Thorakoskopische Ösophagektomie: Technik, erste Erfahrung und kritische Bewertung

Zusammenfassung

Grundlagen: Die radikale Ösophagektomie erfordert den Zugang durch Thorakotomie, der transhiatale Weg ermöglicht aufgrund fehlender Sicht keine onkologisch adäquate Operation. Als minimal invasives Verfahren sollte die Thorakoskopie eine Ösophaguspräparation und -extraktion unter videoendoskopischer Kontrolle bei gleichzeitiger Vermeidung der Thorakotomie gewährleisten.

Methodik: Über 4 Trokare (10 und 12 mm im 4. und 7. ICR) wird unter videothorakoskopischer Sicht die mediastinale Pleura inzidiert, die V. azygos mit dem Endo-GIA ligiert und durchtrennt und der Ösophagus von der Trachealhinterwand, dem rechten Hauptbronchus, der Aorta und dem Perikard abpräpariert. Im Vergleich zur „blunt dissection” kann dabei der Muskelmantel der Speiseröhre mit Sicherheit erhalten sowie periösophageales Lymph-Bindegewebe und adhärente paraösophageale Lymphknoten mitreseziert werden. Die Extraktion des Präparates nach zervikal sowie die Inspektion des ösophagusbetts erfolgen ebenfalls unter videothorakoskopischer Sicht.

Ergebnisse: Bisher wurden 3 Patienten auf diese Weise operiert. Methodisch bezogene Komplikationen traten dabei nicht auf, allerdings erfolgte die Entwöhnung vom Respirator bei allen Patienten nur schrittweise, 1 Patient verstarb 2 Monate nach der Operation an einer nekrotisierenden Pankreatitis.

Schlußfolgerungen: Die thorakoskopische Ösophagektomie ist technisch durchführbar und ermöglicht die Präparation und Extraktion des Ösophagus unter Sicht ohne Thorakotomie. Im Vergleich zur „blunt dissection“ stellt sie — vor allem bei Karzinomen im oberen Drittel — eine sichere und onkologisch verbesserte Methode dar, die Radikalität einer transthorakalen Ösophagektomie ist derzeit allerdings nicht erreichbar. Der Vorteil der verkürzten Rekonvaleszenz in der minimal invasiven Chirurgie kann bei unserer bisherigen Erfahrung noch nicht nachvollzogen werden.

Summary

Background: Thoracotomy is the approach for radical treatment of esophageal cancer, transhiatal “blunt dissection” is an oncologically insufficient but less invasive procedure. With the thoracoscopic technique, we tried to combine both: a minimal invasive procedure and an adequate and safe preparation of the thoracic esophagus under visual control.

Methods: With the use of 4 open valved trocars (10 and 12 mm in the 4th and 7th intercostal space), the videothoracoscopic procedure includes the incision of the mediastinal pleura, the ligation of azygos vein by the Endo-GIA, the exact dissection of the esophagus from the tracheal wall, the right main bronchus, the aorta and the pericardium. This technique protects the esophageal wall from injuries when compared with “blunt dissection” and includes the removal of periesophageal tissue and lymphnodes. The cervical extraction of the mobilized specimen and the residual esophageal bed can be controlled by video monitoring.

Results: 3 male patients underwent thoracoscopic esophagectomy without complications in respect of the endoscopic method, but they all had a prolonged stay in the intensive care unit. 1 patient died 2 months after surgery from a necrotizing pancreatitis.

Conclusions: Thoracoscopic esophagectomy is a procedure which enables the dissection of the esophagus under visual control without thoracotomy. It provides a safer and oncologically more adequate operation when compared to “blunt dissection”, however its radicality can not compete with the open thoracic procedure. The technique appears beneficial mainly for esophageal cancer in the upper thoracic level when thoracotomy should be avoided.