Eine faktorielle Studie von 6 Interventionen zur Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen

Zusammenfassung

Hintergrund

Ohne eine entsprechende Prophylaxe leidet ein Drittel aller Patienten nach einer Operation an Übelkeit und/oder Erbrechen („postoperative nausea and vomiting“, PONV). Ziel der vorliegenden Untersuchung war die systematische Bestimmung der Effektivität einer antiemetischen Prophylaxe mit Einzelmaßnahmen und ihrer Kombination in einem faktoriellen Design, das bis zu Dreifachinteraktionen zwischen allen antiemetischen Strategien analysieren können sollte.

Methodik

In einer randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studie erhielten 5199 Patienten mit einem hohen PONV-Risiko eine von 64 möglichen Kombinationen der folgenden 6 Einzelmaßnahmen: 1) 4 mg vs. kein Ondansetron; 2) 4 mg vs. kein Dexamethason; 3) 1,25 mg vs. kein Droperidol; 4) Propofol vs. volatile Anästhetika; 5) Luft vs. Lachgas; 6) Remifentanil vs. Fentanyl. Primärer Zielparameter war PONV innerhalb der ersten 24 h nach Narkoseende.

Ergebnisse

Ausgewertet wurden Daten von 5123 Patienten (randomisiert für 4 Interventionen) bzw. 4086 Patienten (randomisiert für 6 Interventionen). Die Verwendung von Remifentanil verminderte im Vergleich zu Fentanyl die Häufigkeit von PONV nicht. Ondansetron, Dexamethason und Droperidol reduzierten das relative PONV-Risiko um jeweils 26%. Propofol reduzierte das relative Risiko um 19% und Luft um 12%; die Kombination von Luft und Propofol zusammen als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) war damit ähnlich effektiv wie die Gabe eines Antiemetikums. Die Wirksamkeit aller Interventionen war unabhängig voneinander und unabhängig vom PONV-Risiko des Patienten. Damit lässt sich die relative Risikoreduktion nach Kombinationen antiemetischer Maßnahmen aus dem Produkt der einzelnen relativen Risikoreduktionen bestimmen. Folglich ist die absolute Risikoreduktion direkt abhängig vom jeweiligen PONV-Ausgangsrisiko des Patienten.

Schlussfolgerung

Die untersuchten antiemetischen Maßnahmen (inklusive TIVA) reduzieren das relative Risiko von PONV gleichermaßen und unabhängig voneinander. Eine Prophylaxe ist daher selten bei einem niedrigen Risiko indiziert. Bei Patienten mit einem mittleren Risiko ist v. a. eine einfache Prophylaxe vernünftig. Bei Patienten mit einem hohen oder sehr hohen PONV-Risiko und bei Patienten, für die PONV ein erhöhtes medizinisches Risiko darstellt, erscheint eine Kombination antiemetischer Maßnahmen indiziert.

Abstract

Background

Untreated, one third of patients who undergo surgery will have postoperative nausea and vomiting. Although many trials have been conducted, the relative benefits of prophylactic antiemetic interventions given alone or in combination remain unknown.

Methods

In a randomized, controlled trial of factorial design, 5,199 patients at high risk for postoperative nausea and vomiting were randomly assigned to 1 of 64 possible combinations of 6 prophylactic interventions: 1) 4 mg of ondansetron or no ondansetron; 2) 4 mg of dexamethasone or no dexamethasone; 3) 1.25 mg of droperidol or no droperidol; 4) propofol or a volatile anesthetic; 5) nitrogen or nitrous oxide; 6) remifentanil or fentanyl. The primary aim parameter was nausea and vomiting within 24 h after surgery, which was evaluated blindly.

Results

Ondansetron, dexamethasone, and droperidol each reduced the risk of postoperative nausea and vomiting by about 26%, propofol reduced the risk by 19%, and nitrogen by 12%. The risk reduction with both of these agents (i.e., total intravenous anesthesia) was thus similar to that observed with each of the antiemetics alone. All the interventions acted independently of each other and independently of the patients’ baseline risk. Consequently, the relative risks associated with the combined interventions could be estimated by multiplying the relative risks associated with each intervention. However, absolute risk reduction was a critical function of patients’ baseline risk.

Conclusions

Because antiemetic interventions are similarly effective and act independently, the safest or least expensive should be used first. Prophylaxis is rarely warranted in low-risk patients, moderate-risk patients may benefit from a single intervention, and multiple interventions should be reserved for high-risk patients.

Anhang

Teilnehmer des „International Multicenter Protocol to assess the single and combined benefits of antiemetic strategies in a controlled clinical trial of a 2×2×2×2×2×2 factorial design“ (IMPACT)

Studienkoordination

Julius-Maximilians Universität Würzburg und Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine and the Outcomes Research™ Institute, Louisville, USA:

C.C. Apfel, D.I. Sessler.

Universitätsklinikum Helsinki, Finnland:

K. Korttila.

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg /Saar:

A. Biedler.

Datenmanagement

Julius-Maximilians Universität, Würzburg:

C.C. Apfel, E. Kaufmann, M. Kredel, A. Schmelzer, J. Wermelt.

Database-Engineering, Rimpar:

G. Link.

Statistische Auswertung

London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, Großbritannien:

S.J. Pocock, M. Abdalla.

Studienzentren

Allgemeines Krankenhaus Altona, Hamburg:

H. Bause, H. Bordon, K. Stoecklein.

Central Lapland Hospital Rovaniemi, Finnland:

M. Koivuranta.

Charité, Campus Virchow-Klinikum, Berlin:

G. Fritz, C. Hoehne.

Department of Anaesthesiology and Intensive Medicine, Reiman Hospital, Presov, Slovakia:

E. Palencikova, S. Trenkler.

Derriford Hospital, Plymouth, Großbritannien:

R. Sneyd.

Eichhof Krankenhaus, Lauterbach:

A. Goebel.

Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finnland:

R.M. Jokela, A. Soikkeli, K. Korttila.

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona, Spanien:

M. Hinojosa, M. Lucas, S. Muñoz, R. Rincon, P. Vila.

Julius-Maximilians Universität, Würzburg:

E. Kaufmann, P. Kranke, M. Kredel, N. Roewer, A. Schmelzer, J. Wermelt.

Klinikum, Lingen:

B. Book, W. Hoeltermann, C. Prause.

Klinikum Lüneburg:

C. Frenkel, A. Paura.

Klinikum, Schwerin:

M. Hergert, F. Liebenow.

Kreisklinik, Langen:

H.-B. Hopf, S. Pohl.

Kreiskrankenhaus, Garmisch-Patenkirchen:

W. Leidinger, J.N. Meierhofer, U. Ruppert, C. Zernak.

Oulu University Hospital, Oulu, Finnland:

S. Alahuhta, T. Kangas-Saarela, P. Karjaleinen.

Trakya Üniversitesi, Edirne, Türkei:

A. Turan.

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar:

A. Biedler, D. Detzel, W. Wilhelm.

Universitätsklinik, Mannheim:

C. Isselhorst, B. Fritz, H. Kerger.

Universitätsklinik, Tübingen:

A. Kimmich, E. Schneider, M. Trick.

Universität, Freiburg:

O. Danzeisen, C. Heringhaus, I. Schramm, S. Spieth.

Universität, Heidelberg:

H. Feierfeil, J. Motsch.

Universität, Ulm:

L. Eberhart, K. Werthwein.

Universität Wien, Österreich:

A. Bacher.

V. Bodelschwingsche Anstalten Bethel, Bielefeld:

F. Bach, D. Buschmann, F. Mertzlufft, I. Vedder.

Waldkrankenhaus Rudolf Elle, Eisenberg:

U. Koschel, M. Lange.

Wedau-Kliniken, Duisburg:

G. Frings.

Westpfalz-Klinikum, Kaiserslautern:

K. Danner, C. Madler, B. Steinbrecher.

Zentralklinikum, Augsburg:

H. Bartsch, H. Forst.