Second-degree atrioventricular block revisited

Abstract

Type I second-degree atrioventricular (AV) block describes visible, differing, and generally decremental AV conduction. The literature contains numerous differing definitions of second-degree AV block, especially Mobitz type II second-degree AV block. The widespread use of numerous disparate definitions of type II block appears primarily responsible for many of the diagnostic problems surrounding second-degree AV block. Adherence to the correct definitions provides a logical and simple framework for clinical evaluation. Type II second-degree AV block describes what appears to be an all-or-none conduction without visible changes in the AV conduction time before and after the blocked impulse. Although the diagnosis of type II block requires a stable sinus rate, absence of sinus slowing is an important criterion of type II block because a vagal surge (generally a benign condition) can cause simultaneous sinus slowing and AV nodal block, which can superficially resemble type II block. Furthermore, type II block has not yet been reported in inferior myocardial infarction (MI) and in young athletes where type I block may be misinterpreted as type II block. The diagnosis of type II block cannot be established if the first postblock P wave is followed by a shortened PR interval or the P wave is not discernible. A narrow QRS type I block is almost always AV nodal, whereas a type I block with bundle branch block barring acute MI is infranodal in 60–70 % of cases. A 2:1 AV block cannot be classified in terms of type I or type II block, but it can be nodal or infranodal. A pattern resembling a narrow QRS type II block in association with an obvious type I structure in the same recording (e.g., Holter) effectively rules out type II block because the coexistence of both types of narrow QRS block is exceedingly rare. Concealed (nonpropagated) His bundle or ventricular extrasystoles may mimic both type I and/or type II block (pseudo AV block). All correctly defined type II blocks are infranodal. Infranodal block presenting with either type I or II manifestations requires pacing regardless of QRS duration or symptoms.

Zusammenfassung

Der atrioventrikuläre (AV) Block zweiten Grades vom Typ I bezeichnet eine sichtbare, abweichende und i. Allg. abnehmende AV-Erregungsleitung. In der Literatur finden sich zahlreiche, sich unterscheidende Definitionen des AV-Blocks zweiten Grades, insbesondere des Mobitz-Blocks Typ II. Die gängige Verwendung zahlreicher differierender Definitionen des Typ-II-Blocks scheint der Hauptgrund für viele der diagnostischen Schwierigkeiten in Zusammenhang mit dem AV-Block zweiten Grades zu sein. Das Festhalten an den korrekten Definitionen schafft einen logischen und einfachen Rahmen für die klinische Beurteilung. Der AV-Block zweiten Grades von Typ II beschreibt eine Art „Alles-oder-nichts-Erregungsleitung“ ohne erkennbare Änderungen der AV-Erregungsleitungszeit vor und nach dem blockierten Impuls. Obwohl die Diagnose des Typ-II-Blocks eine stabile Sinusfrequenz voraussetzt, ist eine fehlende Verlangsamung der Sinusfrequenz ein wichtiges Kriterium dieses Typs. Denn eine Erhöhung des Vagotonus – in der Regel ein benigner Zustand – kann zugleich eine Verlangsamung der Sinusfrequenz und einen AV-Block hervorrufen, was oberflächlich betrachtet einem Typ-II-Block ähneln kann. Ferner liegen bislang keine Berichte über einen Typ-II-Block bei Patienten mit inferiorem Myokardinfarkt (MI) und bei jungen Sportlern vor, bei denen ein Typ-I- als Typ-II-Block fehlgedeutet werden könnte. Die Diagnose eines Typ-II-Blocks kann nicht gestellt werden, wenn auf die erste P-Welle nach dem Block ein verkürztes PR-Intervall folgt oder wenn die P-Welle nicht erkennbar ist. Ein Typ-I-Block mit schmalem QRS-Komplex ist fast immer AV-nodal, wohingegen ein Typ-I-Block mit Schenkelblock, aber ohne akuten MI in 60–70 % der Fälle infranodal ist. Ein 2:1-AV-Block lässt sich nicht im Sinne eines Typ-I- oder Typ-II-Blocks klassifizieren, kann aber nodal oder infranodal sein. Ein Muster, das einem Typ-II-Block mit schmalem QRS-Komplex ähnelt, in Verbindung mit einer klaren Typ-I-Struktur in derselben Aufzeichnung (z. B. im Langzeit-EKG nach Holter) schließt einen Typ-II-Block mit hoher Wahrscheinlichkeit aus, da ein Nebeneinander beider Blockformen mit schmalem QRS-Komplex äußerst selten ist. Verborgene (nicht weitergeleitete) His-Bündel- oder ventrikuläre Extrasystolen können den Typ-I- und/oder Typ-II-Block nachahmen (Pseudo-AV-Block). Alle korrekt bestimmten Typ-II-Blocks sind infranodal. Letzteres Erscheinungsbild, entweder mit einer Typ-I- oder einer Typ-II-Manifestation, erfordert ungeachtet der QRS-Dauer und der Symptome eine Schrittmachertherapie.