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Antikoagulation und perioperatives Bridging

Aus kardiologischer Sicht

Anticoagulation and perioperative bridging

A cardiologist’s perspective

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Der Kardiologe Aims and scope

Zusammenfassung

Das perioperative Management von antikoagulatorisch behandelten Patienten, die einen operativen oder invasiven Eingriff erhalten, stellt eine Herausforderung für die behandelnden Ärzte dar. Einerseits müssen Blutungskomplikationen durch den Eingriff vermieden werden, andererseits droht nach Absetzen der Antikoagulanzien ein erhöhtes Risiko für schwere thromboembolische Komplikationen wie z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall oder Lungenembolie. Für eine optimale Überbrückungstherapie müssen vor der Operation alle beteiligten Ärzte gemeinsam das Blutungs- und das Thromboembolierisiko abschätzen.

Das Thromboembolierisiko wird einerseits durch die Grunderkrankung, die zur Antikoagulationsindikation geführt hat, bestimmt, zum anderen aber auch durch den operativen Eingriff selbst. Das Blutungsrisiko wird sowohl durch die Art und den Umfang des operativen Eingriffs als auch durch patienteneigene Faktoren beeinflusst. Auch Lokalisation und Komprimierbarkeit einer Blutung müssen berücksichtigt werden. Abschließend sollte das Blutungs- und das Thromboembolierisiko in leicht-, mittel- oder hochgradig klassifiziert und gegeneinander abgewogen werden.

Bei perioperativer Pausierung eines Vitamin-K-Antagonisten findet zur Überbrückung unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin Verwendung. Aufgrund der kurzen Wirkdauer kann bei den neuen oralen Antikoagulanzien präoperativ auf ein Bridging mit Heparin verzichtet werden.

Auch zur Planung eines operativen Eingriffs bei Patienten mit einem oder zwei Plättchenhemmern in der Medikation muss das Thromboembolie- dem Blutungsrisiko gegenübergestellt werden. Das Thromboembolierisiko hängt entscheidend davon ab, ob die koronare Herzkrankheit (KHK) stabil oder instabil ist, ob kürzlich eine Stent implantiert wurde und wenn ja, ob dieser beschichtet oder unbeschichtet ist. Je nach Blutungsrisiko und Dringlichkeit der Operation muss abgewogen werden, ob durch Hinauszögern der Operation das Gesamtrisiko gesenkt werden kann. Grundsätzlich sollte bei bekannter KHK möglichst ein Thrombozytenaggregationshemmer perioperativ weiter gegeben werden.

Abstract

Perioperative management of anticoagulant-treated patients undergoing a surgical or invasive procedure is a challenge for treating physicians. On one hand, bleeding complications caused by the intervention must be avoided; on the other hand, after discontinuation of anticoagulants the risk of severe thromboembolic complications, such as myocardial infarction, stroke, or pulmonary embolism, is increased. For optimal bridging therapy and prior to surgery, all participating physicians must collaborate to estimate the risks of bleeding and thromboembolism.

The risk of thromboembolism is determined by both the underlying disease that led to anticoagulation therapy and also by the surgery itself. The risk of bleeding is influenced by the type and extent of surgery, as well as by individual patient characteristics. Localization and compressibility of bleeding must be considered. Finally, the risks of bleeding and thromboembolism should be classified as low, medium, or high; and then evaluated in comparison with each other.

During perioperative interruption of vitamin K antagonist treatment, unfractionated or low molecular weight heparin can be used for bridging. Owing to their short duration of action, new oral anticoagulants do not require preoperative bridging with heparin.

When planning a surgical intervention in patients with one or two antiplatelet drugs, the risk of thromboembolism has to be compared to the risk of bleeding. The risk of thromboembolism depends crucially on whether the coronary heart disease (CHD) is stable or unstable; whether a stent has recently been implanted; and, if so, whether this is coated or uncoated. Depending on the risk of bleeding and the urgency of surgery, it must be assessed whether the overall risk can be reduced by delaying surgery. In principle and wherever possible in patients with known CHD, one antiplatelet drug should be maintained perioperatively.

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Abb. 1

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Authors and Affiliations

  1. Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg, Klinikum Ludwigsburg, Posilipostraße 4, 71640, Ludwigsburg, Deutschland

    C. Strotmann &  C. Wolpert

Authors
  1. C. Strotmann
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  2. C. Wolpert
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Corresponding author

Correspondence to C. Strotmann.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Wolpert und C. Strotmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

P. Stawowy, Berlin

Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift coloproctology 2015, 37:413–426. doi:10.1007/s00053-015-0041-8. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zum perioperativen Bridging ist richtig?

Es wird geschätzt, dass sich weniger als 1 % der Patienten mit dauerhafter Antikoagulation einer Operation unterziehen müssen.

Das perioperative Management von antikoagulierten Patienten ist i. d. R. problemlos möglich, da Blutungsprobleme nahezu nie auftreten.

Bisher gibt es noch wenig wissenschaftlich gut belegte Empfehlungen zum perioperativen Bridging.

Die Entwicklung neuer Antikoagulanzien hat das perioperative Bridgingproblem gelöst.

Seit es Koronarstents mit Beschichtungen gibt, können die Thrombozytenaggregationshemmer perioperativ risikolos pausiert werden.

Was ist nicht richtig? Vor der Operation sollte abgeschätzt werden:

das Thromboembolierisiko des Patienten aufgrund seiner Grunderkrankung mit entsprechenden Risikofaktoren.

das Thromboembolierisiko des operativen Eingriffs.

das Blutungsrisiko des Patienten.

das Blutungsrisiko des operativen Eingriffs.

das Blutungsrisiko des Patienten anhand des CHA2DS2VASc-Scores.

Bei den Vitamin-K-Antagonisten …

ist Warfarin in Deutschland am gebräuchlichsten.

gibt es zwischen Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol keinen Unterschied in Bezug auf ihre Wirkdauer.

sollte Phenprocoumon etwa 7 Tage vor einem geplanten operativen Eingriff abgesetzt werden.

hat Acenocoumarol die längste Halbwertszeit.

ist eine Pausierung perioperativ generell problemlos möglich.

Zu den Operationen mit hohem Thromboembolierisiko zählen nicht …

kardiale Bypassoperationen.

Herzklappenersatz.

Zahnextraktionen.

Karotisendarteriektomien.

gefäßchirurgische Eingriffe.

Ein hohes Thromboembolierisiko haben …

alle Patienten mit Aortenkunstklappe.

Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose innerhalb der letzten 3–12 Monate.

Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 3–4.

Patienten mit Vorhofflimmern und einer transitorischen ischämischen Attacke innerhalb der letzten 3 Monate.

Patienten mit Doppelflügelaortenprothese und bekanntem Diabetes mellitus im Alter > 75 Jahre.

Bei einem CHADS2-Score von 4 bei Vorhofflimmern …

liegt das angepasste Schlaganfallrisiko bei 1,9 % pro Jahr.

liegt ein mittleres Thromboembolierisiko vor.

liegt das Schlaganfallrisiko weit über 10 % pro Jahr.

besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko.

sollte keine Operation durchgeführt werden.

Welche Aussagen zum perioperativen Bridging bei Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten ist falsch?

Bei niedrigem Thromboembolierisiko (z. B.: CHADS-Score 1) kann perioperativ Heparin in Thromboembolieprophylaxedosis gegeben werden.

Bei mittlerem Thromboembolierisiko und niedrigem Blutungsrisiko kann Heparin in halb- oder therapeutischer Dosis gegeben werden.

Bei mittlerem Thromboembolierisiko und hohem Blutungsrisiko sollte Heparin in therapeutischer Dosis gegeben werden.

Bei hohem Thromboembolierisiko und mittlerem Blutungsrisiko sollte die therapeutische Heparindosis gegeben werden.

Die Heparindosis muss an die Nierenfunktion angepasst werden.

Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko sind …

Eingriffe an stark durchbluteten Organen wie Leber, Milz und Nieren.

Hernienoperation.

Kataraktoperationen.

transösophageale Echokardiographien.

Zahnextraktionen.

Die neuen oralen Antikoagulanzien …

werden i. d. R. am Tag der Operation pausiert.

können unmittelbar postoperativ wieder angesetzt werden.

werden bei normalem erwartetem Blutungsrisiko für die Dauer des 2- bis 3-Fachen ihrer Halbwertszeit vor dem Eingriff pausiert

können perioperativ weitergegeben werden.

müssen auch bei schwerer Niereninsuffizienz nicht in der Dosis reduziert werden.

Welche Aussage zum perioperativen Bridging bei KHK-Patienten ist richtig?

Bei stabiler KHK sollte der operative Eingriff unter Fortführung der DPH geplant werden.

Bei Operationen innerhalb der ersten Wochen nach Stentimplantation wurden bei Pausierung der DPH Mortalitätsraten von 20 % durch perioperative Stentthrombosen beschrieben.

Eine elektive Operation ist 4 Wochen nach Implantation eines beschichteten Stents problemlos möglich.

Nach akutem Koronarsyndrom kann für eine elektive Operation problemlos nach 2 Monaten auf eine DHP verzichtet werden.

Für eine elektive Operation können 3 Monate nach Implantation eines beschichteten Stents beide Thrombozytenaggregationshemmer abgesetzt werden.

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Cite this article

Strotmann, C., Wolpert, C. Antikoagulation und perioperatives Bridging. Kardiologe 10, 59–72 (2016). https://doi.org/10.1007/s12181-016-0045-9

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