Die chirurgische Resektion ist die Methode der Wahl bei Patienten mit Lebertumoren. Dabei haben die operative Sicherheit und die Zuverlässigkeit zur Erzielung eines erstklassigen onkologischen Ergebnisses in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. An diesen Standards der offenen Leberchirurgie müssen sich neuere Verfahren wie die laparoskopische Leberchirurgie und robotergestützte Verfahren messen lassen.

Entwicklung der letzten Jahren

Obwohl bereits 1992 laparoskopische Leberresektionen beschrieben wurden [12], hat das Verfahren nur langsam an Bedeutung gewonnen und bis heute nicht den Stellenwert erreicht, den andere laparoskopische viszeralchirurgische Eingriffe einnehmen [5]. Die Ursachen hierfür sind sicherlich vielfältig und reflektieren die Skepsis gegenüber einem Verfahren, welches zunächst keinen nachgewiesenen Vorteil zu haben schien und dabei sowohl hohe Expertise in komplexer Leberchirurgie als auch fortgeschrittene laparoskopische Kenntnisse erfordert. Zudem ist der technische Aufwand der erweiterten laparoskopischen Verfahren nicht unerheblich. Dennoch stieg die Zahl der Zentren mit Erfahrung in laparoskopischer Leberchirurgie in den letzten Jahren stark an und die Komplexität der durchgeführten Eingriffe hat nahezu das Niveau der offenen Chirurgie erreicht [8].

Diese Entwicklung führte zur Einberufung zweier internationaler Konsensuskonferenzen (Louisville 2008 und Morioka 2014) zur Expertenbewertung der laparoskopischen Leberchirurgie. Während 2008 noch über die Sicherheit der laparoskopischen Chirurgie diskutiert wurde und die Abschlusserklärung die laparoskopischen Operationen als sicher und effektiv in der geübten Hand bewertete [3], ging die Beurteilung 2014 weit darüber hinaus. In Japan (2014) sahen internationale Experten die laparoskopische Resektion bei Minor-Eingriffen (≤2 Segmente) bereits als Standardverfahren an [31].

Evidenz der laparoskopischen Leberchirurgie

Trotz dieser positiven Bewertung und ungeachtet der Tatsache, dass in Veröffentlichungen und Studien bereits über laparoskopische Leberoperationen bei mehr als 9000 Patienten berichtet wird, liegen zum aktuellen Zeitpunkt keine publizierten Ergebnisse einer kontrolliert randomisierten Studie (RCT) vor. Die verfügbaren Daten stammen aus multiplen Fallstudien [1, 15], Fall-Kontroll-Studien [19], Übersichtsarbeiten [8] und Metaanalysen [21, 23], die in den letzten Jahren veröffentlicht wurden. Eine bessere Evidenzlage wird sich ergeben, wenn die Daten der beiden aktuell laufenden europäischen RCTs vorliegen:

  • Die Oslo-CoMet(NCT01516710)-Studie ist als Single-Center-Studie angelegt und vergleicht die parenchymsparende laparoskopische Leberresektion bei kolorektalen Metastasen mit der offenen Resektionen [11].

  • In der parallel laufenden Orange-II-Studie (NCT01441856) werden in einem „Multi-Center-Design“ die laparoskopisch durchgeführte Hemihepatektomie mit der offen durchgeführten Operation verglichen.

Nimmt man die bisher verfügbaren Daten zusammen, so zeigen sich die für die laparoskopische Chirurgie bekannten Vorteile auch bei der minimalinvasiven Leberchirurgie: Geringere Schmerzen und kürzere Krankenhausaufenthaltsdauern resultieren ebenso wie die kleinere Zahl an Wundinfektionen aus dem geringeren Zugangstrauma bei den Patienten [21, 23]. Zudem werden eine verminderte Morbidität und ein geringerer intraoperativer Blutverlust bei gleichwertigem onkologischem Ergebnis sowohl in Bezug auf die Resektionsränder, das Gesamtüberleben und das krankheitsfreie Überleben beobachtet [8, 17, 21].

Indikation

Grundsätzlich unterscheidet sich die Indikationsstellung für die laparoskopische Leberchirurgie nicht von der der offenen Resektion. Während in den anfänglichen Serien ein hoher Anteil an benignen Lebertumoren wie Adenome, fokal noduläre Hyerplasien und symptomatische Hämangiome laparoskopisch operiert wurden, hat sich dieses Spektrum inzwischen gewandelt. Mit steigender Expertise der Zentren und mit der zunehmenden Erkenntnis der onkologischen Gleichwertigkeit mit der offenen Chirurgie wurde die Indikation auf maligne Tumoren ausgeweitet [5, 8, 25].

Auch das Ausmaß der Resektion und die Komplexität der laparoskopischen Eingriffe haben sich deutlich erhöht und damit das Spektrum der Indikationsstellung verändert. In einer 2016 veröffentlichten Metaanalyse, in der etwa 9000 Patienten aus Studien und Fallserien berücksichtigt wurden, lag der Anteil der laparoskopisch durchgeführten „Major“-Resektionen (≥3 Segmente) und komplexen Resektionen bei etwa 30 % [8].

Indikationsstellung nach Lage und Ausmaß

Während sich die Indikationsstellungen zur Leberresektion zwischen offenem und minimalinvasivem Verfahren prinzipiell nicht unterscheiden, so gilt es, die Lage der Läsionen und das Ausmaß der Resektion dennoch in die Operationsplanung mit einzubeziehen. Auch wenn laparoskopische Resektionen aller Segmente beschrieben sind [13], werden Läsionen in den posterioren und superioren Segmenten (VII/VIII und IVa) von den meisten Chirurgen als schwierige Lagen für die minimalinvasive Resektion angesehen [31]. Auch die Größe des Tumors (aufgrund der beschränkten Platzverhätnisse) und die direkte Lagebeziehung zu großen Gefäßen (aufgrund der technisch schwierigen Rekonstruktionsmöglichkeiten) sollten bei der Entscheidung zur laparoskopischen Resektion berücksichtigt werden [2].

Indikation nach Tumorentität

Hepatozelluläres Karzinom

Die weltweit größte Erfahrung in der laparoskopischen Leberchirurgie mit einer onkologischen Indikation liegt für Patienten mit hepatozellulären Karzinomen (HCC) vor [8]. Dies spiegelt zum einen die starke Verbreitung der minimalinvasiven Leberchirurgie in asiatischen Ländern, mit einem hohen Anteil an Patienten mit lebereigenen Tumoren wider, zum anderen erscheint die Laparoskopie gerade bei diesen Patienten Vorteile zu versprechen [28, 32]. Das unstrittig geringere Zugangstrauma in der laparoskopischen Chirurgie mit daraus resultierendem geringerem Schmerzmittelbedarf, früherer Mobilisation und kürzeren Liegezeiten reduziert das Komplikationsrisiko bei Patienten mit Leberzirrhose erheblich [14, 33]. Auch ein geringerer Blutverlust, der reduzierte Bedarf an Flüssigkeitsgaben, frühere Darmtätigkeit und die Möglichkeit wiederholter Resektionen mit nur geringer Verwachsungsbildung tragen zum besseren Gesamtergebnis der laparoskopischen Leberchirurgie bei Patienten mit HCC und Leberzirrhose bei [28, 32]. Daher sollte gerade bei dieser Patientengruppe die laparokopische Resektion der offenen Resektion vorgezogen werden.

Metastase des kolorektalen Karzinoms

Im Gegensatz zur Indikation bei lebereigenen Tumoren ist weltweit bisher der Anteil der laparoskopischen Operationen beim metastasierten kolorektalen Karzinom deutlich geringer [8]. Gründe müssen hier im häufig bilobulären Auftreten der Metastasen mit der Notwendigkeit komplexer Resektionen, der Voroperation des Primärtumors (Kolonresektion, Rektumresektion), aber auch in der deutlich geringeren Verbreitung der laparoskopischen Leberchirurgie in der westlichen Welt gesehen werden [5]. Im starken Kontrast hierzu stehen die exzellenten Ergebnisse, welche in Studien bei der laparoskopischen Resektion kolorektaler Metastasen erreicht werden [7, 17, 18]. In nahezu allen Serien konnte bei onkologischer Gleichwertigkeit gezeigt werden, dass durch die minimalinvasive Leberchirurgie die Morbidität und auch die Krankenhausaufenthaltsdauer sinkt [7, 17, 18]. In einzelnen Studien wurde gar ein onkologischer Vorteil beschrieben [4]. Frühzeitige Erholung des Patienten nach der laparoskopischen Leberresektion ermöglicht zudem, falls erforderlich, den früheren Zugang zu adjuvanter Chemotherapie, ähnlich wie dies für andere Indikationen beschrieben wurde [9].

Zusammengenommen sollte auch bei dieser Patientengruppe der laparoskopische Zugang zur Leberresektion in Erwägung gezogen werden.

Technische Aspekte

Technische Vorraussetzungen

Die Operationstechnik und die damit verbundenen technischen Vorraussetzungen und das Instrumentarium der minimalinvasiven Leberchirurgie entsprechen vielfach denen der offenen Chirurgie. Dennoch gibt es einige Besonderheiten, die hier nicht unerwähnt bleiben sollen. Eine besondere Bedeutung kommt bei der laparoskopischen Chirurgie der intraoperativen Ultraschalluntersuchung zu (Abb. 1). Bei fehlender Möglichkeit der bimanuellen Palpation ist es aus unserer Sicht immer zwingend notwendig, bei der Exploration des Patienten die Leber intraoperativ mittels Ultraschall zu untersuchen, was einer entsprechenden Sonographieeinheit mit laparoskopischer Sonde bedarf. Dies dient nicht nur der Verifizierung der präoperativen Schnittbilddiagnostik, sondern insbesondere auch der intraoperativen Festlegung und Adjustierung der Resektionsebenen in Bezug auf wichtige anatomische Strukturen.

Weitere technische Voraussetzungen sind laparoskopische Instrumente zur Parenchymdurchtrennung. Hier kommen „energy devices“, Ultraschalldissektionsgeräte, Klammernahtgeräte, Clip-Applikatoren und Koagulationsinstrumente zum Einsatz.

Abb. 1
figure 1

Intraoperative Ultraschalluntersuchung zur Lagekontrolle der Tumoren und zur Festlegung der Resektionsebenen

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Lagerung und Zugang

Aufgrund der deutlich eingeschränkten intraabdominellen Platzverhältnisse kommt der Lagerung des Patienten und auch dem Zugang in der laparoskopischen Chirurgie ein höherer Stellenwert als beim offenen Vorgehen zu. In Abhängigkeit vom Eingriff sollte der Patient bei aufgerichtetem Oberkörper so gelagert werden, dass eine Rotation des Operationstisches und damit eine verbesserte Exposition des Operationsgebietes möglich wird. In unserer Klinik verwenden wir zumeist Vakuummatratzen, um eine Fixierung des Patienten zu gewährleisten. Die Anordnung der Trokare sollte so erfolgen, dass eine bestmögliche Einsicht in das Operationsgebiet gegeben ist. Die zumeist verwendete Positionierung mit der Platzierung von 4 bis 5 Trokaren halbmondförmig unter dem rechten Rippenbogen ermöglicht einen exzellenten Zugang zur Leberpforte, den anterioren Lebersegmenten und der Vena cava [6]. Daher ist diese Positionierung mit geringer Variation für die Resektion der anterioren Segmente und die rechts- wie linksseitige Hemihepatektomie geeignet [10, 27].

Die Linksseitenlagerung des Patienten mit weit lateral gelegener Trokarpositionierung und transdiaphragmale Trokarpositionierungen können die bessere Zugänglichkeit der posterioren und kranialen Segmente der Leber ermöglichen [20]. Insofern kommt der präoperativen Bildgebung mit der entsprechenden Operations- und Lagerungsplanung ein hoher Stellenwert zu.

Präparation, Blutungskontrolle und Parenchymdurchtrennung

Während anfänglich das Pringle-Manöver routinemäßig eingesetzt wurde, verzichten immer mehr Zentren auf diese Möglichkeit der Einflusskontrolle [25, 27]. Trotzdem bietet die Kontrolle der Leberpforte durch die gute Darstellbarkeit der extraparenchymatösen Gefäßstrukturen eine wichtige Möglichkeit der Einflusskontrolle auch in der laparoskopischen Chirurgie, z. B. bei der Hemihepatektomie (Abb. 2; [29]). Die Durchtrennung der großen Gefäßstrukturen (Pfortaderäste, Lebervenen, Pedikel) wird bei den meisten Arbeitsgruppen mittels Gefäßstapler durchgeführt (Abb. 3 ).

Der Ultraschallaspirator ermöglicht die subtile Darstellung der Gefäßstrukturen

Eine besondere Rolle bei der Blutungskontrolle im Rahmen der Parenchymdurchtrennung kommt dem Pneumoperitoneum und dem damit verbundenen intraabdominellen Druck zu. Trotz der fehlenden Möglichkeit der manuellen Blutungskontrolle kann durch das Absenken des zentralvenösen Druckes bei gleichzeitig stabilem, positivem Druck des Pneumoperitoneums der venöse Rückstrom minimiert und damit der Blutverust reduziert werden.

Bei der eigentlichen Parenchymdurchtrennung kommen verschiedene, aus der offenen Chirurgie bekannte technische Lösungen zum Einsatz: Energy-Devices, Klammernahtgeräte, Ultraschallaspiratoren, aber auch modifizierte „Crush-clamp-Techniken“. Aus der eigenen Erfahrung präferieren wir die Verwendung von Energy-Devices bei der Mobilisation und der kapselnahen Parenchymdurchtrennung. Für tiefere Parenchymabschnitte bevorzugen wir die Verwendung eines Ultraschallaspirators mit der Möglichkeit der subtilen Darstellung der Gefäßstrukturen. Ein solches Vorgehen erlaubt die Darstellung der segmentalen Gefäßarchitektur, wodurch auch anatomische Segmentresektionen durchführbar sind. Die Gefäßdurchtrennung erfolgt dann nach Clip-Applikation oder nach bipolarer Koagulation (Abb. 4 ). Große Gefäße (z. B. intraparenchymatöse Durchtrennung der Lebervenen) werden mittels Gefäßstapler durchtrennt.

Abb. 2
figure 2

Laparoskopische Präparation der Pfortader von rechts kommend. Trifurkation der Pfortader

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Abb. 3
figure 3

Durchtrennung des zentralen Pfortaderastes mit dem Gefäßstapler während des Leber-Splits

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Abb. 4
figure 4

Parenchymdurchtrennung unter Verwendung eines Ultraschallaspirators. Kleinere Gefäße werden koaguliert oder nach Clip-Applikation durchtrennt

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Postoperativer Verlauf und Fast-Track

Die Prinzipien der perioperativen Behandlung des Patienten nach einem „Fast-Track“-Konzept, wie sie zunächst für die kolorektale Chirurgie entwickelt wurden, hat zunehmend auch Einzug in die Leberchirurgie gehalten [22]. Die durch die laparoskopische Operation bereits deutlich verkürzte Erholungszeit [8, 17, 21] kann durch adäquate Anästhesieverfahren mit Periduralkatheter, frühzeitige Mobilisation und Ernährung sowie die frühzeitige Entfernung aller invasiven Zugänge noch weiter abgesenkt werden [22, 26]. Ob die in Studien erreichten Krankenhausentlassungen am 2. postoperativen Tag nach laparoskopischer Leberresektion in einem unselektierten, realen Patientenkollektiv haltbar und sinnvoll sind, bleibt unklar. Dennoch scheinen insbesondere Patienten mit kleineren Leberresektionen ohne großen Parenchymverlust von der Laparoskopie zu profitieren [26].

Aktuelle Entwicklungen

Auch wenn die technische Entwicklung lange nicht abgeschlossen ist, so hat die laparoskopische Leberchirurgie in erfahrenen Zentren die Komplexität und das Ausmaß der offenen Leberchirurgie nahezu erreicht. Somit halten aktuelle Entwicklungen Schritt mit den Neuerungen und Verbesserungen in der offenen Leberchirurgie. Hier ist insbesondere die Ausweitung der Indikation der Leberchirurgie auch bei grenzwertigem Leberrestgewebe („future liver remnant“, FLR) zu erwähnen. Durch die Integration multimodaler Therapieverfahren (Chemotherapie, lokal ablative Verfahren, interventionelle Verfahren etc.) wird versucht, primär als nichtresektabel eingestufte Patienten einer sicheren Leberoperation zuzuführen [16, 24].

Auch zweizeitige Operationsverfahren sind laparoskopisch sicher durchführbar

Zu erwähnen sind hier auch zweizeitige Operationsverfahren wie das ALPPS-Verfahren („associating liver partition and portal vein ligation“; [24]). Während die Technik als offenes Operationsverfahren entwickelt wurde, sind beide Operationsschritte auch laparoskopisch sicher durchführbar (siehe Zusatzmaterial online: Video). Das geringere Operationstrauma, das kleinere Ausmaß an Verwachsungen nach dem hypertrophieinduzierenden Schritt (Abb. 5) und die schnellere Erholung des Patienten, sprechen hier möglicherweise für die laparoskopische Operation.

Weitere Entwicklungen der minimalinvasiven Leberchirurgie gehen mit der Entwicklung von Robotersystemen einher [30]. Hier ist die Bedeutung bisher nicht absehbar. Eine große Chance könnte hier in der Erweiterung der rekonstruktiven Möglichkeiten in der komplexen Leberchirurgie liegen (Gallengangs- und Gefäßrekonstruktionen, Anlage biliodigestiver Anastomosen), was bisher weiterhin die Domäne der offenen Chirurgie ist.

Abb. 5
figure 5

Eröffnen der Split-Ebene während des zweiten Schrittes der ALPPS-Prozedur („associating liver partition and portal vein ligation“) zur laparoskopischen erweiterten Hemihepatektomie rechts. Es finden sich nach vorausgegangener laparoskopischer Durchführung des ersten Schrittes nur wenige Verwachsungen

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Fazit für die Praxis

  • Nach anfänglich langsamer Entwicklung hat die laparoskopische Leberchirurgie ihren festen Platz in der Behandlung von Lebertumoren eingenommen. Aufgrund der Vorteile für den Patienten im Kurz- und Langzeitverlauf stieg die Zahl der Zentren mit Erfahrung in laparoskopischer Leberchirurgie in den letzten Jahren stark an und die Komplexität der Eingriffe hat nahezu das Niveau der offenen Chirurgie erreicht. Insbesondere Minor-Resektionen an den anterioren Lebersegmenten werden von vielen Chirurgen inzwischen als Standardeingriff durchgeführt.

  • Diese Entwicklung, mit einer weiteren Verbreitung der minimalinvasiven Leberchirurgie, wird voraussichtlich in den nächsten Jahren anhalten. Als wichtigen Meilenstein werden zudem die Ergebnisse prospektiv-randomisierter Studien zum Vergleich der offenen und laparoskopischer Leberchirurgie erwartet. Wenn sich die bisherigen Ergebnisse bestätigen, wird dies einen weiteren Aufschwung der laparoskopischen Leberchirurgie bewirken.