Notfall + Rettungsmedizin

, Volume 18, Issue 8, pp 932–963

Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern („paediatric life support“)

Kapitel 6 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council
  • I.K. Maconochie
  • R. Bingham
  • C. Eich
  • J. López-Herce
  • A. Rodríguez-Núñez
  • T. Rajka
  • P. Van de Voorde
  • D.A. Zideman
  • D. Biarent
ERC Leitlinien

DOI: 10.1007/s10049-015-0095-8

Cite this article as:
Maconochie, I., Bingham, R., Eich, C. et al. Notfall Rettungsmed (2015) 18: 932. doi:10.1007/s10049-015-0095-8

Paediatric Life Support (PLS)

Section 6 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015

Einleitung

Die Leitlinien 2015 zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern [„paediatric life support“ (PLS)] basieren auf drei wichtigen Prinzipien:
  1. 1.

    Die Inzidenz kritischer Erkrankungen oder Verletzungen, insbesondere die eines manifesten Atem-Kreislauf-Stillstands, ist bei Kindern wesentlich niedriger als bei Erwachsenen.

     
  2. 2.

    Die Erkrankungen und pathophysiologischen Abläufe des pädiatrischen Patienten unterscheiden sich von denen des Erwachsenen.

     
  3. 3.

    Die Mehrzahl kindlicher Notfälle wird primär von pädiatrisch nicht spezialisierten Helfern versorgt, die nur über eine eingeschränkte Erfahrung mit pädiatrischen Notfällen verfügen.

     

Daher müssen Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern einerseits die bestmögliche wissenschaftliche Evidenz zugrunde legen, andererseits jedoch einfach und umsetzbar bleiben. Schließlich müssen internationale Leitlinien unterschiedliche nationale und lokale notfallmedizinische Infrastrukturen berücksichtigen und daher – wo erforderlich – eine gewisse Flexibilität erlauben.

Entstehung der Leitlinien

Der European Resuscitation Council (ERC) gab in den Jahren 1994, 1998, 2000, 2005 und 2010 jeweils Leitlinien zu den erweiterten lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern heraus [„paediatric life support“ (PLS); [1, 2, 3, 4, 5]]. Die letzten drei basierten dabei auf dem pädiatrischen Teil des „International Consensus on Science“, der durch das „International Liaison Committee on Resuscitation“ (ILCOR) verfasst wurde [6, 7, 8, 9, 10]. Dieser Evaluationsprozess wurde 2014/2015 wiederholt. Der daraus resultierende wissenschaftliche Konsensus mit den entsprechenden Behandlungsempfehlungen „Consensus on Science with Treatment Recommendations“ (CoSTR) wurde zeitgleich in den wissenschaftlichen Zeitschriften Resuscitation, Circulation und Pediatrics unter Verwendung des GRADE-Prozesses veröffentlicht [11, 12, 13].

Basierend auf dem CoSTR 2015 und der zugrunde liegenden wissenschaftlichen Literatur hat die PLS-Arbeitsgruppe des ERC die PLS-Leitlinien des ERC entwickelt. Die Leitlinien zur Reanimation des Neugeborenen werden im Kapitel „Das Neugeborene bei der Geburt“ („Babies at Birth“; [14]) der ERC-Leitlinien 2015 behandelt. Informationen zu Kindern sind auch in den Kapiteln „Erste Hilfe“ („First Aid“; [15]), „Lehre“ („Education“; [16]) und „Ethik der Wiederbelebung und Entscheidungen am Lebensende“ („Ethics of Resuscitation and End-of-Life Decisions“; [17]) zu finden.

Zusammenfassung der Veränderungen der Leitlinien von 2010

Die Leitlinien wurden auf der Grundlage neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse überarbeitet und im Sinne von Ausbildung und Merkbarkeit vereinfacht.

Der ILCOR-Prozess 2015 der pädiatrischen Experten wurde durch eigene Bibliothekare unterstützt, die eingehende systematische Recherchen zu 21 Kernfragen bei pädiatrischen Wiederbelebungsmaßnahmen durchführten. Relevante Literatur aus dem Erwachsenenbereich wurde ebenfalls berücksichtigt und – in seltenen Fällen –, falls es zu einer Überlappung mit anderen Arbeitsgruppen kam oder wenn es ungenügende pädiatrische Daten gab, auf pädiatrische Themen extrapoliert. In Ausnahmefällen wurden geeignete Ergebnisse aus Tierstudien in die Literaturzusammenfassungen aufgenommen. Allerdings wurden diese Daten nur berücksichtigt, wenn sie aus Studien mit höherer Evidenz nicht vorhanden waren. Zu folgenden Themen wurden Fragen bearbeitet und ein Konsensus mit Behandlungsempfehlung erarbeitet (CoSTR-Fragen):

  • Maßnahmen vor einem Kreislaufstillstand

  • Lebensrettende Basismaßnahmen

  • Erweiterte lebensrettende Maßnahmen während eines Kreislaufstillstands

  • Betreuung nach einer Reanimation („post-resuscitation care“)

Wie bereits in früheren ILCOR-Veröffentlichungen erwähnt, herrscht ein Mangel an hochwertiger Evidenz zur pädiatrischen Reanimation. Zahlreiche Wissenslücken wurden im Rahmen dieses CoSTR-Prozesses identifiziert.

Die Leitlinien 2015 haben die Empfehlungen (CoSTR 2015) des internationalen Komitees (ILCOR) aufgenommen und dabei die wissenschaftliche Basis aktualisiert und einige unbeantwortete Fragen seit der letzten Leitlinie geklärt.

Das Kapitel „Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern im Rahmen der ERC-Leitlinien 2015“ behandelt folgende Themen:

  • Lebensrettende Basismaßnahmen

  • Behandlung der Fremdkörperverlegung der Atemwege

  • Prävention des Kreislaufstillstands

  • Erweiterte lebensrettende Maßnahmen während eines Kreislaufstillstands

  • Medizinische Betreuung unmittelbar nach Reanimation

Die Änderungen der Leitlinien 2015 des ERC basieren einerseits auf CoSTR-Empfehlungen, andererseits auch auf den Überlegungen der Verfasser der PLS-Leitlinien des ERC.

Diese beinhalten:

Lebensrettende Basismaßnahmen:

  • Die Dauer für einen Atemhub ist etwa 1 s und entspricht damit dem Vorgehen bei Erwachsenen.

  • Bei Thoraxkompressionen soll der untere Teil des Sternums mindestens um ein Drittel des anteroposterioren Durchmessers des Brustkorbs bzw. um 4 cm beim Säugling und 5 cm beim Kind komprimiert werden.

Behandlung kritisch kranker Kinder:

  • Falls ein Kind mit fieberhafter Erkrankung keine Anzeichen eines septischen Schocks aufweist, soll nur vorsichtig Flüssigkeit verabreicht und nach der Gabe reevaluiert werden. Bei einigen Formen des septischen Schocks ist die restriktive Gabe einer isotonen, kristalloiden Lösung im Vergleich zur großzügigen von Vorteil.

  • Bei der Kardioversion einer supraventrikulären Tachykardie (SVT) wurde die initiale Dosis auf 1 J/kgKG geändert.

Algorithmus des Kreislaufstillstands bei Kindern:

  • Viele Punkte stimmen nun mit dem Erwachsenenalgorithmus überein.

Betreuung nach der Reanimation:

  • Fieber soll bei prähospital versorgten Patienten nach erfolgreicher Wiederherstellung des Kreislaufs (ROSC) vermieden werden.

  • Die Zieltemperatur bei Kindern nach erfolgreicher Wiederherstellung des Kreislaufs ist Normothermie oder eine milde Hypothermie.

  • Es gibt keinen einzelnen Prognosefaktor, der für sich allein die Dauer der Reanimationsmaßnahmen bestimmt.

Terminologie

Der Ausdruck „unmittelbar Neugeborenes“ bezeichnet ein Kind unmittelbar nach der Geburt („newly born“). Ein „Neugeborenes“ hingegen ist ein Kind bis zu einem Lebensalter von 4 Wochen („neonate“). Ein „Säugling“ ist ein Kind < 1 Jahr (schließt jedoch nicht das unmittelbar Neugeborene ein), und der Ausdruck „Kind“ umfasst Kinder zwischen 1 Jahr und dem Beginn der Pubertät. Ab der Pubertät werden Kinder als „Adoleszenten“ (Jugendliche) bezeichnet. Für diese gelten die Erwachsenenleitlinien. Die Differenzierung in Säuglinge und ältere Kinder ist wichtig, da es Unterschiede bezüglich Diagnostik und Interventionen gibt. Der Beginn der Pubertät, also das physiologische Ende der Kindheit, ist das nahe liegende Erkennungsmerkmal für die obere Altersgrenze der pädiatrischen Leitlinien. Wenn ein Helfer glaubt, dass es sich bei dem Patienten um ein Kind handelt, soll er die pädiatrischen Leitlinien anwenden. Falls es sich dabei wider Erwarten um eine Fehleinschätzung gehandelt hat und der Patient ein Jugendlicher war, wird daraus mit hoher Wahrscheinlichkeit kein relevanter Schaden entstehen. Ätiologiestudien haben nämlich gezeigt, dass sich die vorherrschenden kindlichen Charakteristika eines Atem-Kreislauf-Stillstands bis ins junge Erwachsenenalter fortsetzen [18].

Die Begriffe „Pädiater“ und „Kinderkrankenschwester“ werden in diesem Text als Oberbegriff verwendet, um klinisches Personal zu repräsentieren, das regelmäßig kranke oder verletzte Kinder behandelt, und umfassen auch andere Ärzte und Pfleger, die ein spezielles Training zur Betreuung von Kindern haben, wie etwa das Personal in Notfallabteilungen, auf Kinderintensivstationen oder im Anästhesiebereich.

Als professionelle Helfer werden jene Personen bezeichnet, die in der Patientenversorgung tätig und besser trainiert sind als Laien.

6a. Lebensrettende Basismaßnahmen bei Kindern („paediatric basic life support“)

In den ILCOR-CoSTR-Erklärungen zur empfohlenen Reihenfolge bei lebensrettenden Basismaßnahmen wurde kein Unterschied zwischen einer CAB- (Thoraxkompressionen, Atemweg und Beatmung) oder einer ABC-Reihenfolge (Atemweg, Beatmung, Thoraxkompressionen) gefunden [19, 20, 21]. Da die Reihenfolge ABC gut etabliert ist und in Europa einen hohen Wiedererkennungswert bei Reanimationsmaßnahmen bei Kindern besitzt, haben die Verfasser der ERC-PLS-Leitlinien festgelegt, dass diese Reihenfolge beibehalten werden soll. Dies v. a. mit der Überlegung, dass die vorherigen Leitlinien dazu führten, dass bereits Hunderttausende professionelle Helfer und Laien nach der Reihenfolge unterrichtet wurden. Diese Auffassung wird natürlich in Zukunft anhand neuer Studien reevaluiert werden.

Handlungsablauf

Ein sofortiger Beginn der Wiederbelebungsmaßnahmen durch Laien ist mit einem besseren neurologischen Outcome bei Erwachsenen und Kindern verbunden [22, 23, 24, 25, 26].

Helfer, die im „basic life support“ (BLS) oder im reinen Thoraxkompressionenablauf ausgebildet sind, jedoch über keine spezifischen Kenntnisse in der Reanimation von Kindern verfügen, können dem Ablauf für Erwachsene folgen, da das Outcome definitiv schlechter ist, wenn sie nichts unternehmen. Allerdings ist es bei Kindern vorteilhaft, zunächst 5 initiale Beatmungshübe durchzuführen, da die Asphyxie als häufigste Ursache des Kreislaufstillstands bei Kindern Atemhübe als Maßnahme für eine effektive Reanimation notwendig macht [25, 26].

Nichtspezialisierten Helfern mit professioneller Verantwortung für Kinder (z. B. Lehrer, Sozialarbeiter, Bademeister), die die Reanimation von Kindern erlernen möchten, soll erklärt werden, dass es besser ist, die BLS-Maßnahmen für Erwachsene wie folgt zu modifizieren: zunächst 5 initiale Beatmungen, gefolgt von einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) für 1 min, bevor aktiv Hilfe geholt wird (s. „Lebensrettende Basismaßnahmen für Erwachsene“).

BLS-Ablauf für Helfer mit Verpflichtung zur Notfallversorgung

Der folgende Ablauf ist für Helfer gedacht, die verpflichtet sind, pädiatrische Notfälle zu versorgen, also üblicherweise professionelle Helfer (Abb. 1).
Abb. 1

Lebensrettende Basismaßnahmen beim Kind. CRP Kardiopulmonale Reanimation

Obwohl der folgende Ablauf Atemhübe mittels Mund-zu-Mund-Beatmung beschreibt, werden professionelle Helfer für gewöhnlich Zugriff auf und eine Ausbildung in Beutel-Maske-Beatmung haben. Falls vorhanden, soll diese auch zur Applikation von Atemhüben verwendet werden.

1. Achten Sie auf die Sicherheit von Helfer(n) und Kind.

2. Prüfen Sie die Bewusstseinslage des Kindes:

  • Stimulieren Sie das Kind leicht und fragen Sie laut: „Ist alles in Ordnung?“

3a. Falls das Kind durch Antworten oder Bewegung reagiert:

  • Belassen Sie das Kind in der Position, in der Sie es vorgefunden haben (sofern es sich nicht mehr in Gefahr befindet).

  • Prüfen Sie seinen Zustand, und holen Sie erforderlichenfalls Hilfe.

  • Überprüfen Sie es weiterhin regelmäßig.

3b. Falls das Kind nicht reagiert:

  • Rufen Sie um Hilfe.

  • Drehen Sie das Kind vorsichtig auf den Rücken.

  • Machen Sie die Atemwege des Kindes frei, indem Sie wie folgt den Hals überstrecken und das Kinn anheben:

    • Legen Sie Ihre Hand auf die Stirn des Kindes und wenden Sie den Kopf leicht nach hinten.

    • Heben Sie gleichzeitig mit Ihren unter der Kinnspitze platzierten Fingerspitzen das Kinn an. Komprimieren Sie dabei nicht die Halsweichteile, weil es sonst zur Atemwegsverlegung kommen kann. Dies ist v. a. bei Säuglingen von Bedeutung.

    • Falls Sie Schwierigkeiten haben, die Atemwege frei zu machen, versuchen Sie es mit dem Esmarch-Handgriff (Vorschieben des Unterkiefers). Legen Sie dazu Zeige- und Mittelfinger beider Hände hinter die Kiefergelenke des Kindes, und schieben Sie den Unterkiefer nach vorn.

Falls Sie den geringsten Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung haben, versuchen Sie, die Atemwege nur mit dem Esmarch-Handgriff frei zu machen. Bleiben die Atemwege verschlossen, überstrecken Sie zusätzlich vorsichtig und langsam den Hals, bis die Atemwege frei sind.

4. Während Sie die Atemwege offen halten, sehen, hören und fühlen Sie, ob eine normale Atmung vorliegt. Dazu halten Sie Ihr Gesicht dicht an das des Kindes und schauen auf seinen Brustkorb:

  • Sehen: Thoraxbewegungen

  • Hören: Atemgeräusche an Nase und Mund des Kindes

  • Fühlen: Luftbewegungen an Ihrer Wange

In den ersten Minuten nach einem Atem-Kreislauf-Stillstand kann das Kind weiterhin langsame, einzelne Seufzer zeigen (Schnappatmung). Sehen, hören und fühlen Sie nicht länger als 10 s, bevor Sie eine Entscheidung treffen. Gehen Sie im Zweifel von einem Atemstillstand aus.

5a. Falls das Kind normal atmet:

  • Drehen Sie das Kind auf die Seite in die stabile Seitenlage (s. unten). Falls anamnestisch ein Hinweis auf Trauma besteht, ziehen Sie eine Verletzung der Halswirbelsäule in Betracht.

  • Schicken Sie nach Hilfe oder holen Sie diese selbst. Wählen Sie zur Alarmierung des Rettungsdienstes die lokale Notfallnummer.

  • Überprüfen Sie, ob eine kontinuierliche Atmung vorliegt.

5b. Falls das Kind nicht normal oder gar nicht atmet:

  • Beseitigen Sie vorsichtig eine offensichtliche Verlegung der oberen Atemwege.

  • Geben Sie 5 initiale Beatmungen.

  • Achten Sie während der Beatmung auf Würge- oder Hustenreflexe des Kindes. Das Auftreten oder Ausbleiben derartiger Reaktionen ist bereits Teil Ihrer Einschätzung auf „Lebenszeichen“ (s. unten).

Beatmung beim Säugling (Abb. 2)
Abb. 2

Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung beim Säugling

  • Stellen Sie sicher, dass sich der Kopf in neutraler Position befindet und das Kinn angehoben ist. Beim Säugling ist der Kopf in Rückenlage in der Regel nach vorn gebeugt, sodass eine leichte Streckung erforderlich sein kann (diese Position kann auch durch ein zusammengerolltes Handtuch oder eine Decke unterhalb des Oberkörpers erzielt werden).

  • Atmen Sie ein und bedecken Sie Mund und Nasenöffnung des Säuglings mit Ihrem Mund, wobei Sie eine gute Abdichtung erreichen sollen. Falls bei einem älteren Säugling Nase und Mund nicht gleichzeitig bedeckt werden können, kann der Helfer versuchen, entweder nur die Nase oder nur den Mund des Säuglings mit seinem Mund zu umschließen. (Bei Verwendung der Nase werden die Lippen des Kindes verschlossen, um den Luftausstrom über den Mund zu verhindern.)

  • Blasen Sie gleichmäßig über 1 s in Mund und Nase des Säuglings, sodass der Thorax sich sichtbar hebt.

  • Halten Sie die Kopfposition und das Kinn angehoben, nehmen Sie Ihren Mund von dem des Säuglings und beobachten Sie, wie sich der Thorax senkt, wenn die Luft entweicht.

  • Atmen Sie erneut ein und wiederholen Sie diese Sequenz 5-mal.

Beatmung beim Kind > 1 Jahr (Abb. 3)
Abb. 3

Mund-zu-Mund-Beatmung beim Kind

Stellen Sie sicher, dass der Hals überstreckt und das Kinn angehoben ist.

  • Drücken Sie den weichen Teil der Nase mit Zeigefinger und Daumen Ihrer auf der Stirn liegenden Hand zusammen.

  • Öffnen Sie den Mund des Kindes ein wenig, wobei das Kinn angehoben bleibt.

  • Atmen Sie ein und legen Sie Ihre Lippen um den Mund des Kindes. Achten Sie auf eine gute Abdichtung.

  • Blasen Sie gleichmäßig über 1 s in den Mund des Kindes, sodass der Thorax sich sichtbar hebt.

  • Halten Sie den Hals überstreckt und das Kinn angehoben, nehmen Sie Ihren Mund von dem des Kindes ab und beobachten Sie, wie der Thorax sich senkt, wenn die Luft entweicht.

  • Atmen Sie erneut ein, und wiederholen Sie diese Sequenz 5-mal. Achten Sie auf die Effektivität, indem Sie schauen, ob sich der Thorax des Kindes ähnlich wie bei normaler Atmung hebt und senkt.

Für Säuglinge und Kinder gilt: Falls Sie Schwierigkeiten haben, effektive Beatmungshübe zu verabreichen, könnten die Atemwege verlegt sein.

  • Öffnen Sie den Mund des Kindes und entfernen Sie sichtbare Fremdkörper. Wischen Sie den Mund jedoch nicht blind mit dem Finger aus.

  • Repositionieren Sie den Kopf. Stellen Sie dabei sicher, dass das Kinn angehoben und der Hals adäquat (jedoch nicht zu sehr) überstreckt ist.

  • Falls sich die Atemwege durch Überstrecken des Halses und Anheben des Kinns nicht freimachen lassen, versuchen Sie es mit dem Esmarch-Handgriff.

  • Führen Sie bis zu 5 Versuche durch, um eine effektive Beatmung zu erzielen. Gehen Sie bei Erfolglosigkeit zu Thoraxkompressionen über.

6. Beurteilen Sie den Kreislauf des Kindes:

Für die folgenden Maßnahmen sollen nicht mehr als 10 s verwendet werden:

Achten Sie auf Lebenszeichen. Dazu gehören Spontanbewegungen, Husten oder eine normale Atmung (nicht Schnappatmung oder einzelne, unregelmäßige Atemzüge). Falls Sie den Puls prüfen, sollen Sie dafür keinesfalls mehr als 10 s brauchen. Die Überprüfung des Pulses ist unzuverlässig, daher ist der Gesamteindruck des Patienten entscheidend dafür, ob der BLS begonnen werden soll, d. h., falls es keine Lebenszeichen gibt, beginnen Sie mit dem BLS [27, 28].

7a. Wenn Sie sicher sind, dass Sie innerhalb von 10 s Lebenszeichen festgestellt haben:

  • Setzen Sie, falls erforderlich, die Beatmung fort, bis das Kind selbst effektiv atmet.

  • Wenn das Kind bewusstlos bleibt, drehen Sie es in die stabile Seitenlage.

  • Überprüfen Sie engmaschig die Vitalfunktionen des Kindes.

7b. Wenn keine Lebenszeichen vorliegen:

  • Beginnen Sie mit Thoraxkompressionen.

  • Kombinieren Sie Beatmung und Thoraxkompressionen im Verhältnis von 15 Kompressionen zu 2 Beatmungen.

Thoraxkompressionen

Bei allen Kindern wird unabhängig vom Alter die untere Sternumhälfte komprimiert. Die Kompressionen sollen tief genug erfolgen und dabei soll das Sternum zumindest um ein Drittel im anteroposterioren Thoraxdurchmesser komprimiert werden. Entlasten Sie den Thorax danach vollständig und wiederholen Sie mit einer Frequenz von 100–120/min. Überstrecken Sie nach 15 Thoraxkompressionen den Hals, heben Sie das Kinn an und geben Sie 2 effektive Beatmungshübe. Führen Sie Kompressionen und Beatmungshübe in einem Verhältnis von 15:2 fort.

Thoraxkompressionen beim Säugling (Abb. 4)
Abb. 4

Thoraxkompressionen beim Säugling

Ein einzelner Helfer komprimiert das Sternum mit zwei Fingerspitzen. Wenn 2 oder mehr Helfer anwesend sind, soll die thoraxumfassende 2-Daumen-Technik verwendet werden. Legen Sie dazu beide Daumen flach nebeneinander auf die untere Hälfte des Sternums (s. oben), die Daumenspitzen zum kindlichen Kopf gerichtet. Umfassen Sie bei geschlossenen Fingern mit beiden Händen den unteren Teil des Brustkorbs, wobei die Fingerspitzen auf dem Rücken des Säuglings ruhen. Bei beiden Techniken wird das untere Sternum um mindestens ein Drittel des Thoraxdurchmessers komprimiert bzw. um etwa 4 cm [29].

Thoraxkompressionen beim Kind > 1 Jahr (Abb. 5, 6)
Abb. 5

Thoraxkompressionen mit einer Hand beim Kind

Abb. 6

Thoraxkompressionen mit zwei Händen beim Kind

Um eine Kompression des Oberbauchs zu vermeiden, lokalisieren Sie das Xiphoid, indem Sie den Winkel in der Mitte zwischen den untersten Rippen aufsuchen. Legen Sie einen Handballen auf die untere Hälfte des Sternums. Heben Sie dabei die Finger an, um zu vermeiden, dass diese Druck auf die Rippen ausüben. Positionieren Sie sich senkrecht über dem Thorax des Kindes und komprimieren Sie mit durchgestreckten Armen das Sternum um mindestens ein Drittel des Thoraxdurchmessers oder um etwa 5 cm [29, 30].

Bei größeren Kindern oder kleinen Helfern ist es am einfachsten, wenn Sie dabei beide Hände verwenden, wobei die Finger beider Hände ineinandergreifen.

8. Unterbrechen Sie die Reanimation nicht, bis

  • das Kind Lebenszeichen zeigt (beginnt aufzuwachen, bewegt sich, öffnet die Augen, atmet normal),

  • mehr professionelle Hilfe eintrifft, die unterstützen oder übernehmen kann,

  • Sie körperlich erschöpft sind.

Wann soll Hilfe gerufen werden?

Beim Kollaps eines Kindes ist es von entscheidender Bedeutung, dass Ersthelfer so früh wie möglich Unterstützung bekommen.

Wenn mehr als ein Helfer anwesend ist, beginnt einer mit der CPR, während der andere Hilfe holt.

Falls nur ein Helfer vor Ort ist, soll dieser für ungefähr 1 min oder 5 Zyklen reanimieren, bevor er Hilfe holt. Um die CPR dabei nur möglichst kurz zu unterbrechen, ist es prinzipiell möglich, einen Säugling oder ein Kleinkind mitzunehmen, wenn Hilfe gerufen wird.

Falls Sie allein sind und bei einem Kind einen plötzlichen Kollaps beobachten, den Sie für einen primären Kreislaufstillstand halten, rufen Sie zuerst Hilfe, bevor Sie mit der CPR beginnen, da das Kind voraussichtlich eine rasche Defibrillation benötigen wird. Dies sind jedoch seltene Umstände.

Automatisierter externer Defibrillator (AED) und BLS

Fahren Sie mit der CPR fort, bis der AED vor Ort ist. Befestigen Sie den AED entsprechend der jeweiligen Anleitung. Für 1- bis 8-Jährige verwenden Sie, falls vorhanden, die entsprechenden Kinderpads (Abgabe verminderter Energiedosis), wie im Kapitel „Basic Life Support und Verwendung von automatisierten externen Defibrillatoren“ beschrieben [31].

Stabile Seitenlage

Ein bewusstloses Kind, dessen Atemwege frei sind und das spontan atmet, soll in die stabile Seitenlage gedreht werden.

Es gibt verschiedene Techniken zur stabilen Seitenlage. Allen ist gemeinsam, dass sie eine Verlegung der oberen Atemwege sowie die Aspiration von Speichel, Sekret oder Erbrochenem möglichst verhindern sollen.

Dabei müssen einige wichtige Prinzipien beachtet werden:

  • Bringen Sie das Kind so weit wie möglich in eine tatsächliche Seitenlage, mit nach unten gerichtetem Mund, damit Flüssiges abfließen kann.

  • Die Lagerung soll stabil sein. Beim Säugling ist dazu eventuell ein Kissen oder eine hinter den Rücken zusammengerollte Decke erforderlich, um zu verhindern, dass das Kind auf den Rücken oder Bauch rollt.

  • Vermeiden Sie jeglichen Druck auf den Thorax, da dies die Atmung behindern kann.

  • Es soll möglich sein, das Kind leicht und sicher auf die Seite und wieder zurück zu drehen, wobei stets an eine mögliche Verletzung der Halswirbelsäule gedacht werden muss. Diese soll daher achsengerecht stabilisiert werden.

  • Zur Vermeidung von Druckschäden wechseln Sie regelmäßig (d. h. alle 30 min) die Seite.

  • Die stabile Seitenlage für Erwachsene eignet sich auch für Kinder.

Fremdkörperverlegung der Atemwege

Sowohl Schläge auf den Rücken als auch Thorax- und abdominelle Kompressionen steigern den intrathorakalen Druck und können Fremdkörper aus den Atemwegen ausstoßen. In etwa der Hälfte der Fälle ist mehr als eine Methode nötig, um die Obstruktion zu beseitigen [32]. Es gibt keine Daten, die belegen, welche der o. g. Maßnahmen zuerst erfolgen oder in welcher Reihenfolge sie angewendet werden sollen. Falls eine Maßnahme nicht zum Erfolg führt, versuchen Sie es abwechselnd mit den anderen, bis die Fremdkörperverlegung beseitigt ist (Abb. 7).
Abb. 7

Behandlung der Fremdkörperverlegung der Atemwege. HLW Herz-Lungen-Wiederbelebung

Der bedeutsamste Unterschied zum Erwachsenenalgorithmus besteht darin, dass bei Säuglingen keine abdominellen Kompressionen durchgeführt werden sollen. Obwohl abdominelle Kompressionen in allen Altersgruppen zu Verletzungen führen können, ist dieses Risiko bei Säuglingen und sehr kleinen Kindern besonders hoch. Durch die horizontaler verlaufenden Rippen sind die Oberbauchorgane schlechter vor Verletzungen geschützt. Dies ist der Grund, weshalb sich die Leitlinien zur Behandlung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege zwischen Säuglingen und Kindern unterscheiden.

Erkennen einer Fremdkörperverlegung

Bei einer Fremdkörperaspiration reagiert ein Kind unverzüglich mit Husten und versucht, das Objekt auszustoßen. Spontanes Husten ist wahrscheinlich effektiver und sicherer als jedes von einem Helfer durchgeführte passive Manöver. Bleibt das Husten aus oder wird ineffektiv und der Fremdkörper verlegt die Atemwege komplett, wird das Kind rasch asphyktisch. Aktive Maßnahmen zur Beseitigung einer Fremdkörperverlegung sind somit nur dann erforderlich, wenn der Husten ineffektiv wird. Dann jedoch müssen sie sehr schnell und beherzt erfolgen. Am häufigsten kommt es bei Säuglingen und Kindern zu Erstickungsereignissen während des Spielens oder Essens, also dann, wenn im Allgemeinen eine betreuende Person anwesend ist. Insofern sind die Ereignisse häufig beobachtet und Maßnahmen werden in der Regel eingeleitet, wenn das Kind noch bei Bewusstsein ist.

Eine Fremdkörperverlegung der Atemwege ist durch das plötzliche Auftreten von Atemnot, verbunden mit Husten, Würgen oder Stridor, gekennzeichnet (Tab. 1). Ähnliche Zeichen und Symptome können mit anderen Ursachen einer Atemwegsobstruktion einhergehen, etwa Laryngitis oder Epiglottitis. Diese Erkrankungen erfordern ein anderes Vorgehen. Gehen Sie von einer Fremdkörperverlegung aus, wenn der Symptombeginn sehr plötzlich war, keine anderen Krankheitszeichen vorliegen und es anamnestische Hinweise dafür gibt, z. B. wenn das Kind unmittelbar zuvor gegessen oder mit kleinen Gegenständen gespielt hat.
Tab. 1

Zeichen der Fremdkörperverlegung der Atemwege

Allgemeine Zeichen der Fremdkörperverlegung der Atemwege

Beobachteter Vorfall

Husten/Ersticken

Plötzlicher Beginn

Während oder unmittelbar nach dem Spielen mit kleinen Gegenständen bzw. dem Essen

Ineffektives Husten

Effektives Husten

Kann nicht sprechen

Weinen oder verbale Reaktion auf Ansprache

Stilles oder leises Husten

Lautes Husten

Kann nicht atmen

Kann vor dem Hustenstoß einatmen

Zyanose

Bewusstseinsklar

Sich verschlechternder Bewusstseinszustand

 

Beseitigung einer Fremdkörperverlegung (Abb. 7)

1. Sicherheit und Hilfe holen

Das Prinzip „nicht schaden“ soll Vorrang haben, d. h., ein Kind, das, wenn auch mit Schwierigkeiten, atmet und hustet, soll zu diesen spontanen Anstrengungen ermuntert werden. Intervenieren Sie in diesem Fall nicht, da der Fremdkörper disloziert und der Atemweg dadurch ggf. vollständig verlegt werden kann.

  • Falls das Kind effektiv hustet, sind keine externen Maßnahmen erforderlich. Ermuntern Sie das Kind weiterzuhusten und überwachen Sie es kontinuierlich.

  • Falls das Husten des Kindes ineffektiv ist oder wird, rufen Sie sofort Hilfe und beurteilen Sie den Bewusstseinszustand des Kindes.

2. Ansprechbares Kind mit Fremdkörperverlegung der Atemwege

  • Falls das Kind noch bei Bewusstsein ist, aber nicht oder nur ineffektiv hustet, verabreichen Sie Rückenschläge.

  • Falls Rückenschläge die Fremdkörperverlegung nicht beseitigen, verabreichen Sie bei Säuglingen Thorax- und bei Kindern abdominelle Kompressionen. Diese Maßnahmen erzeugen einen künstlichen Husten, der den intrathorakalen Druck steigert und den Fremdkörper dadurch ausstoßen soll.

Rückenschläge

Beim Säugling:

  • Halten Sie den Säugling in Bauchlage mit dem Kopf nach unten, damit die Entfernung des Fremdkörpers durch die Schwerkraft unterstützt wird.

  • In kniender oder sitzender Position soll der Helfer in der Lage sein, den Säugling sicher auf dem Schoß zu halten.

  • Stützen Sie den Kopf des Säuglings, indem Sie den Daumen der einen Hand an den unteren Kieferwinkel und ein oder zwei Finger derselben Hand an die gleiche Stelle auf der anderen Seite des Kiefers legen.

  • Komprimieren Sie dabei nicht die Halsweichteile, weil dies die Atemwegsobstruktion verschlimmern würde.

  • Verabreichen Sie mit dem Handballen bis zu 5 scharfe Schläge auf die Mitte des Rückens zwischen die Schulterblätter.

  • Das Ziel besteht darin, die Atemwegsverlegung mit jedem einzelnen Schlag zu beseitigen und nicht unbedingt alle 5 Schläge zu verabreichen.

Beim Kind > 1 Jahr:

  • Die Rückenschläge sind effektiver, wenn das Kind in eine Kopftieflage gebracht wird.

  • Ein kleines Kind kann wie ein Säugling auf dem Schoß des Helfers gelagert werden.

  • Falls dies nicht möglich ist, bringen Sie das Kind in eine vornübergebeugte Position und verabreichen Sie die Rückenschläge von hinten.

Wenn es nicht gelingt, den Fremdkörper mithilfe der Rückenschläge zu entfernen, und das Kind weiterhin bei Bewusstsein ist, wenden Sie beim Säugling Thorax- und beim Kind abdominelle Kompressionen an. Führen Sie keine abdominellen Kompressionen (Heimlich-Manöver) beim Säugling durch.

Thoraxstöße beim Säugling

  • Drehen Sie den Säugling in Rückenlage mit dem Kopf nach unten. Dies gelingt sicher, wenn der freie Arm des Helfers auf den Rücken des Säuglings gelegt und der Hinterkopf mit der Hand umfasst wird.

  • Halten Sie den Säugling in Kopftieflage. Währenddessen ruht er auf Ihrem Arm, der wiederum auf (oder über) Ihrem Oberschenkel liegt.

  • Bestimmen Sie den Druckpunkt für Thoraxstöße (untere Sternumhälfte, etwa eine Fingerbreite oberhalb des Xiphoids).

  • Verabreichen Sie 5 Thoraxstöße. Diese ähneln den Thoraxkompressionen, sind aber schärfer und werden mit geringerer Frequenz durchgeführt.

Abdominelle Kompressionen beim Kind > 1 Jahr

  • Stehen oder knien Sie hinter dem Kind. Legen Sie Ihre Arme unter die des Kindes und umfassen Sie seinen Rumpf.

  • Ballen Sie eine Faust und platzieren Sie diese zwischen Nabel und Xiphoid.

  • Greifen Sie diese Hand mit der anderen und ziehen Sie sie scharf nach innen und oben.

  • Wiederholen Sie dies bis zu 5-mal.

  • Vergewissern Sie sich, dass der Druck nicht auf das Xiphoid oder den unteren Brustkorb ausgeübt wird, da dies abdominelle Verletzungen verursachen könnte.

Untersuchen Sie das Kind im Anschluss an die Thorax- oder abdominellen Kompressionen erneut. Falls der Fremdkörper noch nicht ausgestoßen wurde und das Kind weiterhin bei Bewusstsein ist, setzen Sie die Sequenz aus Rückenschlägen und Thorax- (beim Säugling) oder abdominellen Kompressionen (beim Kind) fort. Rufen oder schicken Sie nach Hilfe, falls noch keine verfügbar ist. Lassen Sie das Kind in dieser Situation nicht allein.

Falls der Fremdkörper erfolgreich ausgestoßen wurde, beurteilen Sie den klinischen Zustand des Kindes. Es ist möglich, dass ein Teil des Fremdkörpers in den Atemwegen verblieben ist und dadurch Komplikationen verursacht. Suchen Sie beim geringsten Zweifel medizinische Unterstützung. Darüber hinaus können abdominelle Kompressionen zu inneren Verletzungen führen, sodass alle derart behandelten Patienten anschließend von einem Arzt untersucht werden sollen [4].

3. Bewusstloses Kind mit Fremdkörperverlegung der Atemwege

Falls das Kind mit einer Fremdkörperverlegung der Atemwege bewusstlos ist oder wird, legen Sie es auf eine feste, flache Unterlage. Rufen oder schicken Sie nach Hilfe, falls noch keine verfügbar ist. Lassen Sie das Kind in dieser Situation nicht allein und gehen Sie wie folgt vor:

Freimachen der Atemwege

Öffnen Sie den Mund und schauen Sie nach sichtbaren Fremdkörpern. Falls ein solcher zu sehen ist, versuchen Sie, ihn durch einmaliges Auswischen mit dem Finger zu entfernen. Führen Sie keine blinden oder wiederholten Auswischversuche durch. Dadurch könnte der Fremdkörper noch tiefer in den Rachen geschoben werden und dort Verletzungen verursachen.

Atemspende

Machen Sie die Atemwege durch Überstrecken des Halses und Anheben des Kinns frei und versuchen Sie, 5-mal zu beatmen. Prüfen Sie die Effektivität jedes Beatmungshubs. Falls keine Thoraxexkursion sichtbar ist, verändern Sie die Position des Kopfes, bevor Sie den nächsten Versuch unternehmen.

Thoraxkompression und kardiopulmonale Reanimation

  • Versuchen Sie, 5-mal zu beatmen, und gehen Sie, falls keine Reaktion (Bewegung, Husten, Spontanatmung) erfolgt, ohne weitere Überprüfung von Kreislaufzeichen zur Thoraxkompression über.

  • Folgen Sie der Sequenz für die Einhelferreanimation (s. oben, Abschn. 7b) für etwa 1 min (das entspricht 5 Zyklen mit 15 Thoraxkompressionen und 2 Beatmungen), bevor Sie den Rettungsdienst alarmieren, falls dies nicht schon von jemand anderem übernommen wurde.

  • Wenn Sie die Atemwege zur Beatmung freigemacht haben, schauen Sie nach, ob der Fremdkörper im Mund zu sehen ist.

  • Falls ein Fremdkörper sichtbar und erreichbar ist, versuchen Sie, ihn durch einmaliges Auswischen mit dem Finger zu entfernen.

  • Besteht der Anschein, dass die Atemwegsverlegung beseitigt ist, machen Sie die Atemwege frei und überprüfen Sie diese (s. oben). Falls das Kind nicht atmet, beatmen Sie es weiter.

  • Wenn das Kind sein Bewusstsein wiedererlangt und effektiv spontan atmet, bringen Sie es in eine sichere, stabile Seitenlage und überwachen Sie fortlaufend Atmung und Bewusstseinszustand, während Sie auf das Eintreffen des Rettungsdienstes warten.

6b. „Paediatric advanced life support“ – erweiterte lebensrettende Maßnahmen bei Kindern

Evaluation des kritisch kranken oder verletzten Kindes – Prävention des Atem-Kreislauf-Stillstands

Der sekundäre (asphyktische) Atem-Kreislauf-Stillstand durch respiratorische oder zirkulatorische Störungen ist bei Kindern häufiger als der primäre (kardiale) durch Herzrhythmusstörungen. Dieser sogenannte asphyktische oder respiratorische Stillstand ist auch bei jungen Erwachsenen häufiger (z. B. durch Trauma, Ertrinken oder Intoxikationen; [25, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56]).

Unbehandelt kommt es beim kranken oder verletzten Kind zu physiologischen Kompensationsmechanismen, im Rahmen derer das betroffene System versucht, sich an die zugrunde liegende Störung anzupassen. Im Falle eines primären Kreislaufproblems wird es initial eine physiologische Kreislaufreaktion geben und beim primären respiratorischen Problem eine Atemanpassung. Im weiteren Verlauf wird dann im Rahmen der Kompensationsmechanismen auch das jeweils andere System zunehmend involviert. Wenn sich der Zustand des Kindes weiter verschlechtert, kommt es zum dekompensierten respiratorischen oder zirkulatorischen Versagen und schließlich zum kombinierten kardiopulmonalen Versagen mit Fortschreiten bis zum manifesten Atem-Kreislauf-Stillstand. Da das Outcome des Atem-Kreislauf-Stillstands bei Kindern schlecht ist, ist es potenziell lebensrettend, die vorangehenden Stadien respiratorischen oder zirkulatorischen Versagens zu erkennen sowie diese frühzeitig und effektiv zu behandeln.

Die Beurteilung und Behandlung eines kritisch kranken Kindes folgt den ABCDE-Prinzipien:

  • A steht für Atemweg.

  • B steht für (Be-)Atmung.

  • C steht für „circulation“ (Kreislauf).

  • D steht für Defizit (neurologischer Status).

  • E steht für Exploration.

Die Punkte D (Defizit, neurologischer Status) und E (Exploration, körperliche Untersuchung und Anamnese) gehen über den Inhalt dieser Leitlinien hinaus, werden jedoch in Kindernotfallkursen [z. B. European-Advanced-Paediatric-Life-Support(EPALS)-Kursen] gelehrt.

Bei jedem Beurteilungsschritt werden, sobald Auffälligkeiten festzustellen sind, entsprechende Maßnahmen durchgeführt. Der nächste Beurteilungsschritt soll erst durchgeführt werden, wenn das bestehende Problem behandelt und, wenn möglich, korrigiert wurde.

Die Aufgabe des Teamleiters ist es, die Behandlung zu koordinieren und Probleme im Ablauf zu antizipieren. Jedes Teammitglied muss mit den ABC-Prinzipien vertraut sein [57]. Wenn es zu einer Verschlechterung des Zustands des Kindes kommt, ist eine Reevaluation nach ABCDE dringend empfohlen, beginnend bei A (Atemwege).

Die Implementierung und Alarmierung eines innerklinischen pädiatrischen Notfallteams kann die Inzidenz des Atem- und/oder Kreislaufstillstands stationär behandelter Kinder außerhalb einer Intensivstation senken. Die wissenschaftliche Evidenz ist hier jedoch begrenzt, da in den zugrunde liegenden Studien kaum zwischen dem Notfallteam selbst und anderen Systemen zur Erkennung einer akuten Verschlechterung differenziert wird [58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69]. Diesem Team sollen idealerweise zumindest ein in der Kinderakutmedizin erfahrener Arzt und eine Kinderkrankenschwester angehören (s. Definitionen „professioneller Helfer“ im Abschn. „Terminologie“). Sie sollen zur Beurteilung potenziell kritisch kranker Kinder hinzugezogen werden, die nicht bereits auf einer pädiatrischen Intensivstation (PICU) oder in einer pädiatrischen Notaufnahme versorgt werden [70, 71].

Die Autoren der PLS-Leitlinien des ERC sind sich darüber im Klaren, dass es nationale oder regionale Unterschiede hinsichtlich der personellen Zusammensetzung solcher Notfallteams gibt. Gleichwohl muss betont werden, dass Prozesse zum frühzeitigen Erkennen einer Verschlechterung des kritisch kranken oder verletzten Kindes entscheidend für die Reduktion von Morbidität und Mortalität sind. Diese Interventionsprozesse durch die betreuenden Pflegekräfte und Ärzte besitzen eine höhere Priorität als die ausschließliche Existenz eines medizinischen Notfallteams.

Die Verwendung spezifischer Scores [z. B. des „Paediatric Early Warning Score“ (PEWS); [70, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96]] kann hilfreich sein, wenngleich es dafür keine Evidenz im Sinne einer Verbesserung der Entscheidungsprozesse oder des klinischen Outcomes gibt [29, 71].

Erkennen einer respiratorischen Störung: Beurteilung von A und B

Die Untersuchung eines potenziell kritisch kranken Kindes beginnt mit der Beurteilung der Atemwege (A) und der Atmung (B).

Eine respiratorische Störung kann definiert werden als das Unvermögen des Körpers, adäquate Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdrücke aufrechtzuerhalten. Typisch sind dabei physiologische Kompensationsmechanismen wie eine erhöhte Atem- und Herzfrequenz sowie eine erhöhte Atemarbeit, wobei diese Zeichen nicht immer vorliegen.

Zeichen einer respiratorischen Störung bzw. einer physiologischen Reaktion darauf sind:

  • Atemfrequenz außerhalb der altersentsprechenden Normwerte – entweder zu schnell oder zu langsam [97]

  • Initial erhöhte Atemarbeit, die im Verlauf auch inadäquat oder vermindert werden kann, wenn das Kind erschöpft ist oder die Kompensationsmechanismen versagen

  • Pathologische Atemgeräusche, z. B. Stridor, Giemen, Knistern, Stöhnen (Knorksen, Grunzen, Jammern), oder der Verlust des Atemgeräuschs

  • Vermindertes Atemzugvolumen, gekennzeichnet durch oberflächliches Atmen, verminderte Thoraxexkursionen oder ein auskultatorisch vermindertes Atemgeräusch

  • Hypoxämie (ohne oder mit zusätzlicher Sauerstoffgabe), im Allgemeinen klinisch erkennbar durch eine Zyanose, mithilfe der Pulsoxymetrie jedoch frühzeitiger beurteilbar

Es gibt auch andere Ursachen respiratorischer Störungen, bei denen es nicht zu einer physiologischen Kompensation kommt. Hierbei handelt es sich meist um neurologische (z. B. Intoxikation oder Koma) oder muskuläre Erkrankungen (z. B. Myopathie) mit dem Unvermögen, die Atemarbeit zu erhöhen. Bei der Beurteilung des Kindes müssen anamnestische oder klinische Hinweise auf diese Erkrankungen in Betracht gezogen werden.

Gleichzeitig können auch Zeichen und Symptome anderer Organsysteme auftreten. Auch wenn primär eine respiratorische Störung vorliegt, können im Rahmen physiologischer Kompensationsmechanismen andere Organsysteme mitbetroffen sein.

Diese Zeichen werden in Schritt C (s. unten) beurteilt und umfassen

  • zunehmende Tachykardie (Kompensationsmechanismus zur Steigerung des Sauerstoffangebots),

  • Blässe,

  • Bradykardie (bedrohliches Zeichen im Sinne eines Verlusts der Kompensationsmechanismen),

  • Bewusstseinsänderungen als Zeichen verminderter Hirnperfusion aufgrund erschöpfter Kompensationsmechanismen.

Erkennen des Kreislaufversagens: Beurteilung von C

Das Kreislaufversagen (Schock) ist durch das Ungleichgewicht zwischen dem metabolischen Bedarf des Gewebes und dem Angebot von Sauerstoff sowie der Energiebereitstellung durch den Kreislauf gekennzeichnet [97, 98]. Physiologische Kompensationsmechanismen führen zur Veränderung der Herzfrequenz, des systemischen Gefäßwiderstands und der Gewebe- bzw. Organperfusion. In manchen Fällen kann es zu einer Vasodilatation kommen, z. B. beim Toxic-shock-Syndrom.

Zeichen des Kreislaufversagens sind:

  • steigende Herzfrequenz (die Bradykardie ist ein bedrohliches Zeichen der physiologischen Dekompensation; [97]),

  • verminderter systemischer Blutdruck,

  • verminderte periphere Perfusion (verlängerte Rekapillarisationszeit, verminderte Hauttemperatur, Blässe oder marmorierte Haut), Zeichen eines erhöhten systemischen Gefäßwiderstands,

  • lebhafte Pulse, Vasodilatation mit ausgedehntem Erythem bei Erkrankungen mit vermindertem systemischen Gefäßwiderstand,

  • schwache oder fehlende periphere Pulse,

  • vermindertes oder erhöhtes intravasales Volumen,

  • verminderte Urinausscheidung.

Der Übergang vom kompensierten zum dekompensierten Zustand kann unvorhersehbar sein. Daher soll das Kind engmaschig überwacht werden, um eine Verschlechterung der Vitalparameter umgehend erkennen und behandeln zu können.

Andere Systeme sind möglicherweise ebenfalls betroffen, z. B.:

  • Die Atemfrequenz kann initial erhöht sein, um das Sauerstoffangebot zu verbessern. Im Verlauf kommt es, meist im Zusammenhang mit der Dekompensation der Kreislaufstörung, zu einem Abfall der Atemfrequenz.

  • Die Bewusstseinslage verschlechtert sich aufgrund einer reduzierten zerebralen Perfusion.

  • Eine schlechte Herzleistung kann zu weiteren Symptomen führen, z. B. zu einem Lungenödem, einer vergrößerten Leber oder gestauten Halsvenen.

  • Bei unbehandelter Störung werden die schlechte Gewebsperfusion, die metabolische Azidose und die Laktaterhöhung weiter zunehmen.

Erkennen des Atem-Kreislauf-Stillstands

Zeichen des Atem-Kreislauf-Stillstands sind:

  • Reaktionslosigkeit auf Schmerz (Koma),

  • Apnoe oder Schnappatmung,

  • fehlender Kreislauf,

  • Blässe oder tiefe Zyanose.

Das Pulstasten ist als alleinige Maßnahme zur Bestimmung der Notwendigkeit einer Thoraxkompression nicht zuverlässig [27, 99, 100, 101]. Bei fehlenden Lebenszeichen sollen Helfer (Laie und Professioneller) unverzüglich mit der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) beginnen – es sei denn, sie sind sich sicher, innerhalb von 10 s einen zentralen Puls zu tasten (Säugling: A. brachialis oder femoralis, Kind: A. carotis oder femoralis). Beim leisesten Zweifel muss mit der CPR begonnen werden [99, 102, 103, 104]. Steht jemand mit hinreichender Erfahrung in der Echokardiographie zur Verfügung, kann diese Untersuchung bei der Beurteilung der Herzfunktion und dem Erkennen von potenziell behandelbaren Ursachen für den Stillstand hilfreich sein [100]. Die Echokardiographie darf jedoch nicht die Durchführung der Thoraxkompressionen behindern.

Management von Atem- und Kreislaufversagen

Die Ursachen für respiratorische und zirkulatorische Störungen bei Kindern sind vielfältig. Die Symptome können sich allmählich oder plötzlich entwickeln. Beide Störungen sind anfangs möglicherweise kompensiert; ohne adäquate Therapie kommt es jedoch meist zur Dekompensation. Eine unbehandelte respiratorische oder zirkulatorische Dekompensation führt schließlich zu einem Atem-Kreislauf-Stillstand. Daher ist es das Ziel der lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern, durch frühzeitige und effektive Intervention das Fortschreiten respiratorischer und/oder zirkulatorischer Störungen in einen manifesten Atem- und Kreislaufstillstand zu verhindern [105, 106, 107, 108, 109, 110].

Atemwege (A) und Atmung (B)

  • Machen Sie die Atemwege frei.

  • Optimieren Sie die Atmung.

  • Stellen Sie eine adäquate Oxygenierung sicher, beginnend mit der Applikation von 100 % Sauerstoff.

  • Überwachen Sie die Atmung (in erster Linie: Pulsoxymetrie, SpO2).

  • Für eine adäquate Ventilation und Oxygenierung kann die Verwendung von Atemwegshilfsmitteln und/oder einer Beutel-Maske-Beatmung notwendig sein; ggf. auch die Verwendung einer Larynxmaske (oder eines anderen supraglottischen Atemwegs) oder eventuell die Sicherung der Atemwege mithilfe einer trachealen Intubation sowie möglicherweise eine maschinelle Beatmung.

  • Bei intubierten Kindern ist die Messung des endtidalen pCO2 Standardpraxis. Der endtidale pCO2 kann zudem auch bei nichtintubierten, kritisch kranken Kindern gemessen werden.

  • Sehr selten besteht die Notwendigkeit für eine chirurgische Sicherung der Atemwege.

Kreislauf (C, circulation)

  • Überwachen Sie den Kreislauf [in erster Linie: Pulsoxymetrie/SpO2, Elektrokardiogramm (EKG) und „nichtinvasive Blutdruckmessung“ (NIBP)]

  • Legen Sie einen Gefäßzugang. Dieser kann periphervenös (i.v.) oder intraossär (i.o.) sein. Liegt bereits ein zentralvenöser Katheter (ZVK), soll dieser verwendet werden.

  • Geben Sie einen Flüssigkeitsbolus von 20 ml/kgKG und/oder Medikamente [z. B. Katecholamine (Inotropika bzw. Vasopressoren) und/oder Antiarrhythmika], um einen Kreislaufschock infolge einer Hypovolämie (z. B. durch Flüssigkeitsverlust oder Fehlverteilung bei septischem Schock oder Anaphylaxie) zu behandeln.

  • Erwägen Sie bei primär kardialen Funktionsstörungen (z. B. Myokarditis, Kardiomyopathie) einen vorsichtigen Flüssigkeitsbolus.

  • Geben Sie keinen Flüssigkeitsbolus bei schweren fieberhaften Erkrankungen ohne Kreislaufversagen [29, 111, 112, 113].

  • Unabhängig von der Art des Schocks (inklusive des septischen Schocks) wird bei Säuglingen und Kindern eine isotone kristalloide Lösung für die initiale Volumentherapie empfohlen [29, 114, 115, 116, 117, 118, 119].

  • Beurteilen Sie das Kind kontinuierlich. Beginnen Sie stets mit den Atemwegen (A), bevor Sie mit der (Be-)Atmung (B) und dem Kreislauf (C) fortfahren. Blutgasanalysen und Laktatmessungen können dabei hilfreich sein.

  • Während der Behandlung können Kapnographie, invasives Monitoring des arteriellen Blutdrucks, Blutgasanalysen, Messung des Herzzeitvolumens, Echokardiographie und zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) hilfreich sein, um die Therapie respiratorischer und/oder zirkulatorischer Störungen zu steuern [120, 121]. Wenngleich die Evidenz für die Verwendung der einzelnen Techniken gering ist, haben die Grundprinzipien der Überwachung sowie der Beurteilung des Effekts der Interventionen Gültigkeit bei der Versorgung kritisch kranker Kinder.

Atemwege (A)

Zum Freimachen der Atemwege werden die Techniken der Basismaßnahmen (BLS) angewendet. Oropharyngeale (Guedel-Tubus) und nasopharyngeale (Wendl-Tubus) Atemwegshilfen können helfen, die Atemwege frei zu halten. Ein Guedel-Tubus kann beim bewusstlosen Kind ohne Würgereflex hilfreich sein. Verwenden Sie die korrekte Größe (gemessen von den Schneidezähnen bis zum Kieferwinkel), um eine Verlagerung der Zunge in den Hypopharynx und damit eine Verschlimmerung der Atemwegsobstruktion zu verhindern.

Beim Einführen des Guedel-Tubus kann der weiche Gaumen des Kindes verletzt werden. Vermeiden Sie dies, indem Sie das Manöver mit Vorsicht und ohne Gewalt gegen eventuelle Abwehrbewegungen des Kindes durchführen.

Der Wendl-Tubus wird vom bewusstseinsklaren oder weniger bewusstseinsgetrübten Kind mit intaktem Würgereflex in der Regel besser toleriert. Er soll allerdings bei Vorliegen einer Schädelbasisfraktur oder Gerinnungsstörung nicht eingesetzt werden. Die richtige Einführtiefe wird durch den Abstand vom Nasenloch zum Kieferwinkel bestimmt, muss jedoch nach dem Einführen nochmals klinisch überprüft werden. Diese einfachen Atemwegshilfsmittel schützen die Atemwege nicht vor der Aspiration von Sekret, Blut oder Mageninhalt.

Supraglottische Atemwege (SGA) inklusive Larynxmaske (LMA)

Obwohl die Beutel-Maske-Ventilation weiterhin als initiale Methode zur kontrollierten Beatmung von Kindern empfohlen wird, stellen SGA eine akzeptierte Alternative für geübte Anwender dar [122, 123]. SGA können insbesondere bei einer Atemwegsobstruktion durch supraglottische Fehlbildungen oder wenn die Beutel-Maske-Beatmung nicht gelingt, hilfreich sein [124, 125]. SGA schützen die Atemwege nicht zuverlässig vor der Aspiration von Sekret, Blut und Mageninhalt, sodass eine engmaschige Überwachung erforderlich ist [126, 127].

Die endotracheale Intubation

Die tracheale Intubation ist die sicherste und effektivste Methode, die Atemwege offen zu halten. Sie verhindert eine Magenüberblähung, schützt die Lungen vor Aspiration und erlaubt gleichzeitig die optimale Kontrolle über den Beatmungs- sowie einen positiven endexspiratorischen Druck [„positive end-expiratory pressure“ (PEEP)]. Im Rahmen der Reanimation ist die orale Intubation zu bevorzugen. Sie ist im Vergleich zur nasalen Intubation schneller, einfacher und mit weniger Komplikationen verbunden. Beim wachen Kind ist der kundige Einsatz von Anästhetika, Sedativa und Muskelrelaxanzien unumgänglich, um multiple Intubationsversuche oder Fehlintubationen zu vermeiden [128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137]. Die tracheale Intubation soll nur von versierten und erfahrenen Anwendern durchgeführt werden.

Die Anatomie des kindlichen Atemwegs unterscheidet sich wesentlich von der des Erwachsenen. Tubusgrößen und Insertionstiefen variieren erheblich mit dem Alter des Kindes. Die Intubation eines Kindes bedarf eines speziellen Trainings und großer Erfahrung. Zur Bestätigung der korrekten Tubuslage sollen die klinische Beurteilung und die Kapnographie verwendet werden. Die Vitalzeichen müssen kontinuierlich überwacht und kardiorespiratorische Probleme antizipiert werden [136]. Schließlich ist es wichtig, einen alternativen Plan für das weitere Vorgehen zur Atemwegssicherung zu haben, falls die tracheale Intubation fehlschlägt.

Es gibt derzeit keine evidenzbasierte Empfehlung, in der klare Kriterien definiert sind, welches Kind wo, wann und von wem präklinisch intubiert werden soll. Die präklinische Intubation von Kindern kann in Erwägung gezogen werden, wenn die Atemwege und/oder die Atmung ernsthaft beeinträchtigt oder bedroht sind. Die Transportart und -dauer (z. B. ein Lufttransport) können für eine frühzeitige Sicherung der Atemwege sprechen. Jeder, der beabsichtigt, ein Kind zu intubieren, muss in den erweiterten Maßnahmen zur Sicherung kindlicher Atemwege versiert sein, einschließlich der Präoxygenierung und der Verwendung zur Intubation notwendiger Medikamente [138].

Intubation während eines Atem-Kreislauf-Stillstands

Besteht ein Atem-Kreislauf-Stillstand, so benötigt ein Kind während der Intubation weder eine Sedierung noch Analgesie. Die Intubation eines kritisch kranken oder verletzten Kindes soll nur von Helfern mit Intubationserfahrung durchgeführt werden.

Tubusgröße

Eine allgemeine Empfehlung für die altersabhängigen Innendurchmesser (ID) von Endotrachealtuben wird in Tab. 2 gezeigt [139, 140, 141, 142, 143, 144]. Diese stellt jedoch lediglich eine Orientierungshilfe dar, und eine Nummer größer oder kleiner soll jederzeit zur Verfügung stehen. Die Tubusgröße kann auch anhand der Körpergröße des Kindes unter Verwendung eines Kindernotfallbands bestimmt werden [145, 146].
Tab. 2

Empfehlungen für die Größenwahl von Endotrachealtuben mit und ohne Cuff bei Kindern (innerer Durchmesser in Millimetern)

 

Ohne Cuff

Mit Cuff

Frühgeborene

Gestationsalter in Wochen/10

Nicht verwendet

Reife Neugeborene

3,5

In der Regel nicht verwendet

Säuglinge

3,5–4,0

3,0–3,5

Kinder 1–2 Jahre

4,0–4,5

3,5–4,0

Kinder > 2 Jahre

Alter/4 + 4

Alter/4 + 3,5

Blockbare vs. ungeblockte Endotrachealtuben

Traditionell wurden bei Kindern bis zum 8. Lebensjahr ungeblockte Endotrachealtuben verwendet. Blockbare Tuben können in bestimmten Situationen (z. B. Verbrennungen im Gesicht [147], schlechte Lungencompliance, hoher Atemwegswiderstand oder großes „air leak“ auf Glottisebene [139, 148, 149]) vorteilhafter sein. Bei der Verwendung von blockbaren Tuben erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, beim ersten Versuch die richtige Größe zu nehmen [139, 140, 147]. Ein korrekt passender, blockbarer Tubus ist für Säuglinge und Kinder (jedoch nicht für Neugeborene!) genauso sicher wie ein ungeblockter, vorausgesetzt, man achtet sorgfältig auf korrekte Größe, Lage und Cuffdruck [148, 149, 150]. Da ein zu hoher Cuffdruck zu ischämischen Schleimhautläsionen und in der Folge zu Stenosen führen kann, soll er monitiert und unter 25 cmH2O gehalten werden [150].

Bestimmung der korrekten Tubuslage

Eine Dislokation, Fehllage oder Obstruktion eines Endotrachealtubus tritt bei intubierten Kindern häufig auf und erhöht die Mortalität [151, 152]. Es gibt keine alleinige Technik, die zu 100 % verlässlich zwischen ösophagealer und trachealer Tubuslage unterscheiden kann [153, 154, 155].

Die Kontrolle der korrekten endotrachealen Tubuslage findet wie folgt statt:

  • Laryngoskopische Beobachtung des Tubus, während er die Stimmbänder passiert

  • Bestimmung des endtidalen CO2 (vorzugsweise Kapnographie oder Kapnometrie bzw. kolorimetrisch)

  • Beobachtung symmetrischer Thoraxbewegungen unter Beatmung

  • Beschlagen des Tubus in der Exspirationsphase

  • Fehlen einer Magenüberblähung

  • Verbesserung oder Normalisierung des SpO2 im erwarteten Bereich (spätes Zeichen!)

  • Normalisierung der Herzfrequenz in den altersentsprechenden Bereich oder Verbleiben innerhalb des Normbereichs (spätes Zeichen!)

Ist im Atem-Kreislauf-Stillstand das exspiratorische CO2 trotz adäquater Thoraxkompressionen nicht nachweisbar oder besteht irgendein Zweifel, muss die korrekte Tubuslage durch direkte Laryngoskopie überprüft werden. Nach Bestätigung der richtigen Lage soll der Tubus fixiert und erneut kontrolliert werden. Lagern Sie den Kopf des Kindes in Neutralposition. Bei Beugung (Flexion) des Kopfes verlagert sich der Tubus tiefer in die Trachea, während er bei Überstreckung (Extension) aus den Atemwegen herausrutschen kann [156]. Bestätigen Sie die korrekte Tubuslage abschließend durch ein Röntgenbild des Thorax. Die Tubusspitze soll sich auf den zweiten oder dritten Brustwirbel projizieren.

DOPES ist ein hilfreiches Akronym, um die Ursachen einer plötzlichen Verschlechterung eines intubierten Kindes zu finden. Es ist jedoch auch bei jenen hilfreich, die intubiert werden müssen und danach keine Verbesserung zeigen. Sobald die Ursache gefunden wird, dient es zur stufenweisen Behebung der Situation:

  • Dislokation des Tubus (Ösophagus, Pharynx oder endobronchial)

  • Obstruktion des Tubus, Beatmungsfilters, der Respiratorschläuche

  • Pneumothorax bzw. andere Lungenerkrankungen (Bronchospasmus, Lungenödem, pulmonale Hypertension usw.)

  • Equipmentfehler (Sauerstoff, Beutel-Maske, Beatmungsgerät usw.)

  • „Stomach“ = Magen (überblähter Magen beeinträchtigt die Zwerchfellmechanik)

Beatmung (B)

Oxygenierung

Während der Reanimation soll die höchstmögliche Sauerstoffkonzentration verabreicht werden (100 % O2).

Studien bei Neugeborenen zeigen, dass Raumluft während der Reanimation vorteilhaft sein kann [14]. Bei älteren Kindern gibt es allerdings keinerlei Evidenz dafür, dass Raumluft gegenüber 100 % Sauerstoff Vorteile hat. Verwenden Sie daher zur initialen Reanimation 100 % Sauerstoff und titrieren Sie nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (ROSC) die FiO2 so, dass eine arterielle Sättigung (SaO2) zwischen 94 und 98 % erreicht wird [157, 158].

Bei einer Rauchgasinhalation (Kohlenmonoxidvergiftung) und bei schwerer Anämie soll hingegen eine hohe FiO2 so lange beibehalten werden, bis das zugrunde liegende Problem beseitigt ist. In diesen Fällen spielt der physikalisch gelöste Sauerstoff im Blut eine wichtige Rolle für den Sauerstofftransport.

Beatmung

Professionelle Helfer neigen während der Reanimation dazu, den Patienten zu hyperventilieren. Dies kann schädlich sein. Eine Hyperventilation bewirkt einen erhöhten intrathorakalen Druck und eine verminderte Zerebral- und Koronarperfusion, was eventuell zu niedrigeren Überlebensraten führt. Die Auswirkung auf die Überlebensrate bei Tieren ist diesbezüglich allerdings kontrovers [159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166]. Eine einfache Orientierungshilfe für ein adäquates Atemzugvolumen ist ein sich normal hebender Thorax. Verwenden Sie ein Kompressions-Ventilations-Verhältnis von 15:2 mit einer Frequenz von 100–120/min.

Eine Hyperventilation findet sich häufig während einer Reanimation mit trachealer Intubation und wenn fortgesetzt Beatmungen mit asynchronen Thoraxkompressionen durchgeführt werden.

Sobald der Atemweg durch eine endotracheale Intubation gesichert ist, führen Sie die Beatmung mit 10 Beatmungen/min kontinuierlich weiter, ohne die Thoraxkompressionen zu unterbrechen. Achten Sie dabei darauf, dass während der Herzdruckmassage die Lungen adäquat belüftet werden. Sobald ein Kreislauf wiederhergestellt ist, führen Sie eine altersgemäße Beatmung durch (Atemfrequenz/Tidalvolumen). Als Monitoring setzen Sie das endtidale CO2 und eine Blutgasanalyse ein, um normale paCO2- und paO2-Werte zu erreichen. Sowohl Hypo- als auch Hyperkapnie sind nach dem Kreislaufstillstand mit einem schlechten Outcome assoziiert [167]. Deshalb ist eine Beatmung von 12–24 Atemhüben/min (entsprechend dem altersabhängigen Normalwert) bei Kindern nach Wiedererlangung des Kreislaufs empfohlen. Bei einigen Kindern weichen die Normwerte für die CO2- und Sauerstoffsättigung von denen der restlichen Population ab, z. B. bei chronischer Lungenerkrankung oder angeborenem Herzfehler. Es wird empfohlen, den individuellen Normwert anzustreben.

Beutel-Maske-Beatmung (BMV)

Die Beutel-Maske-Beatmung ist eine effektive und sichere Methode zur kurzzeitigen Beatmung von Kindern, v. a. in der präklinischen und klinischen Notfallversorgung [168, 169]. Die Beurteilung einer effektiven Beutel-Maske-Beatmung erfolgt durch die Beobachtung von Thoraxexkursionen, Überwachung der Herzfrequenz, Auskultation von Atemgeräuschen sowie die Messung der peripheren Sauerstoffsättigung (SPO2). Jeder, der für die Notfallversorgung von Kindern verantwortlich ist, muss eine Beutel-Maske-Beatmung beherrschen.

Monitoring von Atmung und Beatmung

Endtidale CO2-Messung

Durch Überwachung des endtidalen CO2 (ETCO2) mittels Farbindikator oder Kapnometer kann die Tubuslage bei Kindern über 2 kg bestätigt werden. Die Messung kann in prä- und innerklinischen Bereichen zum Einsatz kommen oder auch während des Transports [170, 171, 172, 173]. Eine Farbänderung oder eine Wellenform am Kapnometer nach 4 Beatmungen zeigt, dass der Tubus endotracheal liegt; dies gilt auch im Kreislaufstillstand. Die Kapnographie schließt die Dislokation des Tubus in einen Hauptbronchus nicht aus. Das Fehlen des exspiratorischen CO2 während des Kreislaufstillstands ist nicht mit der Fehllage des Tubus gleichzusetzen, da niedrige oder fehlende CO2-Werte den geringen oder fehlenden pulmonalen Blutfluss widerspiegeln [174, 175, 176, 177]. Hier muss die Lagekontrolle direkt mit dem Laryngoskop oder durch Auskultation der Lungen erfolgen.

Die Kapnographie kann auch Informationen über die Effektivität der Thoraxkompressionen geben und zeigt frühzeitig ein Wiedereinsetzen des Kreislaufs (ROSC) an [178, 179].Vorsicht ist geboten bei der Interpretation der ETCO2-Werte nach Gabe von Adrenalin oder anderen Vasokonstriktoren. Hier kann es zu einem vorübergehenden Abfall der Werte kommen [180, 181, 182, 183, 184], nach Verwendung von Natriumbikarbonat hingegen zu einem Anstieg [185]. Obwohl ein ETCO2-Wert über 15 mmHg (2 kPa) für eine adäquate Thoraxkompression spricht, gibt es derzeit keine Evidenz, die die Verwendung der ETCO2-Werte als Maß für die Qualität der Reanimation bzw. als Indikator, eine Reanimation zu beenden, unterstützt [29].

Pulsoxymetrie

Die klinische Beurteilung der arteriellen Sättigung (SaO2) ist unsicher; das Monitoring der peripheren Sauerstoffsättigung erfolgt durch die Pulsoxymetrie (SpO2). Unter bestimmten Bedingungen kann diese aber auch ungenau sein, z. B. bei Kindern im Kreislaufversagen, Atem-Kreislauf-Stillstand und mit schlechter peripherer Perfusion. Bei Anämie, Methämoglobinämie oder Kohlenmonoxidvergiftung stimmt der Pulsoxymetriewert nicht mit der tatsächlich zur Verfügung stehenden Sauerstoffmenge im Blut überein, da nur der relative, hämoglobingebundene Anteil gemessen wird; SpO2-Werte müssen mit Vorsicht interpretiert werden.

Die Pulsoxymetrie ist eine relativ einfach einsetzbare Methode, jedoch ein schlechter Indikator für eine korrekte endotracheale Tubuslage. Mithilfe der Kapnographie kann die Tubusfehllage viel schneller erkannt werden als mit der Pulsoxymetrie [186].

Kreislauf (C)

Gefäßzugang

Ein Gefäßzugang ist unerlässlich, um Medikamente und Infusionen verabreichen bzw. Blutproben erhalten zu können. Unter Reanimationsbedingungen kann bei Säuglingen und Kindern das Legen eines venösen Zugangs schwierig sein. Steht bei einem kritisch kranken Kind ein venöser Zugang nicht sofort zur Verfügung, soll möglichst frühzeitig ein intraossärer in Erwägung gezogen werden, insbesondere beim Kreislaufstillstand oder beim dekompensierten Kreislaufversagen [187, 188, 189, 190, 191, 192, 193]. In jedem Fall soll beim kritisch kranken Kind, bei dem nicht innerhalb von 1 min ein intravenöser Zugang gelegt werden kann, eine intraossäre Kanüle eingebracht werden [190, 194].

Intraossärer Zugang

Der intraossäre Zugang ist ein schneller, sicherer und effektiver Weg, Medikamente, Flüssigkeiten und Blutprodukte zu verabreichen [195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205]. Der Wirkbeginn eines Medikaments und das Erreichen einer adäquaten Plasmakonzentration sind mit der eines zentralvenösen Zugangs vergleichbar [206, 207, 208, 209]. Knochenmarksproben sind für Blutgruppenbestimmung, Kreuzprobe, laborchemische Analysen und für Blutgasanalysen verwertbar [210, 211, 212]. (Die Werte sind mit zentralvenösen Blutgasen vergleichbar, sofern vorangehend noch kein Medikament verabreicht wurde [206, 209, 211, 213, 214, 215].) Allerdings können diese Proben Autoanalysegeräte schädigen, so dass bevorzugt Analysepatronen verwendet werden sollten [216]. Nach jeder Medikamentengabe sollte ein Bolus 0,9%-iger Kochsalzlösung injiziert werden, um die Verbreitung in die ableitenden Knochenmarksvenen sicherzustellen und damit eine raschere Verteilung in die zentrale Zirkulation zu ermöglichen. Größere Flüssigkeitsmengen sollten besser manuell injiziert werden oder mittels Druckbeutel [217]. Der intraossäre Zugang kann belassen werden bis ein intravenöser Zugang gesichert ist [107, 192, 203, 218, 219].

Intravenöser und andere Zugänge

Die Plasmakonzentration und klinische Wirksamkeit von Medikamenten wird nach peripherer i.v.-Gabe gleichermaßen erreicht wie nach zentralvenöser oder intraossärer [220, 221, 222]. Intramuskulär wird ausschließlich Adrenalin im Rahmen einer Anaphylaxie verabreicht [223, 224]. Für besondere Umstände stehen andere Zugangswege zur Verfügung, z. B. intranasal, intrabukkal usw., sie sind jedoch nicht Thema dieser Leitlinien [225]. Zentrale Zugänge sind sicher und v. a. bei Langzeitanwendung zu bevorzugen; bringen jedoch im Rahmen der Reanimation keinen Vorteil [190, 191, 221, 226, 227]. Eine intratracheale Verabreichung wird nicht mehr empfohlen [228, 229].

Flüssigkeitstherapie und Medikamente

Eine kontrollierte Volumentherapie ist angezeigt, wenn Symptome des Kreislaufversagens bestehen, verursacht durch Hypovolämie [230]. Bei Kindern mit Fieber ohne Zeichen eines Kreislaufversagens darf Volumen nur mit Vorsicht und unter häufigen Kontrollen verabreicht werden [29, 111, 112, 113]. Liegt Kreislaufversagen, egal welcher Form, vor, werden für Säuglinge und Kinder kristalloide Lösungen als Therapie der ersten Wahl empfohlen [231, 232]. Bei inadäquater Perfusion wird ein Bolus von 20 ml/kg einer kristalloiden Lösung verabreicht, auch wenn der Blutdruck im Normbereich liegt. Nach jedem Bolus erfolgt die klinische Wiederbeurteilung (ABCDE) zur Entscheidung, ob weitere Bolusgaben oder eine andere Therapie (v. a. wie viel und wie schnell) notwendig sind. Bei einigen Kindern ist der frühzeitige Einsatz von inotropen Medikamenten oder Vasopressoren angezeigt [108, 233]. Im Fall einer Veränderung der Bewusstseinslage und einem zunehmenden respiratorischen Versagen empfiehlt es sich, alles für eine Intubation vorzubereiten.

Die Literatur zeigt wachsende Evidenz zum Einsatz von gepufferten kristalloiden Lösungen, die in geringerem Ausmaß eine hyperchlorämische Azidose verursachen [234, 235, 236, 237].

Beim lebensbedrohlichen hypovolämischen Schock durch akuten Blutverlust (z. B. nach Trauma) ist der Einsatz von Kristalloiden limitiert; eine Bluttransfusion ist notwendig. Es gibt die unterschiedlichsten Herangehensweisen, die im Fall einer Massentransfusion die kombinierte Gabe von Plasma, Thrombozyten und anderen Blutprodukten empfehlen. Welches gewählt wird, obliegt der Entscheidung des jeweiligen Zentrums.

Zur Vermeidung der Hämodilution nach mehreren Volumengaben mit Kristalloiden, ist die Gabe von Blutprodukten zu überlegen [238, 239]. Glukosehaltige Lösungen sind bis zum Nachweis einer Hypoglykämie zu vermeiden. Säuglinge und Kleinkinder sind hypoglykämiegefährdet [240, 241, 242, 243, 244]. Damit es nicht dazu kommt, sind regelmäßige Blutzuckermessungen empfohlen [245].

Adenosin

Adenosin ist ein endogenes Nukleotid und bewirkt einen kompletten AV-Block von sehr kurzer Dauer. Re-entry-Mechanismen über ein akzessorisches Bündel werden blockiert. Adenosin ist zur Behandlung der supraventrikulären Tachykardie (SVT) empfohlen [246]. Die Halbwertszeit ist kurz (10 s). Um die Kreislaufzeit gering zu halten, soll es über einen periphervenösen Zugang im Bereich der oberen Extremität oder zentralvenös verabreicht werden; rasch injiziert, muss ein Bolus von 3–5 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung als Spülung folgen [247]. Adenosin verursacht eine Asystolie, die gewöhnlich nur von kurzer Dauer ist, dennoch soll es immer unter EKG-Kontrolle verabreicht werden. Vorsicht ist geboten beim Einsatz von Adenosin bei Asthmatikern, zweit- oder drittgradigem AV-Block, Long-QT-Syndrom und Herztransplantierten.

Adrenalin (Epinephrin)

Adrenalin ist ein endogenes Katecholamin mit starker α-, β1- und β2-stimulierender Wirkung. Es wird vorwiegend in der Behandlung des Kreislaufstillstands eingesetzt, sowohl im Algorithmus für defibrillierbare als auch in dem für nichtdefibrillierbare Rhythmen. Adrenalin führt zur Vasokonstriktion, erhöht den diastolischen Druck und verbessert so den koronaren Perfusionsdruck. Außerdem steigert es die myokardiale Kontraktilität, stimuliert die spontane Erregungsbildung, steigert die Amplitude und Frequenz des Kammerflimmerns (VF) und erhöht so die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Defibrillation.

Für die erste und alle weiteren Adrenalingaben im Rahmen der Reanimation bei Kindern ist die empfohlene i.v./i.o.-Dosis 10 µg/kg. Die maximale Einzeldosis ist 1 mg. Adrenalin wird, sofern notwendig, alle 3–5 min verabreicht bzw. jeden zweiten Zyklus.

Eine höhere Dosierung wird nicht empfohlen, da sie weder das Überleben noch das neurologische Outcome nach Atem-Kreislauf-Stillstand verbessert [248, 249, 250, 251, 252].

Nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs kann eine kontinuierliche Adrenalininfusion notwendig sein. Die hämodynamische Wirkung ist dosisabhängig, die Ansprechbarkeit individuell unterschiedlich, deshalb wird die Infusionsrate bis zum Erreichen des gewünschten Effekts titriert. Eine hohe Infusionsrate kann zu exzessiver Vasokonstriktion führen und die Extremitätenperfusion sowie den mesenterialen und renalen Blutfluss beeinträchtigen. Eine hohe Adrenalindosierung verursacht möglicherweise eine schwere Hypertonie und Tachyarrhythmie [250]. Um Gewebeschäden zu vermeiden, muss es streng i.v. oder i.o. gegeben werden. Adrenalin (aber auch andere Katecholamine) wird durch eine alkalische Lösung inaktiviert und soll niemals zusammen mit Natriumbikarbonat verabreicht werden [254].

Amiodaron für defibrillationsrefraktäres Kammerflimmern (VF)/pulslose Kammertachykardie (VT) beim Kind

Amiodaron ist ein nicht kompetitiver Inhibitor adrenerger Rezeptoren: Es unterdrückt die Leitfähigkeit im Myokard und verlangsamt so die AV-Überleitung, verlängert das QT-Intervall und die Refraktärzeit und kann beim Kind zur Behandlung des defibrillationsrefraktären Kammerflimmerns (VF) oder der pulslosen Kammertachykardie (VT) eingesetzt werden. Amiodaron ist Teil der Behandlungsempfehlung für das Management von VF/VT. Nach dem dritten Schock werden 5 mg/kgKG als Bolus verabreicht (dies kann nach dem fünften Schock wiederholt werden). Für die Therapie von anderen kardialen Rhythmusstörungen wird Amiodaron langsam (über 10–20 min) unter Blutdruck- und EKG-Monitoring gegeben, um eine Hypotonie zu vermeiden [255]. Diese Nebenwirkung ist seltener bei Verwendung der wässrigen Lösung [256]. Andere seltene, aber bedeutsame Nebenwirkungen sind Bradykardie und polymorphe VT [257].

Lidocain wurde vom CoSTR als Alternative vorgeschlagen, aber die meisten Anwender sind der Leitlinie gefolgt, die Amiodaron als Mittel der Wahl empfiehlt.

Der ERC rät den Klinikern, das Medikament zu verwenden, mit dem sie vertraut sind und dessen erwartete und unerwartete Nebenwirkungen sie kennen.

Lidocain ist sowohl ein häufig verwendetes Lokalanästhetikum als auch ein Antiarrhythmikum der Klasse 1b. Es stellt bei defibrillationsrefraktärem VF/VT bei Kindern eine Alternative zu Amiodaron dar [29, 258, 259, 260]. Lidocain kann als Bolus von 1 mg/kgKG (maximal 100 mg/Dosis), gefolgt von einer Dauerinfusion mit 20–50 µg/kg/min, verabreicht werden. Bei vorbestehender Nieren- oder Lebererkrankung können toxische Nebenwirkungen auftreten.

Atropin

Atropin steigert die Aktivität des Sinus- und atrialen Schrittmacherzentrums durch die Blockade des Parasympathikus. Die gängige Dosis beträgt 20 µg/kgKG. Außerdem kann es die AV-Überleitung beschleunigen. Kleine Dosen (< 100 µg) können zu einer paradoxen Bradykardie führen [261]. Bei Bradykardie mit schlechter Perfusion, die sich auf Beatmung und Oxygenierung nicht bessert, wird Adrenalin als Medikament der ersten Wahl verabreicht, nicht Atropin. Atropin wird nur bei Bradykardien empfohlen, die durch erhöhten Vagotonus oder Intoxikation mit Cholinergika verursacht werden [262, 263, 264]. Der Stellenwert im Rahmen der Notfallintubation bei Kindern ist derzeit noch unklar, da bisher keine längerfristigen Vorteile nach ROSC beschrieben wurden [29, 265, 266].

Kalzium

Für die myokardiale Funktion [267] ist Kalzium essenziell, dennoch verbessert der routinemäßige Gebrauch das Outcome nach Atem-Kreislauf-Stillstand nicht [268, 269, 270, 271, 272]. Hypokalzämie, die Überdosierung von Kalziumantagonisten, Hypermagnesiämie und Hyperkaliämie sind die Indikationen für die Verabreichung von Kalzium [46, 272, 273, 274].

Die Substitution von Kalzium kann bei massiver Bluttransfusion indiziert sein, z. B. im Rahmen der Therapie eines Blutverlusts bei Trauma oder bei Verabreichung anderer größerer Flüssigkeitsmengen. Der Kalziumspiegel muss überwacht und entsprechend substituiert werden, um normale Blutspiegel zu halten [238].

Glukose

Daten von Neugeborenen, Kindern und Erwachsenen zeigen, dass sowohl Hyper- als auch Hypoglykämien nach Atem-Kreislauf-Stillstand mit einem schlechten Outcome verbunden sind [275, 276]. Ob es ein zufälliges Zusammentreffen ist oder ein kausaler Zusammenhang besteht, ist nicht sicher [241, 276, 277, 278]. Bestimmen Sie die Blut- oder Plasmaglukosekonzentration engmaschig bei jedem kranken oder verletzten Kind, auch nach Kreislaufstillstand. Verabreichen Sie keine glukosehaltigen Flüssigkeiten während einer CPR, es sei denn, es liegt eine Hypoglykämie vor [245]. Vermeiden Sie Hyper- und Hypoglykämien nach ROSC [279]. Bei Erwachsenen zeigten strenge Blutglukosekontrollen im Vergleich zu moderaten keinen Vorteil im Hinblick auf die Überlebensrate [280, 281]. Sie erhöhen jedoch das Risiko von Hypoglykämien bei Neugeborenen, Kindern und Erwachsenen [282, 283].

Magnesium

Es gibt keine Evidenz, Magnesium routinemäßig während eines Atem-Kreislauf-Stillstands zu verabreichen [284, 285]. Magnesium ist indiziert bei einer nachgewiesenen Hypomagnesiämie oder einer Torsade-de-pointes-VT (50 µg/kg) unabhängig von deren Ursache [286].

Natriumbikarbonat

Es besteht keine klare Evidenz für die routinemäßige Verabreichung von Natriumbikarbonat während des Atem-Kreislauf-Stillstands [287, 288, 289, 290]. Eine Gabe kann erwogen werden, wenn beim Kind nach effizienter Beatmung und CPR und nach Applikation von Adrenalin weiterhin ein prolongierter Atem-Kreislauf-Stillstand besteht oder eine schwere metabolische Azidose vorliegt. Außerdem kann die Verabreichung von Natriumbikarbonat bei hämodynamischer Instabilität und gleichzeitig bestehender Hyperkaliämie oder bei der Behandlung einer Überdosierung mit trizyklischen Antidepressiva in Betracht gezogen werden.

Exzessiv hohe Mengen an verabreichtem Natriumbikarbonat können die Abgabe von Sauerstoff an das Gewebe verschlechtern und Hypokaliämie, Hypernatriämie, Hyperosmolalität und zerebrale Azidose verursachen.

Procainamid

Procainamid verzögert die intraatriale Überleitung, verbreitert den QRS-Komplex und verlängert das QT-Intervall. Es kann bei supraventrikulärer Tachykardie (SVT; [291, 292]) oder VT [293] beim Kind mit stabilem Kreislauf eingesetzt werden, wenn andere antiarrhythmische Medikamente keine Wirkung zeigen. Allerdings ist die Datenlage bezüglich Procainamid im Kindesalter spärlich, es soll daher nur vorsichtig zum Einsatz kommen [294, 295, 296, 297]. Procainamid kann als ein potenter Vasodilatator zu Hypotonie führen: Die Verabreichung soll daher langsam und unter sorgfältigem Monitoring erfolgen [255, 294].

Vasopressin – Terlipressin

Vasopressin ist ein körpereigenes Hormon, das über die Interaktion mit spezifischen Rezeptoren zu einer systemischen Vasokonstriktion (über die V1-Rezeptoren) und zu einer Reabsorption von Wasser in die Nierentubuli (V2-Rezeptoren) führt [298]. Die aktuelle Datenlage lässt derzeit keine Empfehlung zu, weder für noch gegen die Gabe von Vasopressin oder Terlipressin als Alternative oder in Kombination mit Adrenalin bei allen Formen von akut lebensbedrohlichen kardialen Rhythmen bei Erwachsenen oder Kindern [299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306]. Diese Medikamente können bei adrenalinrefraktärem Kreislaufstillstand in Erwägung gezogen werden.

Einige Studien haben einen positiven Effekt von Terlipressin (ein lang wirksames Vasopressinanalogon mit vergleichbarer Wirkung) auf die Hämodynamik von Kindern im refraktären vasodilatatorischen septischen Schock gezeigt, aber die Auswirkungen auf das Überleben bleiben unklar [307, 308, 309]. Zwei pädiatrische Fallserien deuten auf einen positiven Effekt von Terlipressin beim refraktären Kreislaufstillstand hin [303, 310].

Defibrillatoren

Defibrillatoren verfügen über einen automatischen oder manuellen Modus und können entweder mono- oder biphasische elektrische Impulse abgeben. Manuell bedienbare Defibrillatoren müssen altersentsprechende Energiemengen vom Neugeborenen- bis zum Erwachsenenalter abgeben können und in allen Krankenhäusern und medizinischen Einrichtungen verfügbar sein, in denen Kinder mit dem Risiko eines Atem-Kreislauf-Stillstands behandelt werden. Automatisierte externe Defibrillatoren sind voreingestellt für alle Variablen einschließlich der Energiedosis.

Pad-/Paddlegröße für die Defibrillation

Wählen Sie Paddles, die eine möglichst große Kontaktfläche zum Thorax herstellen. Die ideale Größe ist nicht bekannt; es muss genügend Abstand zwischen den Paddles auf dem Thorax vorhanden sein [311, 312].

Empfohlene Größen sind:

  • 4,5 cm im Durchmesser für Säuglinge und Kinder < 10 kg und

  • 8–12 cm im Durchmesser für Kinder > 10 kg (älter als 1 Jahr).

Um den Haut- und Thoraxwiderstand zu reduzieren, ist ein elektrisch leitendes Medium zwischen den Paddles und der Haut des Patienten notwendig. Vorgefertigte Gelfolien oder selbst klebende Elektroden zur Defibrillation sind effizient und empfohlen für die maximale Energieübertragung. Verwenden Sie keine in Kochsalzlösung oder in Alkohol getränkten Tupfer oder Ultraschallgel.

Position der Paddles

Die Paddles werden in anterolateraler Position fest auf den entblößten Thorax aufgesetzt, ein Paddle unterhalb der rechten Klavikula und das andere in die linke Axilla (Abb. 8). Falls die Paddles zu groß sind und die Gefahr eines Spannungsbogens zwischen den Paddles besteht, kann eines auch auf den Rücken unterhalb der linken Skapula gelegt werden. Das andere wird links neben dem Sternum platziert. Diese anteroposteriore Positionierung ist ebenfalls möglich.
Abb. 8

Position der Paddles zur Defibrillation beim Kind

Optimaler Anpressdruck

Um den transthorakalen Widerstand während der Defibrillation zu reduzieren, sollen die Paddles mit einem Anpressdruck von 3 kg bei Kindern < 10 kg und einem Druck von 5 kg bei größeren Kindern aufgesetzt werden [313, 314]. Vereinfacht gesagt: Die Paddles müssen fest aufgedrückt werden.

Energiedosis bei Kindern

Die ideale Energiedosis für eine sichere und effiziente Defibrillation ist nicht bekannt. Biphasische Schocks sind mindestens so effizient wie monophasische, verursachen aber eine geringere Postdefibrillationsdysfunktion des Myokards [315]. In Tiermodellen zeigen sich bessere Ergebnisse mit einer pädiatrischen Energiedosis von 3–4 J/kg als mit niedrigeren [316] oder mit Erwachsenendosierungen [317]. Es gibt keine Daten, die eine andere Strategie als die bestehende von 2–4 J/kg indizieren würden. In Europa empfehlen wir einfachheitshalber weiterhin 4 J/kg für die initiale und für alle weiteren Defibrillationen. Aber auch mit höheren Dosierungen als 4 J/kg (bis zu 9 J/kg) wurden Kinder erfolgreich defibrilliert mit vernachlässigbaren Nebenwirkungen [318, 319]. Bei der Benutzung eines manuellen Defibrillators verwenden Sie 4 J/kg für den initialen und alle weiteren Schocks (bevorzugt wird eine biphasische Impulsform, aber auch die monophasische ist vertretbar).

Falls kein manueller Defibrillator verfügbar ist, verwenden Sie einen AED, der pädiatrische defibrillierbare Herzrhythmen erkennt [320, 321, 322]. Der AED soll mit einem Leistungsminderer ausgestattet sein, der die abgegebene Energie auf eine für Kinder im Alter von 1–8 Jahren besser geeignete Dosis reduziert (50–75 J; [317, 323]). Falls ein solcher AED nicht verfügbar ist, nutzen Sie einen AED mit voreingestellten Energiedosierungen für Erwachsene. Für Kinder, die älter als 8 Jahre sind, verwenden Sie einen Standard-AED mit Standardpads für Erwachsene. Die Erfahrung in der Anwendung von AED (bevorzugt mit Leistungsminderer) bei Kindern unter einem Jahr ist begrenzt; deren Einsatz ist aber vertretbar, falls keine andere Option verfügbar ist.

Erweitertes Management des Atem-Kreislauf-Stillstands (Abb. 9)

Abb. 9

Erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Kind. (CPR Kardiopulmonale Reanimation; EKG Elektrokardiogramm; PEA pulslose elektrische Aktivität; VF Kammerflimmern; VT Kammertachykardie)

ABC: Beginnen Sie mit lebensrettenden Basismaßnahmen und führen Sie diese fort.

A und B: Verabreichen Sie Sauerstoff und beatmen Sie mit Beutel und Maske:

  • Beatmen Sie mit hoher inspiratorischer Sauerstoffkonzentration (100 %).

  • Schließen Sie ein kardiales Monitoring an.

  • Vermeiden Sie die Ermüdung der Helfer, indem sich die, die die Thoraxkompressionen durchführen, häufig abwechseln.

C: Prüfen Sie den Herzrhythmus und suchen Sie nach Lebenszeichen.

(± Pulskontrolle für nicht mehr als 10 s)

Nichtdefibrillierbare Rhythmen- Asystolie und pulslose elektrische Aktivität (PEA)

Abb. 10

Algorithmus für nicht-schockbare Rhythmen. (CPR kardiopulmonale Reanimation; ROSC „return of spontenous circulation“)

  • Geben Sie Adrenalin i.v. oder i.o. (10 μg/kg), Wiederholung alle 3–5 min (jeden 2. Zyklus) (Abb. 10).

  • Identifizieren und behandeln Sie jede reversible Ursache (4 H und HITS).

Reversible Ursachen eines Kreislaufstillstands

Die reversiblen Ursachen eines Kreislaufstillstands können rasch unter den Akronymen 4 H und HITS zusammengefasst werden:

  • Hypoxie

  • Hypovolämie

  • Hyper-/Hypokaliämie, Metabolismus

  • Hypothermie

  • Herzbeuteltamponade

  • Intoxikationen

  • Thrombose (kardial oder pulmonal)

  • Spannungspneumothorax

Defibrillierbare Rhythmen- Kammerflimmern (VF) / pulslose Kammertachykardie (pVT)

Abb. 11

Algorithmus für schockbare Rhythmen. (CPR Kardiopulmonale Reanimation; ROSC „return of spontenous circulation“)

Defibrillieren Sie sofort (4 J/kg) (Abb. 11):

  • Laden Sie den Defibrillator, während ein anderer Helfer die Thoraxkompressionen fortsetzt.

  • Ist der Defibrillator geladen, unterbrechen Sie die Thoraxkompressionen und stellen Sie sicher, dass alle Helfer Abstand zum Patienten halten. Minimieren Sie die Zeit zwischen der Unterbrechung der Thoraxkompressionen und der Defibrillation – selbst eine Verzögerung von 5–10 s reduziert den Erfolg der Defibrillation.

  • Geben Sie einen Schock ab.

  • Führen Sie sofort und ohne Rhythmuskontrolle die CPR fort.

  • Kontrollieren Sie nach 2 min kurz am Monitor den Herzrhythmus.

  • Geben Sie einen zweiten Schock mit 4 J/kg ab, falls weiterhin Kammerflimmern/pulslose VT besteht.

  • Setzen Sie sofort die CPR ohne erneute Rhythmuskontrolle für 2 min fort.

  • Unterbrechen Sie kurz die CPR zur Überprüfung des Herzrhythmus; falls VF/VT weiterbesteht, geben Sie einen dritten Schock mit 4 J/kg ab.

  • Verabreichen Sie nach dem 3. Schock Adrenalin 10 μg/kg und Amiodaron 5 mg/kg nach Wiederaufnahme der CPR.

  • Verabreichen Sie Adrenalin jeden zweiten Zyklus (d. h. alle 3–5 min während der CPR).

  • Verabreichen Sie eine zweite Dosis Amiodaron 5 mg/kg [324], falls nach dem fünften Schock weiterhin VF/VT besteht.

Lidocain kann als Alternative zu Amiodaron eingesetzt werden.

Falls ein Kammerflimmern bzw. eine pulslose Kammertachykardie bestehen bleibt, geben Sie nach jeweils 2 min CPR eine Defibrillation mit 4 J/kg ab. Zeigt das Kind Lebenszeichen, überprüfen Sie am Monitor, ob ein organisierter Herzrhythmus vorliegt. Ist dieser vorhanden, suchen Sie nach weiteren Lebenszeichen, überprüfen Sie den zentralen Puls und beurteilen Sie die Kreislaufparameter des Kindes (Blutdruck, peripherer Puls, Rekapillarisierungszeit).

Identifizieren und behandeln Sie reversible Ursachen (4 H und HITS) und berücksichtigen Sie, dass Hypoxie und Hypovolämie bei kritisch kranken oder verletzten Kindern die höchste Prävalenz aufweisen und Elektrolytstörungen und Intoxikationen häufige Ursachen für Arrhythmien sind.

Falls die Defibrillation erfolgreich war, VF/pVT jedoch erneut auftritt, nehmen Sie die CPR unverzüglich wieder auf, geben Sie erneut Amiodaron oder Lidocain und defibrillieren Sie wieder mit derselben Energie, die vorher wirksam war.

Kardiales Monitoring

Schließen Sie so früh wie möglich die Ableitungen eines EKG-Monitors oder die selbst klebenden Defibrillationspads an, um einen defibrillierbaren von einem nichtdefibrillierbaren Herzrhythmus unterscheiden zu können. Die Paddles können zur Bestimmung des Herzrhythmus eingesetzt werden, falls keine EKG-Ableitungen oder selbstklebenden Pads unmittelbar verfügbar sind. Die invasive Messung des systemischen Blutdrucks kann dazu beitragen, die Effektivität der Thoraxkompressionen zu verbessern, darf allerdings nicht die Durchführung von BLS- oder ALS-Maßnahmen der CPR verzögern oder deren Qualität verschlechtern.

Nichtdefibrillierbare Rhythmen sind die pulslose elektrische Aktivität (PEA), die Bradykardie (< 60/min ohne Zeichen eines Kreislaufs) und die Asystolie. Bei PEA und Bradykardie liegen häufig breite QRS-Komplexe vor.

Defibrillierbare Rhythmen sind die pulslose Kammertachykardie und das Kammerflimmern. Diese Herzrhythmen treten vornehmlich beim plötzlichen Kollaps von Kindern mit Herzerkrankungen oder bei Jugendlichen auf.

Nichtdefibrillierbare Rhythmen

Der Atem-Kreislauf-Stillstand im Kindes- und Jugendalter hat meist eine respiratorische Ursache [325, 326, 327]. In dieser Altersgruppe ist daher eine unverzügliche CPR obligatorisch, bevor ein AED oder ein manueller Defibrillator geholt wird, da dessen unmittelbare Verfügbarkeit das Outcome bei einem respiratorischen Stillstand nicht verbessert. Die häufigsten EKG-Befunde bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen im Atem-Kreislauf-Stillstand sind Asystolie und PEA. Die PEA ist charakterisiert durch elektrische Aktivität im EKG und fehlende Pulse. Üblicherweise ist die PEA Folge einer Hypoxie bzw. einer myokardialen Ischämie, gelegentlich kann aber auch eine reversible Ursache zugrunde liegen (z. B. eines der 4 H und HITS), die zu einem raschen Abfall des Herzzeitvolumens geführt hat.

Defibrillierbare Rhythmen

Primäres Kammerflimmern tritt in 3,8–19 % bei Atem-Kreislauf-Stillstand im Kindesalter auf; die Inzidenz von Kammerflimmern (VF) und der pulslosen Kammertachykardie (pVT) steigt mit zunehmendem Lebensalter [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 328]. Entscheidender Faktor für das Überleben nach Atem-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern oder pulslose Kammertachykardie ist die Zeit bis zur Defibrillation. Erfolgt die Defibrillation prähospital innerhalb der ersten 3 min bei beobachtetem Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern beim Erwachsenen, so ist die Überlebenswahrscheinlichkeit > 50 %. Der Erfolg der Defibrillation sinkt jedoch dramatisch mit der zeitlichen Verzögerung der Defibrillation: Pro Minute Zeitverzögerung (ohne CPR) geht die Überlebensrate um 7–10 % zurück.

Sekundäres Kammerflimmern tritt bei innerklinischer CPR in bis zu 27 % der Fälle auf und hat ein schlechteres Outcome als primäres Klammerflimmern [329].

Medikamente bei defibrillierbaren Rhythmen

Adrenalin (Epinephrin)

Adrenalin wird alle 3–5 min alle 2 Zyklen i.v. oder i.o. verabreicht.

Amiodaron oder Lidocain

Jedes der beiden Medikamente kann bei defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie gegeben werden.

Extrakorporaler Organersatz

Ein extrakorporaler Organersatz soll bei Kindern mit einem trotz konventioneller CPR refraktären Kreislaufstillstand erwogen werden, wenn eine potenziell reversible Ursache dafür vorliegt und falls Fachkompetenz, Ressourcen und Systeme vor Ort verfügbar sind und unverzüglich mit dem extrakorporalen Organersatz [„extracorporeal life support“ (ECLS)] begonnen werden kann.

Arrhythmien

Instabile Arrhythmien

Untersuchen Sie jedes Kind mit einer Arrhythmie auf Lebenszeichen und zentralen Puls. Falls keine Lebenszeichen vorhanden sind, muss das Kind wie bei einem Atem-Kreislauf-Stillstand behandelt werden. Sind Lebenszeichen und zentraler Puls erkennbar, wird der hämodynamische Status erhoben. Ist die Hämodynamik beeinträchtigt, so sind die ersten Schritte:

  1. 1.

    Machen Sie die Atemwege frei.

     
  2. 2.

    Verabreichen Sie Sauerstoff und unterstützen Sie die Atmung je nach Notwendigkeit.

     
  3. 3.

    Schließen Sie einen EKG-Monitor oder einen Defibrillator an und beurteilen Sie den Herzrhythmus.

     
  4. 4.

    Beurteilen Sie, ob der Herzrhythmus altersbezogen schnell oder langsam ist.

     
  5. 5.

    Beurteilen Sie, ob der Herzrhythmus regelmäßig oder unregelmäßig ist.

     
  6. 6.

    Messen Sie die Dauer der QRS-Komplexe (schmale Komplexe: < 0,08 s, breite Komplexe: > 0,08 s).

     
  7. 7.

    Die Therapieoptionen werden durch die hämodynamische Stabilität des Kindes bestimmt.

     

Bradykardie

Eine Bradykardie ist meist Folge einer Hypoxie, einer Azidose und/oder einer schweren Hypotension und kann in einen Atem-Kreislauf-Stillstand übergehen. Verabreichen Sie jedem Kind mit Bradyarrhythmie oder Kreislaufversagen 100 % Sauerstoff und führen Sie, falls notwendig, eine Beatmung durch.

Hat ein Kind im dekompensierten Kreislaufversagen eine Herzfrequenz < 60/min und bessert sich dieser Zustand nicht rasch durch die Beatmung mit Sauerstoff, beginnen Sie mit Thoraxkompressionen und verabreichen Sie Adrenalin.

Eine kardiale Schrittmacherstimulation (entweder transvenöses oder transthorakales Pacing) ist unter Reanimation generell nicht von Nutzen. Sie kann jedoch bei einem AV-Block oder einer Sinusknotendysfunktion erwogen werden, wenn diese auf Sauerstoff, Ventilation, Thoraxkompression und Medikamente nicht ansprechen. Pacing ist bei Asystolie oder bei Arrhythmien, die durch Hypoxie oder Ischämie verursacht sind, wirkungslos [330].

Tachykardie

Schmalkomplextachykardie

Liegt eine Schmalkomplextachykardie vor, so soll bei hämodynamisch stabilen Kindern zunächst ein vagales Manöver (Valsalva-Manöver oder Eisbeutel-Diving-Reflex) versucht werden. Auch bei hämodynamisch instabilen Kindern kann es angewendet werden, jedoch darf dadurch die medikamentöse oder elektrische Kardioversion nicht verzögert werden [331].

Adenosin ist gewöhnlich ein effektives Mittel, um eine SVT in einen Sinusrhythmus zu konvertieren. Es wird als rascher i.v.-Bolus möglichst herznah verabreicht (s. oben), unmittelbar gefolgt von einem Bolus physiologischer Kochsalzlösung. Zeigt das Kind Zeichen eines dekompensierten Schocks mit reduziertem Bewusstseinszustand, unterlassen Sie vagale Manöver und die Gabe von Adenosin und führen Sie sofort die elektrische Kardioversion durch.

Die elektrische Kardioversion (R-Zacken-synchronisiert) ist bei fehlendem i.v.-Zugang indiziert oder wenn es mit Adenosin nicht gelungen ist, den Herzrhythmus zu konvertieren. Die initiale Energiedosis für die elektrische Kardioversion einer SVT beträgt 1 J/kg, die zweite Dosis 2 J/kg. Geben Sie bei ausbleibendem Erfolg vor dem dritten Versuch unter der Anleitung eines Kinderkardiologen oder eines pädiatrischen Intensivmediziners Amiodaron oder Procainamid. Bei älteren Kindern kann Verapamil als Alternative erwogen werden, es soll bei Säuglingen allerdings nicht routinemäßig verwendet werden.

Amiodaron hat sich gemäß einiger pädiatrischer Studien als effektives Medikament für die Behandlung der SVT bewährt [324, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339]. Da sich die meisten Studien über die Verwendung von Amiodaron bei Schmalkomplextachykardien jedoch auf junktionale ektope Tachykardien bei postoperativen Kindern beziehen, ist die Anwendbarkeit bei allen Formen von SVT begrenzt. Ist das Kind hämodynamisch stabil, soll vor der Gabe von Amiodaron frühzeitig ein Experte konsultiert werden. Dieser soll auch hinsichtlich alternativer Behandlungsstrategien befragt werden, da die Evidenz für andere Medikamente zur Therapie der SVT begrenzt und uneindeutig ist [340, 341]. Wird Amiodaron für diese Indikation verabreicht, vermeiden Sie eine zu schnelle Applikation, da häufig Hypotension auftritt.

Breitkomplextachykardie

Bei Kindern sind Breitkomplextachykardien selten und eher supraventrikulären als ventrikulären Ursprungs [342]. Bei hämodynamisch instabilen Kindern muss jedoch bis zum Beweis des Gegenteils von einer Kammertachykardie ausgegangen werden. Eine solche tritt bevorzugt bei Kindern mit vorbestehender Herzerkrankung auf (z. B. nach Herzoperation, bei Kardiomyopathie, Myokarditis, Elektrolytstörungen, verlängertem QT-Intervall, intrakardial liegendem zentralem Venenkatheter).

Die synchronisierte Kardioversion ist die Therapie der Wahl der instabilen Kammertachykardie (VT) mit Lebenszeichen. Erwägen Sie eine antiarrhythmische Therapie, wenn ein zweiter Kardioversionsversuch erfolglos bleibt oder die Kammertachykardie (VT) erneut auftritt.

Amiodaron hat sich als wirksames Medikament bei Arrhythmien im Kindesalter bewährt [343], obwohl unerwünschte kardiovaskuläre Nebenwirkungen häufig sind [324, 332, 334, 339, 344].

Arrhythmien mit stabiler Hämodynamik

Überwachen und unterstützen Sie Atemwege, Atmung und Kreislauf des Kindes und nehmen Sie vor Einleitung einer antiarrhythmischen Therapie Kontakt zu einem Experten auf. In Abhängigkeit von der Anamnese des Kindes, dem klinischen Zustand und dem EKG-Befund kann eine stabile Breitkomplextachykardie bei einem Kind wie eine SVT, also mit vagalen Manövern oder Adenosin, behandelt werden.

Besondere Umstände

Maßnahmen bei stumpfem oder penetrierendem Trauma

Kreislaufstillstand durch ein schweres (stumpfes oder penetrierendes) Trauma weist eine sehr hohe Mortalität auf [345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352]. Die 4 H und HITS sollen als potenziell reversible Ursachen in Betracht gezogen werden. Es besteht geringe Evidenz für die Empfehlung zusätzlicher spezifischer Interventionen, die über die übliche Behandlung des Kreislaufstillstands hinausgehen; bei Kindern mit penetrierenden thorakalen Verletzungen kann allerdings eine Notthorakotomie zur Reanimation erwogen werden [353, 354, 355, 356, 357, 358, 359].

Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

Für Säuglinge und Kinder mit einer kardialen Vorerkrankung, die einen Kreislaufstillstand im Krankenhaus erleiden, soll die ECMO als hilfreiche Notfallstrategie erwogen werden, falls Erfahrung, adäquate Ressourcen und Systeme gleichermaßen vorhanden sind. Es besteht aber nicht genügend Evidenz für oder auch gegen den Einsatz der ECMO ohne Kreislaufstillstand oder bei Kindern mit Myokarditis oder Kardiomyopathie ohne Kreislaufstillstand [29].

Pulmonale Hypertonie

Kinder mit einer pulmonalen Hypertonie haben ein erhöhtes Risiko für einen Kreislaufstillstand [360, 361]. Befolgen Sie bei diesen Patienten den üblichen Reanimationsalgorithmus, aber mit besonderem Augenmerk auf eine hohe FiO2 und eine Alkalose bzw. Hyperventilation, da dies den pulmonalarteriellen Widerstand ebenso effektiv senken kann wie inhalativ verabreichtes Stickstoffmonoxid [362]. Bei Patienten mit einer reversiblen Ursache ist der Reanimationserfolg am wahrscheinlichsten, wenn diese mit Epoprostenol i.v. oder inhalativem Stickstoffmonoxid behandelt wird [363]. Waren vor der Reanimation Medikamente zur Senkung des pulmonalarteriellen Drucks abgesetzt worden, sollen diese erneut gegeben und zusätzlich inhalatives Epoprostenol oder Stickstoffmonoxid erwogen werden [364, 365, 366, 367, 368]. Auch Unterstützungssysteme für den rechten Ventrikel können die Überlebenswahrscheinlichkeit verbessern [369, 370, 371, 372, 373].

Versorgung nach Kreislaufstillstand

ROSC ist ein unphysiologischer Zustand, der nach einer langen, kompletten Hypoxie bzw. Ischämie des gesamten Organismus durch eine erfolgreiche CPR hervorgerufen wurde [374]. Die Versorgung nach Kreislaufstillstand muss multidisziplinär sein und alle Maßnahmen beinhalten, die für eine komplette neurologische Erholung erforderlich sind. Hauptziele sind die Rückbildung von Hirnschäden und der myokardialen Dysfunktion sowie die Behandlung der systemischen Reperfusionsreaktion und der damit verbundenen Pathologie.

Myokardiale Dysfunktion

Nach einer CPR kommt es häufig zu einer myokardialen Dysfunktion [374, 375, 376, 377, 378]. Volumentherapie und vasoaktive Substanzen (Adrenalin, Dobutamin, Dopamin und Noradrenalin) können die hämodynamischen Parameter bei Kindern nach einem Kreislaufstillstand verbessern und sollen so titriert werden, dass der systolische Blutdruck zumindest über dem 5. Altersperzentil liegt [29, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390].

Obwohl die Blutdruckmessung nur begrenzt Hinweise auf die Perfusion der lebenswichtigen Organe geben kann, ist sie eine praktische und etablierte Überwachungsmethode der Kreislaufparameter. Alternative Parameter zur Bestimmung der Perfusion (wie Serumlaktatspiegel, Herzauswurfleistung, mittlerer arterieller Blutdruck) können auch bestimmt werden, aber die Evidenz für jeden einzelnen Parameter ist noch nicht eindeutig. Idealerweise sollen sie immer im Zusammenhang beurteilt werden. Unklar bleibt die optimale Strategie zur Vermeidung von Hypotension, d. h. die entsprechende Verabreichung von Flüssigkeit vs. die Therapie mit positiv inotropen Substanzen und/oder Vasopressoren bei Kindern mit ROSC. Müssen Medikamente zum Erhalt des normalen Blutdrucks verabreicht werden, so gilt dies als ein schlechter prognostischer Faktor [390].

Es gibt Kinder, die unterschiedlich auf die o. g. Therapien ansprechen. So können Herzpatienten oder Patienten nach Trauma, je nach Vorlast bzw. auf Veränderungen der Nachlast, besonders empfindlich reagieren. Jede Maßnahme muss überwacht und an die entsprechenden physiologischen Reaktionen des Kindes angepasst werden. Die Wiederbeurteilung des Patienten ist der Schlüssel zur Verbesserung des Outcomes.

paO2- und pCO2-Zielwerte

Nach ROSC und Stabilisierung des Patienten sollen der paO2-Wert im Normbereich (Normoxie) gehalten [167, 391, 392, 393] und unbeabsichtigte Hypoxämien vermieden werden [29]. Eine zusätzliche Herausforderung in der Pädiatrie ist es, die geeigneten Zielwerte für spezielle Patienten (z. B. Säuglinge und Kinder mit zyanotischen Herzerkrankungen) zu ermitteln.

Es gibt nicht genügend wissenschaftliche pädiatrische Evidenz, einen spezifischen paCO2-Zielwert zu empfehlen; in jedem Fall soll der paCO2 nach ROSC gemessen und an die jeweiligen Besonderheiten und Bedürfnisse des Patienten angepasst werden [29, 167, 394, 395].

Daten von Erwachsenen ergeben keine zusätzlichen Vorteile von Hypo- oder Hyperkapnie; Hypokapnie ist sogar mit einem schlechten Outcome assoziiert. Es ist daher sinnvoll, grundsätzlich Normokapnie anzustreben, obwohl dieses Ziel teilweise von den Umständen und der Erkrankung beeinflusst wird. Es ist weiterhin unklar, ob eine Strategie der permissiven milden Hyperkapnie positive Effekte bei beatmeten Kindern mit Lungenversagen hat.

Kontrolle und Management der Körpertemperatur nach ROSC

Milde therapeutische Hypothermie ist ein etabliertes und sicheres Verfahren bei Erwachsenen [396, 397] und Neugeborenen [398, 399, 400, 401, 402, 403]. Eine kürzlich publizierte präklinische Studie („THAPCA“) hat gezeigt, dass sowohl Hypothermie (32–34 ℃) als auch kontrollierte Normothermie (36–37,5 ℃) bei Kindern eingesetzt werden kann [404]. Es zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsformen bezüglich des primären Outcomes (neurologischer Status nach einem Jahr). Allerdings ist die Anzahl der in die Studie eingeschlossenen Patienten zu gering, um einen signifikanten Unterschied im Überleben (das untere 95 %-Konfidenzintervall nähert sich 1) zeigen zu können. Hyperthermie tritt häufig auf in der Post-Arrest-Phase und soll aufgrund seiner nachteiligen Effekte vermieden werden. Nach ROSC muss eine engmaschige Temperaturkontrolle erfolgen, um Hyperthermie (> 37,5 ℃) und schwere Hypothermie (< 32 ℃) zu vermeiden [29].

Kontrolle des Blutzuckers

Sowohl Hyper- als auch Hypoglykämien können das Outcome bei kritisch kranken Erwachsenen und Kindern verschlechtern und sollen daher vermieden werden [405, 406, 407]; allerdings kann eine zu enge Einstellung des Blutzuckers ebenfalls nachteilige Effekte haben [408]. Obwohl es keine klare Evidenz weder für noch gegen ein spezifisches Management der Blutglukose von Kindern mit ROSC nach Kreislaufstillstand gibt, soll der Blutzucker überwacht und sowohl eine Hypoglykämie als auch eine Hyperglykämie vermieden werden [280, 281, 374].

Prognose nach einem Atem-Kreislauf-Stillstand

Obwohl verschiedene Faktoren das Outcome nach Atem-Kreislauf-Stillstand und CPR bestimmen, gibt es keine einfachen Leitlinien, die festlegen, wann Wiederbelebungsbemühungen aussichtslos werden [29, 394, 409, 410, 411, 412, 413, 414].

Relevante Überlegungen zur Entscheidungsfindung umfassen die Ursache des Atem-Kreislauf-Stillstands, den vorbestehenden Gesundheitszustand, das Alter, den Notfallort, ob der Kollaps beobachtet wurde [36, 415], die Dauer des unbehandelten Atem-Kreislauf-Stillstands (No-flow-Zeit), das Vorliegen eines defibrillierbaren Herzrhythmus als primärer oder Folgerhythmus, spezielle Begleitumstände (z. B. Ertrinken in eiskaltem Wasser [416, 417] oder Vergiftungen). Die Bedeutung des Elektroenzephalogramms (EEG) als prognostischer Faktor ist nach wie vor unklar.

Die aktuelle Literatur lässt keine Identifizierung spezieller Faktoren zu, die zur Prognose eines guten bzw. schlechten Outcomes herangezogen werden könnten, da die Studien größtenteils nicht für diese Fragestellung konzipiert wurden und deshalb auch verzerrt sein können. Empfehlungen zur Beendigung der Reanimationsmaßnahmen werden im Kapitel „Ethik der Wiederbelebung und Entscheidungen am Lebensende“ besprochen [17].

Anwesenheit der Eltern

In manchen westlichen Gesellschaften wünschen die meisten Eltern, bei der Reanimation ihres Kindes anwesend zu sein [418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440]. Dabei wird die Anwesenheit der Eltern vom medizinischen Personal üblicherweise nicht als störend oder stresserhöhend wahrgenommen [418, 420, 436, 441]. Eltern, die bei der Reanimation ihres Kindes anwesend sind, glauben, dass sich ihr Beisein positiv auf ihr Kind auswirkt [418, 419, 420, 427, 438, 442, 443]. Bleiben die Eltern an der Seite ihres Kindes, hilft ihnen dies, eine realistische Einschätzung der therapeutischen Bemühungen und des Todes ihres Kindes zu erlangen. Außerdem haben sie so die Möglichkeit, von ihrem Kind Abschied zu nehmen. Familien, die beim Versterben ihres Kindes anwesend sind, können sich besser damit abfinden und durchlaufen einen günstigeren Trauerprozess [419, 420, 421, 438, 439, 443, 444].

Die Anwesenheit der Eltern während der Reanimation hilft u. U. auch dem medizinischen Personal, seine professionelle Haltung zu bewahren und das Kind als menschliches Individuum und Mitglied einer Familie zu sehen [435, 440]. Bei außerklinischen Reanimationen fühlen sich manche Rettungsdienstmitarbeiter durch die Anwesenheit von Familienmitgliedern belastet und haben Bedenken, dass die Angehörigen die Reanimationsmaßnahmen behindern könnten [445]. Die wissenschaftliche Evidenz für die Anwesenheit der Eltern während einer Reanimation kommt aus ausgewählten Ländern und kann daher nicht ohne Weiteres auf ganz Europa übertragen werden, wo es möglicherweise unterschiedliche soziokulturelle und ethische Vorstellungen gibt [446, 447].

Leitlinien zur Anwesenheit von Familienmitgliedern

Sind die Eltern bei der Reanimation anwesend, soll ein Teammitglied ihnen zur Seite stehen und auf empathische Weise das Vorgehen erklären und sicherstellen, dass sie nicht in die Reanimation eingreifen oder diese stören. Falls die Angehörigen mit ihrer Anwesenheit den Ablauf der Reanimation behindern, sollen sie einfühlsam aufgefordert werden, den Raum zu verlassen. Wenn es die Situation irgendwie erlaubt, soll körperlicher Kontakt mit dem Kind ermöglicht werden und die Eltern in der letzten Phase bei ihrem sterbenden Kind sein können [435, 448, 449, 450, 451]. Die Zahl der anwesenden Angehörigen bestimmt der Teamleader nach eigenem Ermessen.

Der Leiter des Reanimationsteams – nicht die Eltern – entscheidet, wann die Reanimation beendet wird, und dies soll einfühlsam und verständnisvoll vermittelt werden. Nach dem Reanimationsereignis muss eine Teambesprechung („debriefing“) stattfinden, in dessen Rahmen eventuelle Bedenken formuliert werden können und das Team Gelegenheit hat, in geeigneter Umgebung das eigene klinische Handeln zu reflektieren.

Korrespondierender Übersetzer

Ass.-Prof. Dr. G. Burda

Universitätsklinik für Kinder- und Jugenheilkunde, AKH Wien

Klin. Abteilung für Neonatologie, Pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie

Währinger Gürtel 18–20,

1090 Wien, Österreich

gudrun.burda@meduniwien.ac.at

Dr. Francesco Cardona

Wien

PD Dr. med. Christoph Eich

Hannover

Dr. Elisabeth Gruber

Bruneck

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

D. Biarent ist Board member der SME „Souvez mon Enfant“ charity; I.K. Maconochie, A. Rodriguez-Nunez, C. Eich, D. Zideman, J. Lopez-Herce, P. Van de Voorde, R. Bingham und T. Rajka geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Copyright information

© European Resuscitation Council (ERC), German Resuscitation Council (GRC), Austrian Resuscitation Council (ARC) 2015

Authors and Affiliations

  • I.K. Maconochie
    • 1
  • R. Bingham
    • 2
  • C. Eich
    • 3
  • J. López-Herce
    • 4
  • A. Rodríguez-Núñez
    • 5
  • T. Rajka
    • 6
  • P. Van de Voorde
    • 7
  • D.A. Zideman
    • 8
  • D. Biarent
    • 9
  1. 1.Paediatric Emergency Medicine DepartmentImperial College Healthcare NHS Trust and BRC Imperial NIHR, Imperial CollegeLondonUK
  2. 2.Department of Paediatric AnaesthesiaGreat Ormond Street Hospital for ChildrenLondonUK
  3. 3.Abteilung für Anästhesie, Kinderintensiv- und NotfallmedizinKinder- und Jugendkrankenhaus Auf der BultHannoverDeutschland
  4. 4.Paediatric Intensive Care DepartmentHospital General Universitario Gregorio Marañón, Medical School, Complutense University of MadridMadridSpain
  5. 5.Paediatric Emergency and Critical Care DivisionPaediatric Area Hospital Clinico Universitario de Santiago de CompostelaSantiago de CompostelaSpain
  6. 6.Paediatric Intensive Care Department, Womens and Childrens DivisionOslo University Hospital, UllevalOsloNorway
  7. 7.Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine Departments, University Hospital Ghent and Ghent University, EMS Dispatch 112 Eastern FlandersFederal Department of HealthGhentBelgium
  8. 8.Anaesthesia DepartmentImperial College Healthcare NHS TrustLondonUK
  9. 9.Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine DepartmentsUniversite Libre de Bruxelles, Hôpital Universitaire des EnfantsBrusselsBelgium