The role of preoperative lymphoscintigraphy in surgery planning for sentinel lymph node biopsy in malignant melanoma

Zusammenfassung

ZIEL: Auswertung unserer vierjährigen Erfahrung mit der präoperativen Lymphszintigraphie, andererseits Auswertung der Genauigkeit von Sentinel (SN)-Biopsien bei Melanompatienten unserer Institution mit verschiedener Tumordicke. Zusätzlich sollte ein Zusammenhang zwischen der Rezidivrate und den histopathologischen Ergebnissen evaluiert werden. PATIENTEN UND METHODEN: Von Februar 2002 bis November 2005 wurde bei 201 Patienten eine SN-Lymphknoten-Biopsie durchgeführt. Die Lymphszintigraphie zur Identifikation des SN Knotens fand vier bis sechs Stunden vor der Operation statt. Die SN Biopsie wurde bei allen Patienten mit Hilfe einer manuell gelenkten Gamma-Probe gemacht – eine weite lokale Exzision der Biopsiewunde oder der primären Läsion wurde bei 56 Patienten durchgeführt. Bei Patienten mit SN-Metastasen wurde das Drainagegebiet nach Exzision sofort komplett disseziert. Bei 4 Patienten wurde eine komplette Lymphknotendissektion wegen der erst bei der definitiven histopathologischen Diagnose erkannten Malignität verspätet in einem zweiten Schritt durchgeführt. Die Genauigkeit der SN-Biopsien wurde durch Vergleich der intraoperativen SN-Identifizierung und der folgenden Entwicklung von Lymphknoten-Metastasen im regionalen Bereich von Patienten mit Tumor-negativen mit den bei Patienten mit Tumor-positiven SN Knoten erhobenen Ergebnissen evaluiert. ERGEBNISSE: Der SN-Knoten wurde durch die Lymphszintigraphie bei nur einem Patienten nicht erkannt (99 %). In 248 Drainagegebieten (1,2/Patient) wurden 372 SN Knoten (1,52 SN/Drainagegebiet; 1,8 SN/Patient) beobachtet. Bei Patienten mit Melanomen im Bereich der unteren Extremität wurde die höchste Zahl von SN-Knoten in der Leistengegend (1,5/Patient), gefolgt von der Axillargegend (1,3/Patient) gefunden. Abnorme Muster der Lymphdrainage beobachteten wir bei 15 % der Patienten. Die SN-Identifikationsrate war insgesamt bei 99 %, 100 % für die Leistengegend und 98 % für die Stationen in der Axilla und dem Kopf-Hals-Bereich. 42 Patienten (20,8 %) hatten Tumor-positive SN-Knoten. 10 Patienten (5,0 %) hatten in einer medianen Nachbeobachtungsperiode von 23,1 Monaten (2–46 Monate) lokale oder entfernte Rezidive. Die Rate der falsch-negativen Lymphknoten, bzw. der falsch negativen SN-Biopsien (erhoben durch den Nachweis von Rezidiv im Knoten eines Tumornegativen SN-Patienten) lag bei 1,3 %. Während der Nachbeobachtung (Median: 13,5 Monate; 12–22 Monate) starben 3 der 201 Patienten an einer vom Melanom unabhängigen Todesursache und 3 an Metastasen des Melanoms. SCHLUSSFOLGERUNG: Die präoperative Lymphknotenszintigraphie ist eine empfindliche, billige und wesentliche Methode zur Erfassung des Drainagewegs, zur Bestimmung der Zahl und der Lage der SN-Knoten und auch für die Lokalisierung außerhalb der üblichen Lymphknotenstationen. Aufgrund der unvorhersagbaren Lymphdrainage können die Ergebnisse der Szintigraphie zu Änderungen des chirurgischen Vorgehens führen. Das seltene Vorkommen eines lokalen Rezidivs bei Patienten mit Tumor-negativen SN-Knoten ist ein weiteres Argument für den Einsatz der präoperativen Lymphszintigraphie für das Staging der regionalen Drainagegebiete beim malignen Melanom.

Summary

AIM: To evaluate four years of preoperative lymphoscintigraphy experience and the accuracy of sentinel lymph node biopsy in our institution in melanoma patients with various tumor thicknesses. An additional aim was to evaluate the recurrence rate related to pathohistological findings. METHODS AND PATIENTS: During the period from February 2002 to November 2005, 201 patients underwent sentinel node biopsy. Lymphoscintigraphy for identification of sentinel nodes was performed four to six hours prior to operation of the patient. Sentinel lymph node biopsy using an intraoperative hand-held gamma probe was performed in all patients, together with wide local excision of biopsy wound or primary lesion (N = 56). Immediate complete basin dissection was performed in patients with sentinel node metastases. In four patients delayed complete lymph node dissection was performed after definitive histopathologic examination of sentinel nodes. The accuracy of sentinel node biopsy was determined by comparing the intraoperative rates of sentinel node identification and the subsequent development of nodal metastases in regional nodal basins in patients with tumor-negative sentinel nodes and in those with tumorpositive sentinel nodes. RESULTS: Using preoperative lymphoscintigraphy, we identified sentinel nodes in all but one of the 201 patients (99.0 %), and in 248 nodal basins (1.2/patient) we observed 372 sentinel nodes (1.52 sentinels/basin; 1.8 sentinels/patient). The highest number of sentinel nodes was noticed in the groin of patients with melanoma on the lower extremities (1.5/patient), followed by the axilla (1.3/patient). Anomalous lymphatic drainage patterns were observed in 15.0 % of all patients. The identification rate of sentinel nodes was 99.0 % overall: 100 % for the groin basins, and 98.0 % for the axilla and head and neck basin. Forty-two patients (20.8 %) had tumor-positive sentinel nodes. Ten patients (5.0 %) had local or distant recurrences during a median follow-up of 23.1 months (range 2–46). The rate of false-negative lymphatic mapping and sentinel node biopsy as measured by nodal recurrence in patients with tumor-negative sentinel nodes was 1.3 %. During the follow-up period, three of 201 patients died from other diseases and three patients died as the result of melanoma metastases, with a median follow-up of 13.5 months (range 12–22). CONCLUSION: Preoperative lymphoscintigraphy is a sensitive, inexpensive and essential method for the identification of drainage basins, determination of the number and position of sentinel nodes and their location outside the usual nodal basins. Scintigraphic findings may lead to changes in surgical management due to the unpredictability of lymphatic drainage. The low incidence of regional disease recurrence in patients with tumor-negative sentinel nodes supports the use of preoperative lymphoscintigraphy and sentinel node biopsy as a safe and accurate procedure for staging the regional nodal basin in patients with malignant melanoma.