Anémie et transfusion chez le patient âgé en médecine d’urgence

Résumé

L’anémie est le problème hématologique le plus fréquent chez le sujet âgé, avec une prévalence allant de 10 à 50 %. Il existe peu d’études spécifiques sur la transfusion chez le sujet âgé, et les recommandations faites par l’Afssaps s’appliquent mal à cette population polypathologique. Pour l’anémie aiguë, des seuils ont été retenus par l’Afssaps, 7 g/dl pour les patients sans antécédents, 8 à 9 g/dl pour les patients avec antécédents cardiovasculaires et 10 g/dl pour les patients ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures ou avec une insuffisance coronaire aiguë ou insuffisance cardiaque avérée. Pour l’anémie chronique, l’indication repose sur la correction des symptômes associés à l’anémie, et un seuil de 8 g/dl est retenu pour les patients ayant des antécédents cardiovasculaires ou âgés de plus de 65 ans. Plus que le taux brut d’hémoglobine (Hb), c’est la tolérance de l’anémie qui doit être le principal critère pour poser l’indication d’une transfusion et son degré d’urgence. Elle est conditionnée par le taux d’Hb, mais aussi par la cinétique d’installation de l’anémie, l’estimation de la vitesse du saignement et les possibilités d’adaptation liée aux pathologies associées. Chaque année, plus de 3 700 déclarations d’effets indésirables, survenant chez les receveurs âgés de plus de 65 ans, sont enregistrées dans la base nationale d’hémovigilance, soit près de la moitié de l’ensemble des déclarations d’effets indésirables chez les receveurs. La prévalence des risques transfusionnels immunologiques et infectieux est la même quel que soit l’âge, mais ces effets secondaires seront bien plus mal tolérés chez des personnes âgées. La surcharge volémique liée à la transfusion est en revanche un problème fréquent dans le grand âge. Celle-ci pourra être prévenue en ralentissant la vitesse de transfusion et en utilisant des diurétiques en fin de transfusion. Néanmoins, même si cette pratique est courante, elle ne repose pas sur des évidences scientifiques solides. Toute transfusion nécessite une présence médicale et paramédicale permanente pour prévenir les risques et les traiter rapidement. Un bilan prétransfusionnel immunohématologique réglementaire (groupe sanguin et RAI de moins de 72 heures) doit être prélevé pour déterminer quels produits sanguins labiles (PSL) doivent êtres transfusés. Dans le cas d’une urgence vitale immédiate, on pourra transfuser un patient sans attendre les résultats en O négatif (ou positif) sans hémolysine. Par la suite, les culots globulaires suivants seront adaptés aux groupes et RAI du patient. Il est recommandé de prélever un bilan étiologique (ferritinémie, Coombs, haptoglobine, test d’exploration de l’Hb…) avant la transfusion, car celle-ci peut en fausser les résultats. L’efficacité d’une transfusion se mesure par l’amélioration clinique rapide et grâce à la numération formule sanguine avec l’augmentation du taux d’Hb. Cependant, il ne faut pas oublier que la transfusion n’est qu’un traitement symptomatique d’urgence. Il faudra, par la suite, au cours d’une hospitalisation le plus souvent, trouver l’étiologie de cette anémie et la traiter pour éviter des transfusions itératives inutiles et à long terme dangereuses.

Abstract

Anemia is the most frequent hematological problem in elderly with a 10 to 50% prevalence. There are few specific studies on transfusion in elderly people and the recommendations published by Afssaps are inadequate on this polypathological population. For acute anemia, thresholds adopted by Afssaps are: 7 g/dl for patients without medical history, 8 to 9 g/dl for patients with cardiovascular history, and 10 g/dl for patients with bad tolerance to lower concentration or with acute coronary or cardiac insufficiency. For chronic anemia, the indication is based on correction of symptoms related to anemia, and a threshold of 8 g/dl is adopted for patients with cardiovascular history or over 65 year-old. More than the hemoglobin level, the principal criteria for transfusion would be the tolerance to anemia. It depends on the hemoglobin level, the rapidity of onset of the anemia, the speed of bleeding and the possibility of adaptation related to the pathological conditions. Every year, more than 3 700 side effects are reported in this population. They are recorded on the hemovigilancy national register. It represents about half of the overall side effects reported on recipients. The prevalence of the immunological and infectious transfusion risks are equivalent whatever the age but their tolerance is lower in elderly patients. The volemic overload is a frequent occurrence. To prevent this complication, one should slow down the transfusion speed and use diuretics at the end of the transfusion. Nevertheless, even if it is a frequent practice, there is no evidence based medicine of this use. Any transfusion must be under paramedical and medical supervision to immediately prevent and treat complications. A legal pretransfusional sample (blood type, irregular agglutinins) should determine which products will be transfused. In case of life-threatening emergency, one should use hemolysinless O negative (or positive) blood. To avoid false results, it is mandatory to sample an etiological screening before transfusion (ferritin, Coombs, haproglobin…). The efficiency of the transfusion is evaluated by the clinical improvement and the increase of the hemoglobin level. However, Transfusion is only an emergency symptomatic treatment. It will be necessary thereafter to find out the etiology of the anemia and to treat it to avoid useless and dangerous iterative transfusions.