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Maligne Melanome im Kopf-Hals-Bereich

Teil 2: Therapie

Malignant head and neck melanoma

Part 2: Therapy

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Zusammenfassung

Die Exzision maligner Melanome muss im Kopf-Hals-Bereich insbesondere im Hinblick auf die notwendigen Sicherheitsabstände oft an die anatomischen Gegebenheiten angepasst werden. Bei Vorliegen dickerer Primärtumoren bzw. nach vollständiger Entfernung etwaiger lokoregionärer Lymphknotenmetastasen kann eine adjuvante Therapie mit Interferon-α durchgeführt werden, ggf. ist auch eine adjuvante Strahlentherapie indiziert. Sofern eine inoperable Lymphknoten- oder Fernmetastasierung aufgetreten ist, besteht die Notwendigkeit zur systemischen Therapie. Hierfür stehen neben den etablierten Mono- und Polychemotherapien bei Vorhandensein spezifischer Mutationen im Tumorgewebe auch zielgerichtete Therapien mit z. B. BRAF-Inhibitoren (Vemurafenib, Dabrafenib), Mitogen-aktivierte Proteinkinasen (MEK)-Inhibitoren (Trametinib, Binimetinib und Cobimetinib) und Kinaseinhibitoren (Imatinib, Sunitinib, Nilotinib, Dasatinib) zur Verfügung.

Abstract

Resection margins of melanomas in the head and neck region often have to be adapted according anatomical circumstances. In the case of thicker primary tumors or after complete resection of locoregional lymph node metastases, adjuvant therapy with interferon-α can be performed; in some cases, adjuvant radiotherapy may also be indicated. In the case of inoperable lymph node or distant metastases, systemic treatment is required. Beside well-established mono- or polychemotherapy regimens, newer targeted therapies with BRAF inhibitors (vemurafenib, dabrafenib), mitogenic-activated protein kinase (MEK) inhibitors (trametinib, binimetinib, and cobimetinib), and kinase inhibitors (imatinib, sunitinib, nilotinib, dasatinib) are also available.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Kirrbergerstrasse, 66421, Homburg/Saar, Deutschland

    C. Pföhler, T. Vogt & C.S.L. Müller

Authors
  1. C. Pföhler
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  2. T. Vogt
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  3. C.S.L. Müller
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Corresponding author

Correspondence to C. Pföhler.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Pföhler erhielt Referentenhonorare folgender Firmen: Novartis, Stallergènes, Bencard Allergie, GSK, AbbVie und HAL. C.S.L. Müller und T. Vogt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

C. Matthias, Mainz

A. Neumann, Neuss

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage im Hinblick auf die operative Versorgung maligner Melanome ist richtig?

Unabhängig von der Tumordicke werden alle Melanome mit einem endgültigen Sicherheitsabstand von 2 cm entfernt.

Nur In-situ-Melanome werden mit einem endgültigen Sicherheitsabstand von 1 cm entfernt, alle anderen Melanome mit 3 cm Sicherheitsabstand.

Eine Probebiopsie aus einer verdächtigen Läsion darf auf keinen Fall erfolgen, unabhängig von deren Lokalisation.

Patienten, deren Melanom eine Tumordicke von mehr als 1 mm aufwies, sollte eine Sentinellymphknotenbiopsie empfohlen werden.

Die mikroskopisch-kontrollierte Chirurgie findet bei Melanomen im Kopf-Hals-Bereich keine Anwendung.

Welche Aussage zur Sentinellymphknotenbiopsie ist richtig?

Eine SLND ist nur bei kutanen Melanomen, nicht bei Schleimhautmelanomen möglich.

Eine Alternative zur Durchführung einer SLND im Kopf-Hals-Bereich stellt die selektive Lymphknotendissektion dar.

In knapp mehr als 50 % der Fälle kommt es nach SLND im Kopf-Hals-Bereich zu postoperativen Komplikationen.

Die Rate positiver SLND im Kopf-Hals-Bereich ist höher als im Bereich der Extremitäten oder des Stamms.

Ältere Menschen haben häufiger positive Sentinellymphknoten als jüngere.

Welche Aussage bezüglich Neck-Dissection und Strahlentherapie bei Melanomen im Kopf-Hals-Bereich ist richtig?

Bei Melanomen im Bereich der Wangen und der Stirn sollte stets eine elektive Lymphknotendissektion erfolgen.

Bei Melanomen im Bereich der behaarten Kopfhaut und des Nackens sollte stets eine elektive Lymphknotendissektion erfolgen.

Bei Nachweis einer Mikrometastasierung im Sentinellymphknoten sollte eine komplette Lymphknotendissektion erfolgen, da in etwa 20 % der Fälle weitere Lymphknotenmetastasen in Nichtsentinellymphknoten gefunden werden.

Eine adjuvante Strahlentherapie ist auch bei isolierter Mikrometastasierung im Sentinellymphknoten indiziert.

Eine laterale oder komplette Parotidektomie in Kombination mit einer Neck-Dissection wird heute nicht mehr empfohlen.

Welche Aussage zur Strahlentherapie ist nicht richtig?

Die Gesamtdosis einer adjuvanten Strahlentherapie nach Dissektion von Lymphknotenmetastasen im Kopf-Hals-Bereich beträgt 50–60 Gy.

Bei mehr als 3 befallenen Lymphknoten sollte eine adjuvante Strahlentherapie angeboten werden.

Bei Nachweis eines Kapseldurchbruchs einer Metastase sollte eine adjuvante Strahlentherapie angeboten werden.

Nach Entfernung einer Lymphknotenmetastase mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm sollte eine adjuvante Strahlentherapie angeboten werden.

Die adjuvante Strahlentherapie nach Lymphknotendissektion wird immer durchgeführt.

Welche Aussage zur operativen Lymphknotenentfernung im Kopf-Hals-Bereich ist richtig?

Bei der modifizierten radikalen Neck-Dissection (MRND) werden die Lymphknoten der Level I–V unter Erhalt des N. accessorius, der V. jugularis interna und des M. sternocleidomastoideus ausgeräumt.

Bei der „extended radical lymph node dissection“ (ERND) werden zusätzlich zur MRND auch die V. jugularis und der N. accessorius entfernt.

Auch bei okzipital gelegenen Melanomen ist eine zervikale und submandubuläre Neck-Dissection erforderlich.

Bei Melanomen im Kinnbereich ist immer die Durchführung einer lateralen Parotidektomie erforderlich.

Eine präoperative Lymphabstromszintigraphie ist zur Ermittlung des Lymphabflusses nicht sinnvoll.

Welche Aussage bezüglich adjuvanter Therapien ist richtig?

Eine adjuvante Chemotherapie mit Dacarbazin ist Therapie der Wahl nach kompletter Resektion lokoregionärer Lymphknotenmetastasen.

Nur bei Schleimhautmelanomen, nicht bei kutanen Melanomen, ist eine adjuvante Immuntherapie mit Interferon-α indiziert.

Interferon kann in der adjuvanten Situation in verschiedenen Dosierungen („low-dose“, „mediate-dose“ und „high-dose“) eingesetzt werden.

Alternativ zur Interferontherapie kann eine Therapie mit Mistelpräparaten oder BCG durchgeführt werden.

Eine adjuvante Therapie ist auch bei Vorliegen von In-situ-Melanomen an der Schleimhaut mit einer Tumordicke von weniger als 0,5 mm indiziert.

Welche Aussage zur systemischen Therapie bei nichtoperablen Fernmetastasen ist richtig?

Bei nachgewiesener BRAF-Mutation ist eine Therapie mit einem BRAF-Inhibitor (Vemurafenib, Dabrafeniindiziert.

Bei nachgewiesener NRAS-Mutation ist eine Therapie mit einem BRAF-Inhibitor (Vemurafenib, Dabrafeniindiziert.

Metastasierte Schleimhautmelanome mit c-KIT-Mutation sprechen besonders gut auf eine zielgerichtete Therapie mit Dabrafenib an.

Der CTLA-4-Antikörper Ipilimumab darf nur bei Patienten mit besonders hoher Tumorlast eingesetzt werden.

PD-1-Antikörper können nur bei nachgewiesener BRAF- oder NRAS-Mutation gegeben werden.

Welche Aussage zur Chemotherapie bei nichtoperablen Fernmetastasen ist richtig?

Die Monochemotherapie mit Dacarbazin gilt weiterhin als Goldstandard in der First-Line-Chemotherapie des metastasierten Melanoms.

Polychemotherapieprotokolle haben keine höheren Ansprechraten als Monotherapien.

Chemotherapien beim metastasierten Melanom werden in der Regel mit einer Interferontherapie kombiniert.

Die mediane Überlebenszeit bei nichtoperablen Fernmetastasen beträgt ohne Therapie in der Regel weit mehr als 24 Monate.

Eine Chemotherapie sollte beim fernmetastasierten Melanom außerhalb klinischer Studien nicht mehr erfolgen.

Welche Aussage zum Stadium der Fernmetastasierung trifft zu?

Die Monochemotherapie mit Dacarbazin hat eine Ansprechrate von knapp über 30 %.

Einfluss auf Prognose und Therapiewahl hat nur die Tumorlast und nie die Geschwindigkeit der Tumorprogression.

Durch eine Therapie mit Ipilimumab zeigt ein Teil der Patienten ein Langzeitansprechen.

Polychemotherapien sind zwar toxischer als Monochemotherapien, verlängern aber immer das Gesamtüberleben.

Nur Fotemustin ist in Deutschland als Chemotherapeutikum zur Behandlung des metastasierten Melanoms zugelassen.

Welche Aussage zur operativen Entfernung von Metastasen ist zutreffend?

Kutane Satelliten- oder In-transit-Metastasen sollten nie operiert, sondern immer primär bestrahlt werden.

Im Stadium der Fernmetastasierung sollte bei Vorliegen solitärer Metastasen deren operative Entfernung durchgeführt werden, wenn eine komplette Resektion möglich ist.

An Metastasengewebe kann keine Mutationsanalyse durchgeführt werden, hierfür eignet sich nur Gewebe des Primärtumors.

Nach vollständiger operativer Entfernung von Fernmetastasen muss immer eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden.

Nach vollständiger operativer Entfernung lokoregionärer Metastasen muss immer eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt werden.

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Pföhler, C., Vogt, T. & Müller, C. Maligne Melanome im Kopf-Hals-Bereich. HNO 63, 593–604 (2015). https://doi.org/10.1007/s00106-015-0034-5

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