedizinische Therapie mit Langzeitintubation erforderlich. Jetzt beklagt die Patientin zunehmend einen in- und expiratorischen Stridor, deutliche Dyspnoe.

Frage 1: Welche Diagnostik veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Differenzialdiagnose ziehen Sie in Betracht?

1.66 Heiserkeit nach Schilddrüsenoperation Schritt II

Antwort 1: Indirekte Laryngoskopie mit Endoskopie, Bildgebung, B-Mode-Sonographie.

Antwort 2: Stimmlippenparese nach Schilddrüsenoperation, Stimmlippenschädigung nach Intubation mit Intubationsgranulom, akute Laryngitis.

Frage 3: Welche Diagnose ist aufgrund des laryngoskopischen Befundes wahrscheinlich (◘ Abb. F.17)?

◘ Abb. F.17

Kehlkopfspiegelbefund

1.67 Zunehmende Luftnot nach Bauchoperation Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Laryngo- und Tracheobronchoskopie flexibel, Röntgenaufnahme der oberen Luftwege (CT, Tracheazielaufnahme), Spirometrie.

Antwort 2: Stenose im Bereich der oberen Luftwege, Asthma bronchiale, Obstruktion anderer Ursachen.

Frage 3: Welche Diagnose ist aufgrund des endoskopischen Bildes (◘ Abb. F.18) am wahrscheinlichsten?

◘ Abb. F.18

Tracheoskopisches Bild

1.68 Heiserkeit nach Schilddrüsenoperation Schritt III

Antwort 3: Aufgrund der Vorgeschichte und des laryngoskopischen Bildes einseitige Stimmlippenparese in Paramedianstellung, vereinbar mit einer Schädigung des Nervus recurrens.

Frage 4: Welches therapeutische Vorgehen ist sinnvoll?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.69 Zunehmende Luftnot nach Bauchoperation Schritt III

Antwort 3: Am wahrscheinlichsten ist eine subglottische Trachealstenose.

Frage 4: Welche Therapie ist erforderlich?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.70 Heiserkeit nach Schilddrüsenoperation Schritt IV

Antwort 4: Zunächst Abwarten. Stimmtherapie, ggf. Elektrotherapie zur Verhinderung einer Atrophie der Stimmlippenmuskulatur. Bessert sich die Stimme nicht innerhalb von einigen Monaten und muss mit einer permanenten Parese gerechnet werden, dann ist eine Injektion von Kollagen, ggf. auch eine Thyreoplastik zur Stimmlippenmedialisierung möglich.

Antwort 5: Abhängig von der Erholung des Nerven und der Kompensation durch das gegenseitige Stimmband, das sich über die Mittellinie dem gelähmten Stimmband anlagern muss.

1.71 Zunehmende Luftnot nach Bauchoperation Schritt IV

Antwort 4: Aufgrund des Befundes muss eine genaue Ausdehnungsbestimmung der Stenose erfolgen. Ist diese kurzstreckig, bis zu 4 cm, kann eine Tracheaquerresektion mit End-zu-End-Anastomosierung durchgeführt werden.

Antwort 5: Bei korrekt durchgeführter Operation sehr gut.

1.72 Akute Halsschwellung lateral Schritt I

Bei der 20-jährigen Patientin ist es seit einigen Monaten zu einer Schwellung der lateralen Halsweichteile gekommen. Die Größe der Schwellung ändert sich. Kürzlich ist es im Rahmen eines Infekts der oberen Luftwege auch zu einer schmerzhaften Zusatzschwellung gekommen, die sich unter antibiotischer Behandlung zurückgebildet hat.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage?

1.73 Zunehmende schmerzlose Schwellung am Hals rechts Schritt I

Bei dem Patienten ist zu einer zunehmenden Schwellung an der rechten Halsseite seit ca. 6 Wochen gekommen (◘ Abb. F.20). Gewichtsverlust, Nachtschweiß.

Frage 1: Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Frage 2: Welche Differenzialdiagnosen kommen in Frage?

1.74 Akute Halsschwellung lateral Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Endoskopie, B-Mode-Sonographie der Halsweichteile.

Antwort 2: Lymphadenitis colli, laterale Halszyste, malignes Lymphom, Lymphknotenmetastasen bei unbekanntem Primärtumor.

Frage 3: Welche Diagnose ist aufgrund des Befundes (◘ Abb. F.19.1) sowie des Befundes in der Bildgebung (◘ Abb. F.19.2) am wahrscheinlichsten?

◘ Abb. F.19.1

Aspekt der Patientin

◘ Abb. F.19.2

CT der Halsweichteile

1.75 Zunehmende schmerzlose Schwellung am Hals rechts Schritt II

Antwort 1: HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Endoskopie, B-Mode-Sonographie der Halsweichteile, CT- und MRT-Untersuchung, Feinnadelpunktion, ggf. Probeexzision.

Antwort 2: Lymphadenitis colli, laterale Halszyste, Parotistumor, Halslymphknotenmetastase, malignes Lymphom.

Frage 3: Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

◘ Abb. F.20

Knoten am Hals rechts

1.76 Akute Halsschwellung lateral Schritt III

Antwort 3: Am wahrscheinlichsten ist eine laterale Halszyste wegen der guten Abgrenzbarkeit des Befundes und zentraler, homogener Struktur in der Bildgebung.

Frage 4: Welche Behandlung empfehlen Sie?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.77 Zunehmende schmerzlose Schwellung am Hals rechts Schritt III

Antwort 3: Am wahrscheinlichsten ist eine Halslymphknotenmetastase. Der Befund ist insgesamt mit der Umgebung verbacken, bricht durch die Haut.

Frage 4: Welche weitergehende Abklärung, ggf. Therapie empfehlen Sie?

Frage 5: Wie ist die Prognose?

1.78 Akute Halsschwellung lateral Schritt IV

Antwort 4: Exstirpation der lateralen Halszyste im entzündungsfreien Intervall zur Vermeidung weitergehender Komplikationen, insbesondere Abszedierung und Verklebung mit der Umgebung.

Antwort 5: In der Regel günstig, kein Rezidiv bei vollständiger Exstirpation.

1.79 Zunehmende schmerzlose Schwellung am Hals rechts Schritt IV

Antwort 4: Zunächst ist die Suche nach dem Primärtumor entscheidend. Hierzu dient zum einen die Lymphknotenexstirpation bzw. Probeexzision zur Bestimmung des histologischen Typus, zum anderen die Panendoskopie in Narkose mit gezielter Probeentnahme aus verschiedenen Organbereichen einschließlich der Tonsillen und des Zugengrundes sowie des Nasopharynx. Zusätzlich PET-Untersuchung zur Lokalisation des Primärtumors sowie Untersuchung weiterer Organsysteme, insbesondere Abdominalorgane und Lunge. Weitere Therapie in Abhängigkeit von der Lokalisation des Primärtumors. Wird dieser nicht gefunden, erfolgt die Neck dissection auf der betroffenen Seite mit anschließender Nachbestrahlung und engmaschiger Kontrolle. Bei nachgewiesenem Primärtumor wird dieser mitbehandelt.

Antwort 5: Prognose abhängig von dem Auffinden des Primärtumors und der Art des Malignoms