Interventionelle Alternativen zu chirurgischen Verfahren genießen das positive Image der „minimalen Invasivität“. Der Siegeszug der endovaskulären Interventionen begann am 16. September 1977 in Zürich mit der ersten perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie („percutaneous transluminal coronary angioplasty“, PTCA). Seitdem hat der Kardiologe dem Herzchirurgen das Skalpell weitgehend aus der Hand genommen; die aortokoronare Venen-Bypass(ACVB)-Thorakotomie als Ersteingriff ist vom Standard zur Ausnahme geworden. Mit geringer zeitlicher Verzögerung, aber in ähnlicher Weise, haben sich die Neuroradiologen den extra- und intrakranialen Hirngefäßen zugewandt. Zwar werden neurointerventionelle Verfahren bereits seit Anfang der 1960er Jahre eingesetzt, ihrer flächendeckenden Verbreitung standen jedoch Unzulänglichkeiten der Bildgebung und des Instrumentariums, insbesondere geeigneter Kathetermaterialien, sowie auch ein Mangel an qualifizierten Neuroradiologen entgegen. Mit der Entwicklung elektrothermisch ablösbarer Platinmikrospiralen („coils“) erfuhr die neurointerventionelle Aneurysmabehandlung seit den 1990er Jahren einen rapiden Aufschwung. Für weitere Indikationen folgten Stents, „flow diverter“ und „stent retriever“.

Interventionelle Neuroradiologie

Das Spektrum der interventionellen Neuroradiologie – im englischsprachigen Raum auch als „endovascular neurosurgery“ bezeichnet – ist breit und durch stetige Ausweitung der Indikationen gekennzeichnet (exemplarische Auflistung therapeutischer Indikationen und hämodynamischer Implikationen: Tab. 1).

Tab. 1 Beispiele der Indikationen für neuroradiologische Interventionen
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Der überwiegende Anteil zerebraler Aneurysmen („coiling“) und ein großer Teil arteriovenöser Malformationen (Embolisation) eignen sich für die endovaskuläre Behandlung. In einer prospektiven multizentrischen Studie zur Aneurysmabehandlung hat sich das Coiling gegenüber dem „clipping“ sowohl quo ad vitam als auch bezüglich des neuropsychologischen Spätergebnisses als überlegen erwiesen [28, 36]. Dieser „Markt“ ist jedoch begrenzt. In Deutschland leben etwa 2 Mio. symptomfreie Aneurysmaträger; jährlich treten etwa 8000 aneurysmatische Subarachnoidalblutungen auf [16]. Ein größeres Potenzial stellen Patienten mit Karotisstenosen dar. Eine Studie aus Berlin ergab bei 70- bis 100-jährigen „Gesunden“ eine Häufigkeit von 15 % für > 50 %ige Karotisstenosen und von 4 % für > 75 %ige. Mindestens eine Plaque wurde bei immerhin 64 % der Probanden nachgewiesen [21]. Die größte Zielgruppe stellen Patienten mit ischämischem apoplektischem Insult dar: in Deutschland mehr als 150.000 Erstmanifestationen/Jahr [23].

Die günstigen Ergebnisse der interventionellen Behandlung von Aneurysmen ließen sich bei letztgenannten Patientengruppen allerdings nicht erreichen. Bei der Behandlung extrakranialer Karotisstenosen hat sich die chirurgische Endarterektomie als gleichwertig erwiesen [7]. Beim thrombembolischen Apoplex erbringt die Entfernung des Gerinnsels per hochselektiver Lyse oder Stent retriever – ungeachtet spektakulärer Erfolge im Einzelfall – bezogen auf die Grundgesamtheit zwar eine höhere Rekanalisierungsrate, jedoch klinisch keinen signifikanten Vorteil gegenüber „best medical treatment“ [6, 8, 10]. Diese vielen Protagonisten unwillkommene Datenlage wird dem in diesen Studien verwendeten Instrumentarium angelastet [37]. Zwei herstellergesponsorte Studien [Solitaire™ FR with the Intention for Thrombectomy (SWIFT), Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2)] lassen erwarten, dass mit moderneren Retrievers auch günstigere Ergebnisse erzielt werden können [37]. Verglichen wurden diese Systeme allerdings nicht mit dem Therapiestandard der systemischen Lyse, sondern mit dem älteren MERCI-Retriever. Ein Vorteil der Stent retriever aus Sicht der operativen Medizin liegt u. a. darin, dass die mechanischen Verfahren postoperativ bereits zur Anwendung kommen können, während die Lyse noch kontraindiziert ist.

Ernüchternd waren die Ergebnisse der interventionellen Behandlung intrakranialer arterieller Gefäßstenosen – eines risikoreichen Eingriffs. Eine prospektive Studie musste abgebrochen werden, weil die Beseitigung der Stenose mit einer unerwartet hohen Rate früher – intraprozedural iatrogener? – Hirninfarkte einherging [9].

Dessen ungeachtet schreiten technische Weiterentwicklung und Verbreitung neurointerventioneller Verfahren unverdrossen voran; einen aktuellen und umfassenden Ausblick bietet der Beitrag von Berlis im vorliegenden Heft von Der Anaesthesist.

Anästhesiologisches Management

Welchen Beitrag vermag die Anästhesiologie zur Ergebnisoptimierung neurointerventioneller Therapiekonzepte zu leisten? Während diagnostische zerebrale Angiographien regelhaft – und Stent-Implantation bei extrakranialer Karotisstenose häufig – in Lokalanästhesie vorgenommen werden, gelten Eingriffe am intrakranialen Gefäßsystem, obgleich nicht allerortens [33], als Indikation für die Allgemeinanästhesie. Weil es sich überwiegend um Patienten der höheren Lebensdekaden handelt, treten systemische Gefäßerkrankung, arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus überzufällig häufig auf. So weisen 80 % der Patienten mit apoplektischem Insult eine arterielle Hypertonie auf. Die präinterventionelle Optimierung der kardiovaskulären und Stoffwechselsituation wäre angezeigt, zumal einige der Risikofaktoren für einen hämodynamischen apoplektischen Insult (koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörung, antihypertone Dauermedikation, Orthostasesyndrom infolge diabetischer Dysautonomie, [3]) durchaus der Behandlung zugänglich sind. Dem steht jedoch in vielen Fällen die Dringlichkeit des Eingriffs entgegen.

Einen möglicherweise richtungweisenden Beitrag kann das intraprozedurale anästhesiologische Management leisten, in erster Linie die Steuerung der Hirndurchblutung durch pharmazeutische oder ventilatorische Modulation. Das Spektrum der Steuerungsmöglichkeiten ist unter den kontrollierten Bedingungen der Allgemeinanästhesie breiter als bei einem Stand-by mit oder ohne Analgosedierung („conscious sedation“). Der jeweilige Stellenwert – exemplarisch für die intrakraniale arterielle Rekanalisierung – wird unterschiedlich bewertet [2, 19]. Ausschlaggebend sind nicht zuletzt lokale Gepflogenheiten und persönliche Präferenzen. Im Zusammenwirken mit dem Wunsch des Neuroradiologen, der einen immobilisierten Patienten zu schätzen weiß, wird deswegen die Indikation zur Narkose großzügig gestellt. Der Selbstverpflichtung Dormitandes protego genügend übernimmt dann der Anästhesiologe Verantwortung für die Aufrechterhaltung adäquater Hirndurchblutung. Zwar darf man von der Inhalationsanästhesie eine leichte Zunahme der zerebralen Ischämietoleranz („Neuroprotektion“?) erwarten, das allein ist für das Ziel In somno securitas jedoch ungenügend. Zu vielfältig sind die möglichen Ursachen einer regionalen oder globalen Mangeldurchblutung, zu trügerisch das Vertrauen auf die Autoregulation [11] und deren unzureichend validierte Sekundärphänomene Steal- und Robin-Hood-Effekt. Zumindest der untere Schwellenwert der Autoregulationskurve (der Erstbeschreibung folgend üblicherweise bei einem arteriellen Mitteldruck von 50 mmHg verortet, Abb. 1) liegt realiter wohl deutlich höher („Lehrbuchwissen“, [30]). Beim Hypertoniker ist die Autoregulationskurve der Hirndurchblutung, anatomisch fixiert, nach rechts verschoben, die zerebrovaskuläre Reagibilität eingeschränkt; nach apoplektischem Insult ist die Autoregulationsfähigkeit zumindest regional eingeschränkt bis aufgehoben [29].

Abb. 1
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Zusammenhang zwischen arteriellem Mitteldruck (MAP) und zerebralem Blutfluss. (Aus [24])

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Zu unterscheiden sind folgende Szenarien:

  • Der thrombembolische apoplektische Insult geht mit fokaler kompletter Ischämie einher, ggf. begleitet von peripenumbraler vasoparalytischer Hyperämie. Bei erfolgreicher Thrombektomie oder Lyse wird die Durchblutung akut wiederhergestellt; ein Reperfusionsschaden droht.

  • Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung geht häufig, beginnend um den 7. Tag, mit zerebralen Vasospasmen einher, die eine zumindest regionale inkomplette Ischämie bewirken.

  • Bei der Platzierung von Karotis-Stents ist die ipsilaterale Hemisphäre durch iatrogene Embolisierung gefährdet.

  • Bei der Beseitigung intrakranialer arterieller Stenosen ist von vorbestehender latenter Hypoperfusion des poststenotischen Hirngewebes auszugehen. Durch das Einbringen des Katheters wird diese Hypoperfusion – kurzfristig – aggraviert. Auch bei sehr dünnen Koaxialsystemen (Führungsdraht, Mikrokatheter: ∅ ≤ 1 mm, Führungskatheter: ∅ ≤ 2 mm) ist die Auswirkung auf die Durchblutung nicht unerheblich, weil der Gefäßradius mit der 4. Potenz in das Flussergebnis eingeht (Hagen-Poiseuille-Gleichung).

Patientenseitig sind vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen, latente Hypovolämie und kreislaufrelevante Dauermedikation zu beachten. Dem mit β-Rezeptoren-Blockern behandelten Patienten fehlt die Frequenzreserve, um das Herzzeitvolumen unter z. B. anästhetikainduzierter hypodynamer Hypotonie aufrechtzuerhalten.

Die Risikoverwirklichung, die aus dem Zusammenwirken von Komorbidität und Iatrogenese droht, gilt es abzuwenden. Für den Anästhesiologen bedeutet das, dem Primat Primum non nocere folgend, zunächst all das zu unterlassen, was geeignet wäre, die zerebrale ischämische Gefährdung zu verstärken. In erster Linie umfasst das die Vermeidung regionaler hyperventilatorisch-induzierter hypokapnischer Vasokonstriktion [35] und ungesteuerter arterieller Hypotonie.

Hypokapnie lässt sich durch kapnometrisch gesteuerte Beatmung sicher vermeiden. Wegen des totraumbedingten arteriell-endtidalen Kohlenstoffdioxidpartialdruck(pCO2)-Gradienten reflektiert die kapnometrische Normokapnie regelhaft eine leichte bis mäßige arterielle Hyperkapnie – deren Auswirkungen es dann wiederum zu beachten gilt [11].

Schwieriger ist die Kreislaufsteuerung, stehen doch im Angiographieraum keine Überwachungsverfahren zur Verfügung, die über Pulsfrequenz, Blutdruck, Elektrokardiogramm (EKG) und Plethysmogramm hinausgehen. Wohin steuern wir? Viele Neuroradiologen fürchten hypertone Blutdruckwerte mehr als hypotone, obgleich Letztere oft Wegbereiter ungünstiger Ergebnisse sind [34]. Die präferierte Fixierung auf das Vermeiden der arteriellen Hypertonie [25] hat interessante Studien bewirkt, die Bestätigung der Arbeitshypothese steht allerdings aus [26, 31].

Die Indikation für eine gesteuerte Blutdrucksenkung („controlled hypotension“, z. B. „flow arrest“ bei Embolisierung der arteriovenösen Malformationen, AVM) und die notfallmäßige Reaktion auf eine akute Blutung außer Betracht lassend wird gemeinhin empfohlen, arterielle Normotonie anzustreben [32]. Das gebotene Kreislaufmangement bedarf hier der genaueren Betrachtung.

Der verbreiteten, simplifizierten „Cerebral-blood-flow“(CBF)-Formel, hergeleitet vom Ohm-Gesetz bzw. der Darcy-Gleichung, folgend würde ein Abfall des arteriellen Mitteldrucks (MAP) prima vista gefolgt von der Abnahme der Hirndurchblutung:

(Equ1)

Diese Sichtweise verschleiert die führende Bedeutung des zerebrovaskulären Widerstands („cerebrovascular resistance“, CVR), der Stellgröße der Autoregulation. Abgesehen von dem Dilemma, dass wir über die arterielle Hypotonie weit weniger wissen, als wir glauben [38], wird kein Kliniker bestreiten, dass ein transienter Blutdruckabfall nach Anästhesieeinleitung – zumal bei Patienten unter hämodynamisch wirksamer Dauermedikation und während der chirurgisch-stimulationsfreien Phase – eher die Regel als die Ausnahme ist! Weil dies aus händisch geführten Anästhesieprotokollen nicht immer so hervorgeht, sind Auswertungen automatisch generierter Protokolle diesbezüglich aussagekräftiger. Diesem Ansatz folgend ist die Häufigkeit intraoperativer arterieller Hypotonie in erster Linie definitionsabhängig – mit einer Streuung von 5 bis immerhin 99 % [5]! Diese Streuung erschwert die Kausalitätsbetrachtung zwar ganz erheblich; dem Konzept der hämodynamischen Infarzierung (Grenzzoneninfarkt, „letzte Wiese“) folgend, darf man den Beitrag des Blutdrucks zum Ergebnis der neuroradiologischen Intervention dennoch nicht geringschätzen [13, 15]. Dieses Dilemma: „Allgemeinanästhesie: ja gerne, Hypotonie: lieber nicht“ findet eher nachrangig Eingang in den wissenschaftlichen Diskurs, ist dem Neuroradiologen jedoch wohl präsent: Eine Befragung von Mitgliedern der Society of Vascular and Interventional Neurology zum Management des akuten ischämischen Schlaganfalls ergab, dass zwar 60 % die Allgemeinanästhesie bevorzugen, 30 % jedoch das damit assoziierte Risiko der Mangeldurchblutung fürchten [27]. Diese Furcht ist durchaus berechtigt, zeigen doch mehrere – allerdings retrospektive – Studien zur interventionellen Behandlung des ischämischen Infarkts ungünstigere Ergebnisse, wenn die Allgemeinanästhesie zur Anwendung kam (Übersicht bei [22]). Unklar, neben der fraglichen Allgemeingültigkeit, bleibt, ob diese Befunde Anästhetikawirkungen [17], beatmungsinduzierten intrathorakalen Drücken [1] oder der anästhesieassoziierten Hypotonie [20] anzulasten sind. Jenseits dessen imponiert ein gewisses Desinteresse an der Art der anästhesiologischen Versorgung. Auch in hochangesehenen Studien, z. B. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT), Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST), Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI), Multi(M)-MERCI wird erstaunlicherweise in der Methodik auf Hinweise zum Anästhesieverfahren verzichtet. Diesbezüglich bemerkenswert ist auch die Studie Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS, [9]). Ein möglicher Beitrag der Allgemeinanästhesie zur Komplikationsrate der mit intrakranialem Stent versorgten Patienten findet in der Ergebnisdiskussion keinen Raum; auch finden sich in der ganzen Arbeit keine Hinweise auf die intraprozeduralen Blutdrücke. Diese „Verblindung“ betrifft ebenfalls die weitere Aufarbeitung der Ergebnisse. Alle apoplektischen Komplikationen der Studiengruppe wurden post hoc per Einzelbetrachtung analysiert [14, 18]. In jedem Fall wurden aus den Krankenakten und der Studiendokumentation diverse Originalaufzeichnungen und die Originale der Bildgebung gesichtet – nicht jedoch die Anästhesieprotokolle. Die Möglichkeit, eine hämodynamische – zumindest ergänzende – Komponente der Infarzierung zu erfassen [13, 15, 29], wurde so ausgelassen.

Der hämodynamisch verursachte Hirninfarkt ist, auch außerhalb der Neurointervention, eine belegte Komplikation nach chirurgischer Anästhesie [4, 29] und – zumindest die iatrogene Komponente betreffend – unakzeptabel. Einen ersten, pragmatischen Lösungsansatz dazu zeigt möglicherweise die blutdruckorientierte Untersuchung am „Modell“ Interventionelle Apoplexbehandlung in Allgemeinanästhesie auf: Günstigere Ergebnisse wurden dann erzielt, wenn es gelang, den systolischen Blutdruck auf ≥ 140 mmHg zu stabilisieren [12, 20]. Dies birgt Implikationen auch für die postoperative Phase: Der Patient ist bei anhaltender Hypotonie auch postinterventionell weiterhin gefährdet; die Überwachungsintensität jedoch deutlich reduziert.

Schlussfolgerungen

Interventionelle neuroradiologische Eingriffe sind weder harmlos noch schmerzfrei und keineswegs immer die bessere Alternative. Diese Momentaufnahme wird der rasanten Weiterentwicklung und -verbreitung allerdings kaum im Weg stehen. Die sachkundige und individualisierte Betreuung der betroffenen Patienten ist ein spannendes und anspruchsvolles Betätigungsfeld für den Anästhesiologen außerhalb des OP-Trakts. Bei Neurointerventionen zusätzlich zu beachtende Aspekte umfassen die systemischen Effekte zur lokalen Wirkungsentfaltung applizierter Medikamente, den Strahlen(eigen)schutz und das Hämostasemanagement, v. a. aber den Grundsatz „time is brain“.

Die Allgemeinanästhesie ist erwünscht, wird jedoch gelegentlich als eigenständiger Prädiktor eines ungünstigen Ergebnisses der neuroradiologischen Intervention beargwöhnt [22]. Dieses schlechte Image gilt es, durch zielgerichtetes, wissenschaftlich fundiertes neuroanästhesiologisches Handeln aufzubessern. In Ermangelung geeigneter – d. h. sowohl sensitiver als auch hypoperfusionsspezifischer – zerebraler Überwachungsverfahren ist ein erster Schritt die Gewährleistung einer Anästhesieführung frei von hypotonen Blutdruckphasen. Hypovolämie ist auszugleichen; jedweder Hypokapnie, Hypotonie und Bradykardie ist verzögerungsfrei gegenzusteuern. Die Indikation zur invasiven Blutdruckmessung ist großzügig zu stellen.

Auch und gerade in Würdigung des gemeinsamen hochempfindlichen Zielorgans offeriert die interventionelle Neuroradiologie ein hervorragendes Exempel für konstruktives interdisziplinäres Zusammenwirken zum Wohl des Patienten.