Aortenstenose mit niedrigem transvalvulären Druckgradienten und eingeschränkter linksventrikulärer FunktionDobutamin-Stressechokardiographie hilft bei der Therapieplanung

Zusammenfassung

Hintergrund: Der Aortenklappenersatz ist bei symptomatischer hochgradiger Aortenstenose die Therapie der Wahl. Schwer fällt diese Entscheidung bei symptomatischen Patienten mit Aortenstenose und niedrigem transvalvulären Druckgradienten sowie hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, weil in dieser Gruppe eine hohe perioperative Mortalität beobachtet wird. Dennoch ist ein Aortenklappenersatz bei nachgewiesener hochgradiger Aortenstenose indiziert. Patienten aber, bei denen das Klappenöffnungsverhalten wegen einer primär myokardialen Funktionsstörung behindert ist, profitieren nicht von eimen Aortenklappenersatz. Mit der Ruheechokardiographie gelingt die Differenzierung zwischen beiden Gruppen nicht. Die positiv inotrope Stimulation im Rahmen einer Dobutamin-Stressechokardiographie ermöglicht eine sichere Graduierung der Aortenstenose.

Fallbeschreibung: Wir berichten von einem symptomatischen 58-jährigen Patienten mit Aortenstenose und hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion. Echokardiographisch zeigte sich eine Aortenstenose mit einer hochgradig reduzierten Klappenöffnungsfläche von 0,6 cm² und einem mittleren transvalvulären Druckgradienten von 24 mm Hg. Die Herkatheteruntersuchung erbrachte eine Peak-to-Peak-Gradienten von 20 mm Hg und nach der Gorlin-Formel eine hochgradig reduzierte Aortenöffnungsfläche von 0,6 cm². In der Dobutamin-Stressechokardiographie zeigte sich schließlich unter positiv inotroper Stimulation eine Zunahme der Klappenöffnungsfläche auf 1,5 cm² wie bei mittelgradiger Aortenstenose. Deshalb konnte auf einen operativen Aortenklappenersatz verzichtet werden, und die Herzinsuffizienz wurde medikamentös-konservativ therapiert. Nach 1 1/2 Jahren ist der Patient gut belastbar und beschwerdefrei. Echokardiographisch zeigt sich jetzt eine gute linksventrikuläre Funktion.

Abstract

Background: Aortic valve replacement is recommended in case of symptomatic severe aortic stenosis. This decision is difficult for patients with low-gradient aortic stenosis and severely impaired left ventricular function because of high perioperative mortality in this group. Although aortic valve replacement is usually justified if severe aortic stenosis is proved, patients with primary myocardial dysfunction and subsequent reduced aortic valve opening do not benefit from aortic valve replacement. Distinguishing these two groups of patients is necessary but not possible with echocardiography at rest. Positive inotropic stimulation with dobutamine stress echocardiography enables a more reliable graduation of aortic stenosis under these circumstances.

Case Report: We report on a symptomatic 58-year-old man with aortic stenosis and severely impaired left ventricular function. Using echocardiography at rest, there was a severely reduced aortic valve area of 0.6 cm² and a mean pressure gradient of 24 mm Hg. Determined by cardiac catheterization, the peak-to-peak gradient was 20 mm Hg and the aortic valve area calculated by the Gorlin formula was 0.6 cm². After positive inotropic stimulation using dobutamine stress echocardiography, the aortic valve area increased to 1.5 cm² indicating an only moderate aortic stenosis. Thus aortic valve replacement was not performed and myocardial failure was medically treated. After 1.5 years of follow-up, the patient is in good condition and without complaints.