Clinical Year in Review – fortgeschrittene COPD („chronic obstructive lung disease“)

Zusammenfassung

Die COPD ist eine häufige Erkrankung, die etwa jeder vierte starke Raucher bekommt. Bei älteren Patienten > 70 Jahre nimmt der Anteil der Nichtraucher zu; jeder Dritte hat nie geraucht. Ein schwergradiges Stadium haben ca. 10%, wobei die Leistungslimitation meist durch die Obstruktion, bei einem kleineren Teil auch durch die Reduktion der Gasaustauschfläche (Emphysem) bedingt ist. Wenn die Patienten medikamentös antiobstruktiv (vorwiegend inhalative β-Mimetika und Anticholinergika) und antientzündlich (inhalative Steroide) behandelt sind, so bleibt als Therapieoption in erster Linie der Sauerstoff. Dabei profitieren besonders die hyperkapnischen Patienten von der Dauertherapie. Die Patienten mit überwiegendem Emphysem profitieren vor allem von höherdosiertem Sauerstoff unter Belastung (6–8 l/min).

Haben die Patienten permanent gelbes oder grünliches Sputum, so spricht das für eine chronische Besiedlung mit Bakterien. Diese Gruppe könnte von einer Dauerinhalation mit Antibiotika (meist Aminoglykosiden) profitieren. In der Literatur verstärken sich die Hinweise dafür. Bei schwerer Dyspnoe, vor allem schon bei geringer Belastung, profitiert ein Teil der Patienten von einer Therapie mit retardiertem Morphin. Hierbei ist es das Ziel, das Atmungszentrum zu dämpfen. Besonders „pink puffer“ scheinen Responder zu sein. Meist reichen 10–20 mg aus. Bedrohliche Hyperkapnien werden unter dieser Therapie nicht beobachtet.

Die nichtinvasive Beatmung mittels Maske ist eine Option für Patienten mit deutlicher Hyperkapnie. Dabei sollten die Beatmungsdrücke bzw. das Hubvolumen groß genug sein, um eine effektive Entlastung der Atemmuskulatur zu erreichen. Das verbessert die Lebensqualität der Patienten. Dass die Lebenserwartung damit verlängert wird, ist wahrscheinlich, wobei Daten unter effizienter Beatmung (sichtbar an einer Reduktion der Hyperkapnie) noch fehlen. Eine größere multizentrische Studie mit entsprechendem Design wird in Deutschland derzeit durchgeführt.

Unabhängig vom Schweregrad der COPD profitieren die Patienten immer von einer körperlichen Belastung, wobei ein Wechsel aus Dauer- und Intervallbelastung am günstigsten ist. Damit werden die Krankenhausaufenthalte und vermutlich auch die Mortalität reduziert.

Chirurgische Maßnahmen zur Reduktion des Emphysems behandeln eigentlich die Überblähung. Wirksam ist nach wie vor die Bullektomie bei isolierten Emphysemblasen oder die gesamte Lappenentfernung, wenn dieser Teil funktionslos ist. Die „Shaving-Operation“ ist immer noch recht komplikationsreich und sollte nur in ausgewählten Fällen zum Einsatz kommen. Die Bedeutung einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion durch implantierte Stopfen oder Ventile lässt sich noch nicht abschätzen. Die ersten Daten sind hier eher enttäuschend.

Als letzte Alternative bleibt die Lungentransplantation, wobei sich die Lebenserwartung in den letzten Jahren relativ unabhängig vom Alter bei 5–6 Jahren eingependelt hat.

Allerdings kann durch konsequente Anwendung der zuvor beschriebenen Maßnahmen oft ein stabiler Zustand über viele Jahre gehalten werden.

Abstract

COPD is a frequent disease, affecting approximately one in four smokers. In older patients > 70 years of age, the proportion of individuals who never have smoked increases up to one in three individuals. Severe disease is present in 10%, and the limitation of performance is usually caused by airway obstruction, in a smaller portion of patients by the loss of alveolar surface (emphysema). After medical treatment with antiobstructive and anti-inflammatory drugs, oxygen remains a major therapy option. With it, hypercapnic patients benefit most from long-term therapy. Patients with predominant emphysema benefit most from high-flow (6–8 l/min) oxygen therapy during exercise.

Permanent yellow or greenish sputum decoloration is suggestive of chronic bacterial colonization. This group of patients may benefit from a permanent inhalative therapy with antibiotics (mainly aminoglycosides). There is growing evidence from current literature to support this concept. If dyspnea is severe, especially during mild exercise, a subset of patients might benefit from the use of long-acting morphium. Goal of this therapy is to downregulate breathing control. Predominantly “pink puffers” seem to respond. A dose of 10–20 mg will usually be sufficient. Life-threatening hypercapnia is usually not observed with this form of therapy.

Noninvasive ventilation is an option for patients with severe hypercapnia. Thereby, ventilatory pressure or inspiratory volume should be selected to effectively unload the respiratory muscles. This will increase quality of life. Life span is likely to be prolonged, however, comparative data where patients were effectively ventilated (as seen on the reduction of hypercapnia) are missing. A multicenter trial addressing this topic is currently being conducted in Germany.

Independent of the severity of COPD, patients in general benefit from physical training with alternation of endurance and interval training being most effective. This will decrease the number of hospital admissions and probably mortality as well.

Lung volume reduction surgery virtually treats lung hyperinflation. Bullectomy is still considered effective for isolated bullous emphysema as well as lobectomy, if this portion of the lung is without function. Shaving procedures are still associated with high rates of complications and should only be performed in selected cases. Effectiveness of endoscopic lung volume reduction surgery by implantation of plugs or valves cannot be assessed yet. First data are rather disappointing.

Ultimate alternative remains lung transplantation with life expectancy ranging between 5–6 years independent of age.

Indeed, consequent application of previously described measures might preserve a stable state over many years.